Sen A. Universal health care: the affordable dream. Harvard Public Health Review. Spring 2015;5.
Huszonötszáz évvel ezelőtt az ifjú Gautama Buddha zaklatottan és gyötrődve hagyta el fejedelmi otthonát a Himalája lábánál. Miért volt ennyire zaklatott? Életrajzából megtudjuk, hogy különösen a rossz egészség büntetéseinek látványa hatotta meg – a halandóság (a hamvasztásra vitt holttest), a morbiditás (a betegség által súlyosan sújtott ember) és a rokkantság (a segítség nélküli öregség által leépített és tönkretett ember) látványa. Az egészség a történelem során mindig is az emberek elsődleges gondja volt. Ezért nem meglepő, hogy az általános egészségügyi ellátás – az “egyetemes egészségügyi ellátás” (UHC) – a világ legtöbb országában rendkívül vonzó társadalmi cél, még azokban is, amelyek nem jutottak messzire az ellátás tényleges biztosításában.
A szokásos indok, amiért egy országban nem próbálkoznak az egyetemes egészségügyi ellátás biztosításával, a szegénység. Az Egyesült Államok, amely minden bizonnyal megengedheti magának, hogy minden amerikai számára meglehetősen magas szintű egészségügyi ellátást biztosítson, kivételesnek számít annak a nézetnek a népszerűségét tekintve, hogy az egyetemes egészségügyi ellátás bármiféle állami bevezetésének valahogyan elfogadhatatlan beavatkozással kell járnia a magánéletbe. Az Egyesült Államokban az UHC-vel szembeni ellenállás, amelyet gyakran az egészségügyi vállalkozások vezetnek és olyan ideológusok táplálnak, akik azt akarják, hogy “a kormány ne szóljon bele az életünkbe”, valamint az Európában szokásos, mindenfajta nemzeti egészségügyi szolgáltatással szembeni mély gyanakvás szisztematikus ápolása (“szocializált orvoslás” ma már rémnévnek számít az Egyesült Államokban) jelentős politikai összetettséggel bír.USA)
A mai világ egyik furcsasága, hogy megdöbbentő módon képtelenek vagyunk megfelelően felhasználni azokat a politikai tanulságokat, amelyeket a heterogén világ tapasztalatainak sokféleségéből le lehet vonni. Számos bizonyíték van arra, hogy az egészségügy nagyban hozzájárulhat az emberek életének javításához, valamint (és ez nagyon fontos) a gazdasági és társadalmi lehetőségek javításához – beleértve a fenntartható gazdasági növekedés lehetőségének elősegítését (amint azt a délkelet-ázsiai országok, például Japán, Dél-Korea, Tajvan, Szingapúr és újabban Kína tapasztalatai határozottan bizonyították).
Továbbá számos szegény ország úttörő közpolitikáival megmutatta, hogy az alapvető egészségügyi ellátás mindenki számára figyelemre méltóan jó színvonalon és nagyon alacsony költséggel biztosítható, ha a társadalom, beleértve a politikai és szellemi vezetést is, képes összeszedni magát. Számos példa van ilyen sikerekre szerte a világon. Az egyes példák egyike sem hibátlan, és minden ország tanulhat mások tapasztalataiból. Mindazonáltal az ezekből az úttörő kezdeményezésekből levonható tanulságok szilárd alapot nyújtanak ahhoz a feltételezéshez, hogy általában véve az egyetemes egészségügyi ellátás még a szegényebb országokban is elérhető cél. Egy bizonytalan dicsőség: India and its Contradictions (India és ellentmondásai) című, Jean Drèze-zel közösen írt könyvem azt tárgyalja, hogy az ország túlnyomórészt kusza egészségügyi rendszerét hogyan lehet jelentősen javítani a külföldön jól teljesítő nemzetek tanulságainak levonásával, valamint az Indián belüli, különböző egészségpolitikát folytató államok ellentétes teljesítményéből.
Az elmúlt három évtizedben számos tanulmány vizsgálta azon országok tapasztalatait, ahol a lakosság nagy része számára alacsony költségek mellett hatékony egészségügyi ellátást biztosítanak. Az elsőként részletes figyelmet kapott helyek közé tartozott Kína, Srí Lanka, Costa Rica, Kuba és az indiai Kerala állam. Azóta a sikeres UHC – vagy valami ahhoz közeli – példái egyre bővültek, és az egészségügyi szakértők és empirikus közgazdászok kritikusan vizsgálták őket. Az egyetemes ellátás jó eredményei a gazdaság csődje nélkül – sőt, épp ellenkezőleg – számos más ország tapasztalataiból is láthatók. Ide tartoznak Thaiföld figyelemre méltó eredményei, ahol az elmúlt másfél évtizedben erőteljes politikai elkötelezettséget mutattak az olcsó és megbízható egészségügyi ellátás mindenki számára történő biztosítása iránt.
A thaiföldi tapasztalatok az egyetemes egészségügyi ellátás terén példaértékűek, mind az egészségügyi eredmények általános előmozdítása, mind az osztályok és régiók közötti egyenlőtlenségek csökkentése terén. Az UHC 2001-es bevezetését megelőzően a lakosság körülbelül egynegyede rendelkezett meglehetősen jó biztosítási fedezettel. Ebbe a kiváltságos csoportba tartoztak a jó pozícióban lévő kormánytisztviselők, akik jogosultak voltak a közszolgálati egészségügyi ellátási rendszerre, valamint a magántulajdonban lévő szervezett szektor alkalmazottai, akik 1990-től kezdve kötelező társadalombiztosítási rendszerrel rendelkeztek, és némi állami támogatásban részesültek. Az 1990-es években további kormányzati támogatási rendszerek jelentek meg, ezek azonban szánalmasan elégtelennek bizonyultak. A lakosság nagy részének továbbra is nagyrészt saját zsebből kellett fizetnie az orvosi ellátásért. 2001-ben azonban a kormány bevezette a “30 bahtos általános fedezeti programot”, amely első alkalommal a teljes lakosságra kiterjedt, és garantálta, hogy a betegnek nem kell 30 bahtnál (kb. 60 penny) többet fizetnie az orvosi ellátásért (a szegényebb rétegek – a lakosság mintegy negyede – minden díj alól mentességet kaptak).
A thaiföldi általános egészségügyi lefedettség eredménye a halálozás jelentős csökkenése (különösen a csecsemő- és gyermekhalandóság, ahol a csecsemőhalandóság 1000 főre vetítve 11-re csökkent) és a várható élettartam figyelemre méltó emelkedése, amely ma már több mint 74 év születéskor – jelentős eredmények egy szegény ország számára. Megdöbbentő módon megszűntek a gyermekhalandóság terén Thaiföld szegényebb és gazdagabb régiói között fennálló történelmi egyenlőtlenségek is; olyannyira, hogy Thaiföld alacsony gyermekhalandósági rátája ma már az ország szegényebb és gazdagabb részei között oszlik meg.
A ruandai eredményekből is erőteljes tanulságokat vonhatunk le, ahol az általános lefedettségből származó egészségügyi előnyök elképesztően gyorsak voltak. Az 1994-es népirtás által tönkretett ország újjáépítette magát, és a társadalmi kohézióra és az emberközpontú fejlesztésre összpontosító, méltányosságorientált nemzeti politikákkal mindenki számára befogadó egészségügyi rendszert hozott létre. A korai halálozás jelentősen csökkent, a várható élettartam pedig megduplázódott az 1990-es évek közepe óta. A közösségi alapú egészségbiztosítással és teljesítményalapú finanszírozási rendszerrel három körzetben végzett kísérleti kísérleteket követően az egészségügyi lefedettséget 2004-ben és 2005-ben az egész országra kiterjesztették. Amint azt Agnes Binagwaho ruandai egészségügyi miniszter, Paul Farmer amerikai orvosi antropológus és szerzőtársaik a Ruanda 20 Years on: Investing in Life című, a Lancet folyóiratban 2014 júliusában megjelent tanulmányukban: “Az egészségügybe való befektetés ösztönözte a közös gazdasági növekedést, mivel a polgárok hosszabb ideig élnek, és nagyobb kapacitással rendelkeznek az általuk értékes életvitelhez.”
A sok más ország tapasztalatai is jó tanulságokkal szolgálnak, Brazíliától és Mexikótól (amelyek a közelmúltban ésszerű sikerrel hajtották végre az UHC-t) Bangladesig és az indiai Himachal Pradesh és Tamil Nadu államokig (ahol előrelépés történt az általános lefedettség felé, amit Kerala már elért). A bangladesi fejlődés, amely gyors volt, világossá teszi a nőknek az egészségügyi ellátásban és az oktatásban való jelentős szerepvállalásának hatékonyságát, valamint a női alkalmazottaknak a hatékony családtervezéssel kapcsolatos ismeretek terjesztésében játszott szerepét (a bangladesi termékenységi ráta meredeken csökkent, a páronkénti jóval öt gyermek feletti értékről 2,2-re, ami elég közel van a 2,1-es helyettesítési szinthez). Egy másik empirikusan megfigyelt hatás elkülönítése érdekében Tamil Nadu megmutatja, hogy milyen előnyökkel jár, ha a hatékonyan működtetett közszolgáltatások mindenki számára elérhetőek, még akkor is, ha a kínált szolgáltatások viszonylag szűkösek. Tamil Nadu lakossága például nagy hasznot húzott az iskolákban nagyszerűen működtetett napközbeni étkeztetésből, valamint az óvodáskorú gyermekek étkeztetésének és egészségügyi ellátásának kiterjedt rendszeréből.
Nehéz nem észrevenni azt az üzenetet, hogy az egyetemes egészségügyi ellátás bevezetésére – vagy akár az arra való törekvésre – tett komoly kísérletek markáns hozadékkal kecsegtetnek. Úgy tűnik, hogy a siker kritikus összetevői, amelyek e tanulmányokból kiderültek, magukban foglalják az egyetemes egészségügyi ellátás biztosítása melletti szilárd politikai elkötelezettséget, a lakosság minél nagyobb részét lefedő, működőképes alapszintű egészségügyi és megelőző szolgáltatások működtetését, komoly figyelmet fordítva az egészségügy és a kiegészítő közszolgáltatások jó adminisztrációjára, valamint a hatékony iskolai oktatás megszervezését mindenki számára. Talán a legfontosabb, hogy a nőket a fejlődő világban megszokottnál sokkal nagyobb mértékben kell bevonni az egészségügyi és oktatási ellátásba.
A kérdés azonban feltehető: hogyan válik az egyetemes egészségügyi ellátás megfizethetővé a szegény országokban? Valójában hogyan engedhették meg maguknak az UHC-t azokban az országokban vagy államokban, amelyek szembementek azzal a széles körben elterjedt és meggyökeresedett hiedelemmel, hogy egy szegény országnak először meg kell gazdagodnia, mielőtt képes lenne fedezni a mindenki számára biztosított egészségügyi ellátás költségeit? Az állítólagos józan érv, miszerint ha egy ország szegény, akkor nem tudja biztosítani az UHC-t, azonban durva és hibás gazdasági érvelésen alapul.
Az első – és talán a legfontosabb – tényező, amelyet az ellenzők figyelmen kívül hagynak, az a tény, hogy az egészségügyi ellátás alapszinten nagyon munkaigényes tevékenység, és egy szegény országban a bérek alacsonyak. Lehet, hogy egy szegény ország kevesebb pénzt tud költeni az egészségügyre, de kevesebbet is kell költenie ugyanannak a munkaigényes szolgáltatásnak a biztosításához (sokkal kevesebbet, mint amennyit egy gazdagabb és magasabb bérű gazdaságnak kellene fizetnie). A nagy bérkülönbségek következményeinek figyelmen kívül hagyása durva mulasztás, amely torzítja az olyan munkaigényes tevékenységek, mint az egészségügy és az oktatás megfizethetőségéről szóló vitát az alacsony bérű gazdaságokban.
Második, hogy mennyi egészségügyi ellátást lehet mindenkinek biztosítani, az ország gazdasági lehetőségeitől is függhet, de ami egy ország lehetőségein belül megfizethető, azt még mindig hatékonyabban és igazságosabban lehet biztosítani az általános lefedettség révén. Tekintettel a sok gazdaságban tapasztalható rendkívül egyenlőtlen jövedelemeloszlásra, komoly hatékonysági és igazságtalanságot okozhat, ha az egészségügyi ellátás elosztását teljes mértékben az emberek egészségügyi szolgáltatások megvásárlására való képességére bízzuk. Az UHC nemcsak nagyobb méltányosságot, hanem sokkal nagyobb általános egészségügyi eredményeket is hozhat a nemzet számára, mivel sok könnyen gyógyítható betegség gyógyítása és a könnyen elkerülhető betegségek megelőzése kimarad a zsebből fizetős rendszerből, mivel a szegények még az alapvető egészségügyi ellátást és orvosi ellátást sem tudják megfizetni.
Azt is érdemes itt megjegyezni, ahogy az európai példák gazdagon illusztrálják, hogy az UHC biztosítása összeegyeztethető azzal, hogy a különösen tehetősek (vagy az extra egészségbiztosítással rendelkezők) extra szolgáltatásokat vásárolhatnak, és az UHC követelményeit meg kell különböztetni a teljes egyenlőségre való törekvés etikájától. Ezzel nem tagadom, hogy az egyenlőtlenségek lehető legnagyobb mértékű orvoslása fontos érték – erről a témáról már több évtizede írok. A gazdasági és társadalmi egyenlőtlenségek csökkentése instrumentális jelentőséggel bír a jó egészség szempontjából is. Erre egyértelmű bizonyítékot szolgáltatnak Michael Marmot, Richard Wilkinson és mások “az egészség társadalmi meghatározóival” kapcsolatos munkái, amelyek megmutatják, hogy a súlyos egyenlőtlenségek károsítják a társadalom alulmaradt rétegeinek egészségét, mivel aláássák életmódjukat, és hajlamossá teszik őket olyan káros magatartásformákra, mint a dohányzás és a túlzott alkoholfogyasztás. Mindazonáltal az egyetemes egészségügyi lefedettség etikáját meg kell különböztetni az egyenlőtlenségek általános felszámolásának értékétől, ami sokkal radikálisabb gazdasági és társadalmi változásokat követelne meg, mint amilyeneket az UHC megkövetel. Az egészségügy mindenki számára viszonylag könnyen megvalósítható, és kár lenne késleltetni a megvalósítását addig, amíg azt össze nem lehet kapcsolni az összes egyenlőtlenség felszámolásának összetettebb és nehezebb céljával.
Harmadszor, sok orvosi és egészségügyi szolgáltatást közösen használnak, ahelyett, hogy kizárólag az egyes emberek külön-külön vennék igénybe. Például egy járványügyi beavatkozás sok embert ér el, akik ugyanazon a környéken élnek, ahelyett, hogy egyszerre csak egy személyt érintene. Az egészségügyi ellátás tehát erősen tartalmaz olyan elemeket, amelyeket a közgazdaságtan “kollektív jószágnak” nevez, és amelyeket a tiszta piaci rendszer jellemzően nagyon rosszul oszt el, amint azt olyan közgazdászok, mint Paul Samuelson, részletesen tárgyalták. Több ember együttes ellátása néha kevesebbe kerülhet, mint egy kisebb számú ember egyéni ellátása.
Negyedszer, sok betegség fertőző. Az általános lefedettség megakadályozza terjedésüket, és a jobb járványügyi ellátás révén csökkenti a költségeket. Ezt a szempontot, az egyes régiókra alkalmazva, már nagyon régóta felismerték. A járványok legyőzését valójában úgy érték el, hogy senkit sem hagytak ellátatlanul azokban a régiókban, ahol a fertőzések terjedése ellen küzdenek. A betegségek régióról régióra – és persze országról országra – történő terjedése az elmúlt években kiszélesítette ennek az érvnek az erejét.
Az Ebola-járvány jelenleg még a világnak a nyugat-afrikai kiindulási helyétől távol eső részein is riadalmat kelt. Az Egyesült Államok például számos költséges lépést tett annak érdekében, hogy megakadályozza az ebola terjedését saját határain belül. Ha a betegség származási országaiban hatékony UHC lett volna, ez a probléma enyhíthető vagy akár meg is szüntethető lett volna. Az UHC helyi előnyei mellett tehát globális előnyei is vannak az országon belüli UHC-nek. Az egészségügyi ellátás végső gazdasági költségeinek és hasznának kiszámítása sokkal összetettebb folyamat lehet, mint azt az egyetemesség tagadói elhitetnék velünk.
A mindenki számára elérhető, ésszerűen szervezett közegészségügyi rendszer hiányában sok embert sújt a túlárazott és nem hatékony magánegészségügy. Amint azt számos közgazdász, leginkább Kenneth Arrow elemezte, az orvosi ellátás területén nem létezhet jól informált versenypiaci egyensúly, a közgazdászok által “aszimmetrikus információnak” nevezett okok miatt. A betegek jellemzően nem tudják, hogy milyen kezelésre van szükségük a betegségükre, vagy hogy milyen gyógyszer hatna, sőt azt sem, hogy az orvos pontosan mit ad nekik gyógyszerként. Sok árucikk – például ingek vagy esernyők – piacától eltérően az orvosi kezelés vevője sokkal kevesebbet tud, mint az eladó – az orvos -, és ez rontja a piaci verseny hatékonyságát. Ez az egészségbiztosítási piacra is érvényes, mivel a biztosítótársaságok nem ismerhetik teljes mértékben a betegek egészségi állapotát. Ez a magán-egészségbiztosítási piacokat elkerülhetetlenül hatástalanná teszi, még a piaci allokáció szűk értelemben vett logikája szerint is. Ráadásul ott van az a sokkal nagyobb probléma, hogy a magánbiztosítóknak, ha a szabályozás nem korlátozza őket, komoly pénzügyi érdekük fűződik ahhoz, hogy kizárják a “magas kockázatúnak” tartott betegeket. Így vagy így, vagy úgy, a kormánynak aktív szerepet kell vállalnia abban, hogy az UHC működjön.
Az aszimmetrikus információ problémája magára az orvosi szolgáltatások nyújtására is vonatkozik. Ez a viszonylag tudatlanok kizsákmányolásának lehetőségét valószínűsíti még akkor is, ha bőséges piaci verseny van. Ha pedig kevés az egészségügyi személyzet, így a verseny sem nagy, akkor ez még rosszabbá teheti az orvosi ellátást vásárlók szorult helyzetét. Ráadásul, ha az egészségügyi ellátást nyújtó személy maga sem rendelkezik megfelelő képzettséggel (mint ahogy ez sok hiányos egészségügyi rendszerrel rendelkező országban gyakran előfordul), a helyzet még rosszabbá válik. Ennek eredményeképpen egy jól szervezett, mindenkire kiterjedő közegészségügyi rendszer hiányában sok beteg, minden alternatívát megtagadva, kiszolgáltatottja marad a gátlástalan, a csalást és a kuruzslást erőteljesen kombináló személyek kizsákmányolásának
Míg ilyen siralmas állapotok számos országban tapasztalhatók, vannak más országok (vagy országokon belüli államok), amelyek, ahogyan arról már szó volt, bizonyítják a működő, általános közegészségügyi rendszer előnyeit – jobb egészségügyi eredményekkel és az emberi képességek nagyobb mértékű fejlődésével. Néhány országban – például Indiában – mindkét rendszer egymás mellett működik az ország különböző államaiban. Egy olyan állam, mint Kerala, meglehetősen megbízható alapellátást biztosít mindenki számára a közszolgáltatások révén – Kerala több évtizeddel ezelőtt az UHC úttörője volt Indiában a kiterjedt közegészségügyi szolgáltatások révén. Mivel Kerala lakossága egyre gazdagabb lett – részben az általános egészségügyi ellátás és a majdnem általános műveltség eredményeként -, sokan most úgy döntenek, hogy többet fizetnek, és további magánegészségügyi ellátást vesznek igénybe. Mivel azonban ezeknek a magánszolgáltatóknak versenyezniük kell azzal, amit az állam nyújt, és még jobban kell teljesíteniük, hogy igazolják díjaikat egy olyan régióban, ahol széles körű az orvosi tudás és az orvosi lehetőségek, a magán egészségügyi szolgáltatások minősége is általában jobb, mint ott, ahol nincs verseny az állami szolgáltatások között és alacsony az állami oktatás szintje. Ezzel szemben az olyan államok, mint Madhya Pradesh vagy Uttar Pradesh bőséges példát szolgáltatnak a lakosság nagy része számára kizsákmányoló és nem hatékony egészségügyi ellátásra. Nem meglepő, hogy a Keralában élők sokkal tovább élnek, és sokkal kisebb a megelőzhető betegségek előfordulása, mint az olyan államokban élőké, mint Madhya Pradesh vagy Uttar Pradesh.
Az egyetemes egészségügyi ellátórendszer előnye az is, hogy a létfontosságú – de gyakran figyelmen kívül hagyott – elsődleges orvosi ellátásra, valamint a viszonylag olcsó járóbeteg-ellátásra összpontosíthat, ha egy betegségre korán felfigyelnek. A mindenki számára biztosított szisztematikus ellátás hiányában a betegségeket gyakran hagyják kialakulni, ami sokkal drágábbá teszi kezelésüket, ami gyakran fekvőbeteg-ellátást, például műtétet jelent. Thaiföld tapasztalatai világosan mutatják, hogy a drágább eljárások iránti igény meredeken csökkenhet a megelőző ellátás és a korai beavatkozás teljesebb lefedettségével. A jó egészségügyi ellátás szisztematikus és átfogó figyelmet igényel, és a mindenki számára megfizethető egészségügyi ellátás hiányában a betegségek kezelése sokkal nehezebbé és sokkal drágábbá válik. Ha a méltányosság előmozdítása a jól szervezett egyetemes egészségügyi ellátás egyik jutalma, akkor az orvosi ellátás hatékonyságának növelése minden bizonnyal a másik.
Az egyetemes egészségügyi ellátás mellett szóló érveket gyakran alábecsülik, mert nem értékelik eléggé, hogy a jól szervezett és mindenki számára megfizethető egészségügyi ellátás mit tehet az emberi élet gazdagítása és javítása érdekében. Az egy dolog, hogy elfogadjuk, hogy a világnak jelenleg talán nincsenek meg az erőforrásai és az ügyessége ahhoz, hogy mindenki számára a legjobb orvosi ellátást nyújtsa, de ez nem ok arra, hogy megszüntessük a keresést, hogy hogyan lehet ennek érdekében haladni, és nem ok arra, hogy megtagadjuk, hogy mindazt, ami most könnyen biztosítható, mindenki számára biztosítsuk. Ebben az összefüggésben szem előtt kell tartanunk Paul Farmer Pathologies of Power: Health, Human Rights and the New War on the Poor című könyvében található fontos emlékeztetőt is: “Az állítások, miszerint a korlátozott erőforrások korában élünk, nem említik, hogy ezek az erőforrások most kevésbé korlátozottak, mint valaha az emberiség történelmében.”
Ezenkívül tudomásul kell vennünk az egészségügy kettős szerepét abban, hogy közvetlenül jobbá teszi életünket – csökkenti elszegényedésünket olyan módon, ami minden ember számára fontos -, valamint segít megszüntetni a szegénységet, még tisztán gazdasági szempontból is értékelve. A gazdasági szegénység csökkentése részben az egészséges és képzett lakosság nagyobb termelékenysége miatt következik be, ami magasabb béreket és a hatékonyabb munkából származó nagyobb jutalmakat eredményez, de azért is, mert az egészségbiztosítás csökkenti annak valószínűségét, hogy a kiszolgáltatott, nem biztosított emberek a lehetőségeiket messze meghaladó orvosi költségek miatt nincstelenné válnak. Thaiföld tapasztalatai itt is azt mutatják, hogy az egészségügyi költségek okozta elszegényedés gyorsan csökkenhet, amint az UHC bevezetésre kerül.
Az egészségügyi ellátás és a gazdasági fejlődés kölcsönös támogatását az UHC-orientált politikák eredményei Délkelet-Ázsiában, Japántól Szingapúrig nagyon széles körben mutatták be. Az egészségügy és a gazdasági fejlődés egymást kiegészítő jellegét az Indián belüli különböző államok összehasonlító tapasztalatai is szemléltetik. Emlékszem, hogy 40 évvel ezelőtt elmarasztaltak, amikor Kerala azon törekvéseit támogattam, hogy az állam által támogatott egészségügyi ellátás mindenki számára elérhető legyen. Határozottan közölték velem, hogy ez a stratégia nem működhet, mivel Kerala akkoriban India egyik legszegényebb állama volt. A megfizethetetlenség tézisét azonban a már tárgyalt okok miatt tévesen állították. A szegénység ellenére Keralának sikerült egy hatékony UHC-programot működtetnie, amely nagyban hozzájárult ahhoz, hogy – egyéb egészségügyi eredményei mellett – itt a leghosszabb a várható élettartam Indiában, és itt a legalacsonyabb a csecsemő- és gyermekhalandóság. Ezen úgynevezett “szociális eredmények” mellett azonban már akkoriban is lehetett azzal érvelni – az UHC ellenzőinek megvetése ellenére -, hogy a képzettebb és egészségesebb munkaerő segítségével Kerala pusztán gazdasági értelemben is gyorsabb növekedésre lesz képes. Hiszen nincs olyan erős hatás a munkaerő termelékenységének növelésében, mint az egészség, az oktatás és a készségfejlesztés – egy olyan alapvető összefüggés, amelyre Adam Smith nagy figyelmet fordított.
Ez valóban megtörtént. Tény, hogy a korábban szegény Kerala állam az egyetemes egészségügyi ellátással és az egyetemes iskoláztatással ma a legmagasabb egy főre jutó jövedelemmel rendelkezik az összes indiai állam közül. Tamil Nadu és Himachal Pradesh, amelyek mindketten jelentős lépéseket tettek az oktatás és az alapvető egészségügyi ellátás mindenki számára történő biztosítása felé, mindketten csodálatosan fejlődtek, és ma már szilárdan a gazdagabb indiai államok közé tartoznak.
Bőven van tehát bizonyíték arra, hogy az egyetemes egészségügyi ellátás nem csak erőteljesen javítja az emberek egészségét, de a haszna messze túlmutat az egészségen. Valóban szoros kapcsolat van az egészség és a gazdasági teljesítmény között, és minden okunk megvan arra, hogy a közpolitikát a nyilvánvalóan pozitív kölcsönhatás természetének és hatókörének megfelelő megértésére alapozzuk. Mindez nem rejtély, tekintve, hogy az egészség központi szerepet játszik a jobb élet és az emberi képességek fokozása szempontjából.