Intravénás folyadékkezelés

A megfelelő hidratáció elengedhetetlen az emberi szervezet számára a szervi perfúzió és a sejtanyagcsere fenntartásához. A nem megfelelő folyadékbevitel és a túlzott folyadékvesztés egyaránt vezethet dehidratációhoz, ami hatással lehet a szív- és veseműködésre, valamint az elektrolitok kezelésével kapcsolatos problémákhoz. Sok felnőtt kórházi fekvőbetegnek van szüksége intravénás (IV) folyadékkezelésre a folyadék- és/vagy elektrolitstátusz problémáinak megelőzése vagy korrigálása érdekében. Az intravénás folyadékok optimális dózisának és összetételének, valamint az adagolás sebességének eldöntése azonban nagyon összetett lehet
. A gyógyszerészek ismerik az ellátási láncot, tisztában vannak a rendelkezésre álló különböző folyadékoldatokkal, és ismerik a hígítás gyakorlatát és matematikáját, ami azt jelenti, hogy megfelelő helyzetben vannak ahhoz, hogy a betegek által igényelt ellátást nyújtsák.

Az e terület optimális vagy legjobb gyakorlatát alátámasztó bizonyítékbázis szegényes; bár számos tanulmány foglalkozik a folyadékkezeléssel, ezek általában kis számú, körülbelül 20-50 betegre terjednek ki egy adott kohorszon belül (pl. hasnyálmirigyműtét után). Ritkák továbbá a nagyszámú (több mint 5000 betegre kiterjedő) randomizált, kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálatok. Az egyetlen nagyszabású, randomizált, kontrollált vizsgálat a 2004-ben Ausztráliában és Új-Zélandon végzett Saline versus Albumin Fluid Evaluation study (a “SAFE” tanulmány néven ismert) volt, amely az albumint hasonlította össze a sóoldattal
. A bizonyítékok hiánya miatt a National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a kórházi gyakorlat általános területei számára iránymutatást dolgozott ki az intravénás folyadékterápiáról, amely a 16 éves és idősebb betegeknél az intravénás folyadék- és elektrolitterápia előírására és ellenőrzésére egyaránt kiterjed
.

Ez a cikk bevezetést nyújt a folyadékkezelésbe; az intravénás folyadékok felírásának indokoltságát alátámasztó fiziológia; az értágulat és az érszűkület hatása; és a gyógyszerész szerepe a betegek kezelésében. Ez a cikk nem foglalkozik a hipernatraemiával vagy kolloidokkal járó hypovolaemiával (mivel az adatok összetettek és ellentmondásosak). Az érdeklődő olvasókat ehelyett a több mint két évtizede tartó kristalloid/kolloid vitára utaljuk,
.

A folyadékterápia alapvető élettani elvei

Az egészséges emberek folyadékot nyernek az étel- és italbevitelből, és túlnyomórészt a vizelettel, verejtékkel és széklettel veszítenek. A teljes testtömeg mintegy 60%-a víz, bár ez az életkor, a nem és a testben tárolt zsír mennyisége miatt egyénenként változik
. A víz a szervezetben folyadékkompartmentumokban oszlik meg: az intracelluláris folyadékkompartmentumban (a testtömeg mintegy 40%-a) és az extracelluláris folyadékkompartmentumban (a testtömeg mintegy 20%-a; lásd az 1. ábrát). Az extracelluláris folyadékkompartmenthez tartozik az érkompartment (erek) és az intersticiális tér (a sejtek közötti rések).

A víz szabadon mozoghat a kompartmentumokat elválasztó membránokon keresztül az ozmotikus egyensúly fenntartása érdekében. Az ozmotikusan aktív anyagok – elsősorban az albumin és a nátrium – megkötik a vizet az intravaszkuláris kompartmentben, és ezáltal biztosítják a keringő vér megfelelő térfogatát. A folyadékok általában a plazmába kerülnek, ahonnan a vesén keresztül eltávolíthatók. A víz és az elektrolitok ezután az intersticiális terekbe kerülnek.

Folyadék és elektrolitok összetétele

A testvíz olyan elektrolitokat tartalmaz, mint a nátrium (Na+), kálium (K+), klorid (Cl-), bikarbonát (HCO3-), kalcium (Ca2+) és magnézium (Mg2+) (lásd 1. táblázat).

1. táblázat: A testkompartmentek elektrolit-összetétele
Plazma kationok (mmol/L)	Plazma anionok (mmol/L)	Intracelluláris kationok (mmol/L)	Intracelluláris anionok. (mmol/L)
Na+ 140	Cl- 108	K+ 157	PO43- 113
K+ 5	HCO3- 27	Mg2+ 26	Protein- 74
Ca2+ 2.3	Protein- 16	Na+ 14	HCO3- 10
Mg2+ 0.7
Forrás: A szív és a keringés című 4. fejezetből adaptálva. In Bevezetés az emberi élettanba 4. kiadás. 1976. JH Green Oxford Medical Publications 7

Folyadékok mozgása

A szervezet folyadék- és elektrolitszintjét több összetett homeosztatikus mechanizmus tartja viszonylag állandó szinten. Az elektrolitok diffúzióval mozognak a magas koncentrációjú területről az alacsony koncentrációjú területre. A szervezet a szénhidrátok és zsírok anyagcseréjéből származó energiát adenozin-trifoszfát (ATP) előállítására használja fel, amely aztán az elektrolitszivattyúkat hajtja
. Ezért az elektrolitokat és azok mennyiségét a plazmában a Na+/K+ ATPáz pumpa szabályozza. Ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy az albumin jelenléte a plazmában szintén kolloid ozmotikus erőt fejt ki, ami a vizet a plazmában tartja.

Az inzulin a glükózt a testszövetekbe szállítja, és magával viszi az elektrolitokat. Ennek következtében, ha olyan betegnek adunk intravénásan glükózt, aki nem cukorbeteg, az káliumot (és más elektrolitokat) mozgat a szövetekbe.

Szervi perfúzió

A szervezet vér útján történő perfúzióját alapvetően a szisztémás véráramlás (szívteljesítmény) határozza meg. A vénás visszaáramlás, az értónus (az érszűkület mértéke, amelyet egy ér tapasztal) és a plazmatérfogat azonban fontos tényezők; a maximális szívteljesítményt a vénás visszaáramlás korlátozza. Az értónus növelése (azaz az erek összeszűkülése) csökkenti az erek keresztmetszeti felületét, növelve a véráramlással szembeni ellenállást
.

Ahol a plazmatérfogat nem elegendő az erek kapacitásának kitöltéséhez, a vérnyomás alacsony lesz, ami extrém dehidrációt és hipovolémiát jelenthet. Ebben a helyzetben a szervezet adrenalin kiválasztásával alkalmazkodik, ami az erek szűkületét okozza, és a plazmatérfogat látszólag emelkedik (bár a tényleges térfogat nem változik), valamint növeli a vérnyomást, hogy a létfontosságú szervek megfelelő perfúziója biztosított legyen. Így az adrenalin vazopresszorként is leírható. Amikor az ér simaizomzata ellazul és az ér lumenje kitágul, a vérnyomás csökken, és a beteg viszonylag hipovolaemiásnak mondható (bár a tényleges térfogat nem változott).

A farmakológiai vazokonstriktorok
alkalmazása előtt jó folyadékmenedzsmentnek kell történnie.

Patofiziológia

A szisztémás vérnyomást a plazmatérfogat és az értónus tartja fenn a vazokonstriktorok és az értágítók közötti egyensúly révén. A maximális szívteljesítményt a vénás visszaáramlás határozza meg. Általában a folyadékok felírása növeli a vénás visszatérést, növeli a pitvari nyúlást és a lökettérfogatot, és ezáltal növeli a szívteljesítményt. A szívteljesítmény a lüktetési térfogat és a szívfrekvencia szorzata, az alábbi egyenlet szerint
. A szívteljesítményt csökkentik a ritmuszavarok és a magas utóterhelés (azaz a magas érellenállás).

Szívteljesítmény = lüktető térfogat x pulzusszám

A szív kontraktilitása (és így a lüktető térfogat) inotrópokkal növelhető, a pulzusszám pedig kronotrópokkal szabályozható. Az antiaritmikumok negatív kronotropok, amelyek lassítják a szívfrekvenciát, amíg a normális ritmikusság, a koszorúérperfúzió és a kamrai töltés vissza nem tér (vagy legalábbis kellően közel nem kerül ahhoz, hogy normális kontraktilitás alakuljon ki).

Hypovolaemia

A dehidráció a hypovolaemia legegyszerűbb formája, és akkor lép fel, ha a szervezet több folyadékot veszít, mint amennyit felvesz. A dehidráció az egész szervezetet érinti; például elegendő vérmennyiségnek és veseperfúziónak kell lennie ahhoz, hogy a vesék hatékonyan szűrjék a vért. A veseperfúzió a szív teljesítményének negyedét teszi ki; ezért ha a szív teljesítménye csökken, a veseműködés is csökken. Következésképpen az akut vesekárosodás (AKI) legegyszerűbb oka, amikor a vesék nem megfelelően perfundáltak, a dehidratáció és/vagy a nem megfelelő vérnyomás.

A létfontosságú szervek perfúziójának fenntartása érdekében a szervezet a szívfrekvencia és a kontraktilitás növelésével alkalmazkodik a hipovolémiához, így a plazma gyorsabban áramlik a test körül és vissza a szívbe. Ezért az alacsony vérnyomású és magas pulzusszámú (tachycardia) betegnek valószínűleg folyadékra van szüksége a megnövekedett érkapacitás kitöltéséhez
. Ezenkívül adrenalin váladékozhat ki, hogy leállítsa a test perifériájának perfúzióját, így csökkentve a hatékony vérkapacitást és visszafordítva az értágulatot.

A súlyos dehidrációban szenvedő betegek (lásd 1. keretes írás) kórházi felvételre szorulhatnak, ha folyadékszükségletüket a szájon át történő bevitel nem fedezi megfelelően
. Infúziós folyadékbevitelre lehet szükség, ha a betegnek bélstasisza vagy bélelzáródása van. A folyadék- és elektrolitveszteség akkor is jelentős lehet, ha súlyos hányás vagy elhúzódó hasmenés áll fenn
. A műtét jelentős vérveszteséget okozhat, ami folyadékok, elektrolitok és vörösvértestek kombinációját teszi szükségessé.

Folyadékegyensúly

Túl leegyszerűsítő a folyadékegyensúlyt úgy tekinteni, hogy a beteg teljes folyadékbevitele mínusz a folyadékkiadása, mivel ez figyelmen kívül hagyja a folyadék és az elektrolitok újraelosztását a különböző testrészek között
.

A tápanyagok metabolizálása energiát termel ATP formájában, mivel a szénhidrátok szén-dioxidra és vízre bomlanak le, így naponta körülbelül 300 ml metabolikus víz keletkezik. Ezen túlmenően a betegek isznak, és infúziós folyadékot is be lehet adni. Ezenkívül az ételekben is van víz, ami hozzájárul a folyadékbevitelhez. Mivel azonban a megfelelő folyadékbevitel a testméret függvényében változik, az ideális vízbevitel 25-30ml/kg/nap (kb. 1ml/kg/óra)
.

Folyadékkiválasztás

A 70kg-os átlagos személy vizeletkiválasztása 1,5-2L/nap (0,5-1ml/kg/óra). Az oliguria az a tünet, amikor egy személy nem termel elegendő vizeletet a vesével ürülő testhulladék kiürítéséhez (400ml/nap vagy 25ml/óra). Az anúria (gyakorlatilag nincs vizelet) vagy 10 ml/óránál kevesebb vizelet termelődése valószínűleg toxikus metabolitok, különösen a fehérjék nitrogéntartalmú bomlástermékeinek (pl. karbamid, glicin és ammónia) felhalmozódásához vezet, és álmosságot, zavartságot és delíriumot okozhat.

A nem érzékelhető veszteségek olyan vízveszteségek, amelyeket ritkán mérnek vagy rögzítenek, beleértve:

• a bőrből történő izzadást (kb. 900ml/nap), amely meleg napon, testmozgás közben és láz esetén megnő;
• a tüdőből kilélegzett nedvesség (kb. 400ml/nap);
• a széklettel elveszített víz (kb. 200ml/nap); ez azonban hasmenéses betegeknél nagyobb.

Meg kell jegyezni, hogy a hányás vagy a gyomorszivárgás is okozhat folyadékveszteséget.

A testbe behelyezett sebészeti drének is okozhatnak folyadékveszteséget, akárcsak a sebészeti sebek (párolgás általi veszteség), hacsak nem fedik le kötszerrel. A testrészek és a külvilág közötti láthatatlan sipolyok (rendellenes csőszerű kapcsolatok) (pl. a hasi és a vastagbél közötti útvonalak) szintén folyadékveszteséget okozhatnak.

A >70 kDa molekulatömegű vegyületek túl nagyok ahhoz, hogy könnyen áthaladjanak az érhártya pórusain. Ezért ezek a makromolekulák kolloid ozmotikus nyomást gyakorolnak, és visszatartják a vizet az érrendszerben. A folyadék újraelosztása ott történik, ahol a hidrosztatikus nyomás meghaladja a kolloid ozmotikus nyomást. A vérnyomás csökkentése csökkenti az ödémaképződést. Az intravénás albumin adása szintén csökkentheti az ödémát az egyensúly helyreállításával a magas vérnyomású betegeknél. A magas vérnyomású betegek hajlamosak szöveti ödémát képezni, és ez a hatékony hypovolaemia tachycardiát okoz. A tachycardia során csökken a koszorúér-perfúzió, ami szívelégtelenséget okozhat. Így a magas pulzusszám csökkentése javíthatja a szív teljesítményét.

Alultáplált betegek

A hét napnál hosszabb ideig éhező vagy a betegségük okozta alacsony étvágy miatt alultáplált betegek elektrolit-összetétele alkalmazkodik. Ennek az az oka, hogy megfosztottak az ATP-től, és már nem tudják fenntartani a normális elektrolitdiszpozíciót. A nátrium a szövetekbe kerül (a szérumszint ennek megfelelően csökken), a víz pedig követi, ami plazma-hiponatraémiát és perifériás ödémát eredményez (lásd a 2. ábrát). A kálium a szövetekből a plazmába szivárog, de a betegnél normokalaemia jelentkezhet, mivel a felesleges kálium a vizelettel távozik. Ha ezeket a betegeket mesterségesen táplálják (enterálisan vagy parenterálisan), refeeding-szindrómát (a folyadékok és elektrolitok potenciálisan végzetes eltolódását, amely a mesterséges refeedingben részesülő alultáplált betegeknél előfordulhat)
mutathat. A plazma glükózszintjének gyors emelkedése aktiválja az inzulinszekréciót, és a glükóz gyorsan bejut a szövetekbe. A nátrium és a víz visszatér a plazmába, és ez stresszt okozhat a szív számára. Ugyanakkor a kálium, a magnézium és a foszfát a szövetekbe vándorol, ami hajlamosítja a beteget a szívritmuszavarokra. A magnézium és a tiamin (B1-vitamin) a nátrium-kálium ATPáz pumpa nélkülözhetetlen kofaktorai; ezért ezeket gyakran intravénásan pótolják, ha nagy a ritmuszavarok kialakulásának kockázata. Ez azért fontos, mert éhező betegeknek intravénás folyadékot adni különösen nagy kihívás; a glükóztartalmú folyadékok refeeding-szindrómát okozhatnak, ezért gondosan kell kezelni őket a szívritmuszavarok elkerülése érdekében.

Az infúziós folyadékszükséglet felmérése: “az öt R”

A betegek folyadék- és elektrolitszükségletét különböző paraméterek segítségével értékelik, beleértve a vérnyomást és a kémiai értékeket (azaz a karbamid-, kreatinin-, kálium-, nátrium- és kloridszintet); a pulzust; a kapilláris feltöltési időt és az ödéma (perifériás és tüdőödéma)
. Az értékelés eredményétől függően a NICE azt ajánlja, hogy az intravénás folyadékot az öt R valamelyikére írják fel:

• Újraélesztés;
• Rutin fenntartás;
• Pótlás (a kóros veszteségek pótlása);
• Újraelosztás (hatások);
• Újraértékelés.

Újraélesztés

Folyadék újraélesztése olyan helyzetekben szükséges, amikor a betegnél akut keringési sokk vagy intravaszkuláris térfogatcsökkenés áll fenn. A cél a keringő vérmennyiség helyreállítása és a szívteljesítmény növelése, ezáltal a szöveti perfúzió és az oxigénszállítás helyreállítása. A hipovolémiás betegeknek rossz a vénás visszaáramlásuk a szívhez, és ezért alacsony a szívteljesítményük (kivéve, ha a szervezetük tachikardiával alkalmazkodott). A vér folyadékmennyiségének növelése ezeknél a betegeknél javítja a vénás visszaáramlást, növeli a szívteljesítményt, emeli a vérnyomást és csökkenti a pulzusszámot. A NICE legalább 130 mmol/l nátriumot tartalmazó kristalloid oldatot ajánl
. Az ideális újraélesztési folyadék a NaCl 0,9%, mivel 154 mmol/l nátriumot tartalmaz. Ezt néha normál sóoldatnak (rövidítve N/S) nevezik; azonban ezt ma már nem tekintik megfelelő leírásnak, mivel magasabb a nátriumtartalma, mint a plazmáé (140 mmol/l). Ezenkívül a nátrium klorid (154mmol/L) ionokkal párosul; ez lényegesen magasabb, mint a plazma klorid (101-111mmol/L). Egy másik megfelelő újraélesztő folyadék a Hartmann-oldat (Na+ 131mmol/L), amelyet az Egyesült Királyságban “compound sodium lactate” néven is ismernek (lásd a 2. táblázatot). Az Egyesült Államokban a Ringer-laktát nevű hasonló oldatot használják.

2. táblázat: 1 l gyakori folyadékok elektrolit-összetétele
Gyakori folyadékok	Na+ (mmol/L)	Cl- (mmol/L)	K+ (mmol/L)	Laktát (mmol/L)
NaCl (“normál sóoldat”) 0.9%	154	154	0	0
összetett nátrium-laktát (Hartmann-féle)	131	111	5	29
Glükóz 4%; sóoldat 0.18%	31	31	0	0
Kálium 0,3%; glükóz 4%; sóoldat 0.18%	31	71	40	0
Cl-: klorid; K+: kálium; Na+: nátrium forrás:

Az újraélesztés gyakran 15 percen keresztül adagolt folyadékkihívások sorozatával (250-500ml kristalloid) érhető el, amíg a normális vérnyomás nem áll be. Ha aggályok merülnek fel a szív reakcióképességével kapcsolatban, 250 ml-t választanak. A vérnyomáscélok közé tartozik a centrális vénás vagy a jugularis vénás nyomás. Az invazív monitorozás az artériás középnyomást (MAP) is meghatározza. Amennyiben a folyadékkihívás javítja a vérnyomást, a beteg korábban hipovolémiásnak tekinthető. Ha a MAP tartósan fennmarad, az újraélesztés befejeződött, és megfontolható a rutinszerű karbantartás. A célok a jól perfundált, meleg perifériájú betegtől a megfelelő vizeletürítést megcélzó betegekig terjednek.

Ahol aggályok merülnek fel azzal kapcsolatban, hogy a szív képes-e reagálni a folyadékkihívásokra, kipróbálható a passzív lábemelés (lásd 2. keretes írás),
. Ez egyszerű, hatékony, reverzibilis folyadékkihívásnak tekinthető, amely nem invazív. Azonban 2 l újraélesztő folyadék beadása és válaszreakció hiánya után az egészségügyi szakembereknek szakértői segítséget kell kérniük, mivel a beteg állapota lehet szepszis, mély kapilláris szivárgás (redisztribúció) vagy kóros veszteség (pl. belső vérzés) következménye.

A folyadékpótlás és az újraélesztés időzítése néha ugyanolyan fontos lehet, mint a beadott folyadék mennyisége és típusa. A kritikusan beteg betegek újraélesztésének időzítését vizsgáló tanulmányok kimutatták, hogy az agresszív és korai folyadékpótlás (azaz a betegek az állapotromlástól számított hat órán belül kapják a legtöbb újraélesztési folyadékot, szükség esetén más beavatkozásokkal együtt) jobb eredményeket ér el, mint a késleltetett folyadékpótlás (azaz a legtöbb folyadékot az állapotromlás kezdete után több mint hat órával adják be),
.

Rutin fenntartás

A fenntartó folyadékpótlást igénylő betegek esetében (akiknek egészségesek a veséi és nincsenek olyan társbetegségek, amelyek befolyásolnák a folyadékhomeosztázist), megfelelő egy glükózalapú folyadék és egy második, általában nátriumalapú folyadék adása az intravaszkuláris térfogat növelésére
. Ennek a folyadékbevitelnek elegendőnek kell lennie az egyenletes vagy stabil folyadékegyensúly fenntartásához. Ideális esetben normál orális úton vagy enterális szondatáplálással kell adni. Amennyiben ezek a technikák nem vezetnek eredményre, a folyadékot intravénás kanülön keresztül is be lehet adni
.

A térfogatadag 1ml/kg/óra vagy 25ml/kg/nap vagy 2L egy 70kg-os beteg esetében, és az összetételnek meg kell egyeznie a normál plazma összetételével. A betegeknek káliumból, nátriumból és kloridból egyenként 1 mmol/kg/nap elektrolitadagot kell adni (lásd a 3. táblázatot).

3. táblázat: Ajánlott napi folyadék- és elektrolitadagok
Víz	Nátrium (Na+)	Kálium (K+)	Klorid (Cl-)
1ml/kg/óra	1mmol/kg/nap	1mmol/kg/nap	1mmol/kg/nap	1mmol/kg/nap
Forrás: National Institute for Health and Care Excellence

4. táblázat: 1L gyakori folyadékok elektrolit-összetétele
Hígító 1	%	Hígító 2	%	mL	Adj hozzá	g/mmol	%	Na+ (mmol)	K+ (mmol)	Cl- (mmol)	CHO (g/L)	CHO (kcal/L)
NaCl	0.18	Glükóz	4	1,000	K+	3/40	0.3	30	40	70	40	160
CSL						1,000				131	5	111
				1,000		3/40			40		50	200
NaCl	0.9	Glükóz	5	1,000	K+	2/27		154	27	181
CHO: szénhidrát; Cl-: klorid; CSL: összetett nátrium-laktát; Na+: nátrium; NaCl: nátrium-klorid; K+: kálium
	Mg2+ (mmol/L)		Ca2+ (mmol/L)		PO43- (mmol/L)		Na+ (mmol/L)		K+ (mmol/L)		Cl- (mmol/L)
Plazma	0.8		2.3		0.8		140		4.5		106
Ca2+: kalcium; Cl-: klorid; K+: kálium; Mg2+: magnézium; Na+: nátrium; PO43-: foszfát Forrás: Mark Tomlin

Ha más tápanyagot nem biztosítunk, az infúziós fenntartó folyadéknak 400 kcal (100 g) glükózt kell tartalmaznia a bevitel fenntartása és a ketózis (zsíranyagcseréből származó) elkerülése érdekében. A 4. táblázat a gyakori infúziós folyadékok összetételét szemlélteti. A rutinszerű fenntartó folyadék átlagos napi mennyisége (1ml/kg/óra) körülbelül napi 2L-nek felel meg. A célelektrolit-szükséglet 1 mmol/kg K+, Na+ és Cl-. Egy 70 kg-os beteg esetében ez 70 mmol K+, Na+ és Cl-. A 4. táblázat tehát azt mutatja, hogy egy 70 kg-os beteg esetében napi 2 l 4%-os glükóz és 0,18%-os NaCl 40 mmol/l káliummal ideális folyadék- és elektrolitfenntartást biztosítana. Ha 2L 0,9%-os sóoldatot írnánk fel káliummal, az 300mmol nátriumot és 360mmol kloridot biztosítana, ami négy napra elegendő elektrolitot jelentene.

A rendellenes veszteségek újraelosztása és pótlása

A folyadékveszteséget olyan infúziós tasakokkal kell pótolni, amelyek tartalmazzák az összes elveszett elektrolitot
. Ezt csak úgy lehet megtenni, ha ismerjük e veszteségek elektrolitkomponenseit, és ha ismerjük az infúziós tasakok összetételét. A gyógyszerészeknek és az egészségügyi szakembereknek ezért ismerniük kell a 0,9%-os sóoldat, a Hartmann-féle, valamint a glükóz és sóoldat kombinációk nátriumtartalmát.

A szokatlan veszteségek közé tartozik többek között a hányás és a nasogastricus csőveszteség, az epevezeték-veszteség, a hasmenés, az izzadás és a hasnyálmirigy/jeunal fistula/stoma veszteség. E veszteségek mindegyike eltérő elektrolit-összetételű
.

5. táblázat: A különböző folyadékkiadások elektrolit-összetétele
	Nátrium (mmol/L)	Kálium (mmol/L)	Klorid (mmol/L)	Hidrogén (mmol/L)	HCO3 (mmol/L)
Hányás	20-60	14	140	60-80	0
Diarrhoea	30-140	30-70	0	0	20-80
forrás: National Institute for Health and Care Excellence

Jelentős hányás vagy hasmenés nagy elektrolitveszteséget okozhat, amelyet pótolni kell (lásd 5. táblázat). Bár a 0,9%-os sóoldat ideális újraélesztési folyadék, fenntartó folyadékként valószínűleg túlzásba viszik, és hiperklorémiás acidózist, csökkent veseperfúziót és AKI-t okozhat.

A felíróknak ismerniük kell a beteg folyadékstátuszát, és meg kell tervezniük, hogy az elkövetkező 24 órában milyen infúziós folyadékot adjanak, ahelyett, hogy egyik zacskót írják fel a másik után. Ez felveti a NICE-irányelv következő legfontosabb ajánlását – a felülvizsgálatot vagy újraértékelést.

A folyadékstátusz értékelése vagy újraértékelése

A beteg aktuális folyadékstátuszának értékelésére a rendszeres folyadékkihívások használhatók. Például 15 perc alatt beadott 250 ml 0,9%-os sóoldatot használnak a folyadéknak a vérnyomásra (centrális vénás vagy juguláris vénás nyomás) gyakorolt hatásának értékelésére. Ha a beteg állapota javul, majd csökken, további újraélesztésre van szükség. Ha a beteg rosszul lesz, és rózsaszín köpetet kezd köhögni (tüdőödéma), akkor már túlterhelt, és intravénás vízhajtókra van szüksége, vagy szívelégtelenségbe került.

A passzív lábemelés (lásd 2. keretes írás) szintén segíthet a betegek értékelésében, mivel alapvetően könnyen reverzibilis folyadékpróbáról van szó.

A legtöbb kórházi beteget, akinek alacsony a vérnyomása (vagy kompenzációs tachycardia), hipovolémiásnak tekintik, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják.

A gyógyszerész szerepe

A gyógyszerészek jelentős mértékben hozzájárulhatnak a számos gyógyszer és hígítószer nátriumtartalmának ismeretében. A formulák ismerete és a termékjellemzők összefoglalójához (vagy a gyermekgyógyászati formulákhoz) való hozzáférés hasznos forrást jelentenek ehhez. A 6. táblázat néhány ilyen tényezőt szemléltet; meg kell azonban jegyezni, hogy az eredmények márkánként eltérőek lehetnek.

6. táblázat: Intravénás gyógyszerek és hígítószerek nátriumtartalma
Gyógyszer	Forma	Erősség	Nátriumtartalom (mmol)	Napi nátrium (mmol)	Hígítószer	Nátriumtartalom (mmol)	Napi összes nátrium (mmol)
Piperacillin és tazobaktám	Fiola	4.5g	11,35	34,0	100mL sóoldat 0,9%	15,4	80
Erythromycin	Fiola	1g	0.0	0.0	1.000mL sóoldat 0.9%	154.0	616
Klaritromicin	Fiola	500mg	1.0	2.0	250ml sóoldat 0,9%	38,5	79
Co-trimoxazol (Pneumocystis carinii pneumonia ellen) 64kg	Fiola	480mg/5mL	1.7	27,2	500mL glükóz 5%	0,0	27
Pabrinex® (Kyowa Kirin) 1 pár	Vial	1 pár/5mL	6.8	41.0	100mL sóoldat 0.9%	15.4	87
Forrás: 9% naponta kétszer = 79mmol/nap Co-trimoxazol 120mg/kg 64kg-os beteg esetében 16 ampulla (4 ampulla 500mL-ben naponta négyszer) = 27mmol/nap Pabrinex 2 pár 100mL sóoldatban 0.9% naponta háromszor = 87mmol/nap

A 6. táblázat azt mutatja, hogy a Tazocin® (piperacillin és tazobaktám; Pfizer, Surrey, UK) napi háromszor 4,5g felírása 100mL 0,9%-os NaCl-ban 80mmol nátriumot ad a betegnek, ami valószínűleg a teljes nátriumszükséglete 24 órára. Az eritromicint 1 l folyadékban kell hígítani a perifériás adagoláshoz (a márkák ajánlásai eltérőek); ez több mint 600 mmol Na+-t ad hozzá. Az eritromicin glükózzal való hígítása kevésbé stabil keveréket eredményez, de jelentősen csökkenti a nátriumterhelést. Ha rendelkezésre áll centrális vénás katéter, 1 g adható 100 ml-ben, így a nátriumterhelés 62 mmol-ra csökken. Ha a makrolidot klaritromicinre cseréljük, az adagolás gyakorisága napi kétszerre, a hígítószer mennyisége napi 500ml-re, és így a nátriumterhelés 79mmolra csökken. A ko-trimoxazol a Pneumocystis jiroveci
vagy a P. carinii (120mg/kg) esetében 15-25 ampulla 480mg számított napi adagot eredményez. A napi adagot általában négy részre osztják. Nagyon hasznos lehet egész ampullákra osztani és minden egyes adagot 500ml adott hígítóban feloldani a beadás megkönnyítése érdekében; ezt azonban gyakran nehéz előírni. Ez a hatalmas térfogatterhelés csökkenthető, ha rendelkezésre áll a centrális vénás hozzáférés. A Pabrinex® (Kyowa Kirin, Tokió) adagolása változhat, de az alkoholfüggőségben szenvedő betegeknél a magas dózis is jelentős nátriumterhelést eredményez.

Más fontos formulázási kérdések merülnek fel a pezsgőtabletták alkalmazásakor, amelyek gyakran nátrium-bikarbonátot tartalmaznak (lásd 7. táblázat). Sok újabb orodiszpergálódó tabletta nem tartalmaz nátriumot.

7. táblázat: Az oldódó/forraló tabletták nátriumtartalma
Termék	Dózis	Nátrium. (mmol)	Kálium (mmol)	Foszfát (mmol)
Paracetamol oldható	1g	19.6	0	0.0
Sando-K® (HK Pharma)	1 tabletta	0.1	12.0	0.0
Foszfát Sandoz® (HK Pharma)	1 tabletta	20.4	3.1	16.1
Prednizolon oldódó	5mg tabletta	1.2	0.0	0.0
Forrás:

Összefoglaló

A holisztikus betegellátás alapvető eleme az optimális hidratáció elérése. A gyógyszerészeknek és az egészségügyi szakembereknek tisztában kell lenniük a kórházban fekvő felnőttek infúziós folyadékterápiájának öt R-jével, és fel kell tudni ismerniük a rosszul kezelt infúziós folyadékterápia következményeit (pl. tüdőödéma, perifériás ödéma, térfogatcsökkenés és sokk). Az irodalom hiánya miatt a NICE azt ajánlja, hogy további kutatásokra van szükség az infúziós folyadékterápia során és annak következtében fellépő szövődmények gyakoriságával kapcsolatban
.

• A cikket 2018. december 18-án frissítettük a 7. táblázatban szereplő hiba javítása érdekében. A Sando-K nátriumtartalma és a Phosphate Sandoz foszfáttartalma egyenként 0,1 mmol-lal alacsonyabb volt a pontosnál. Mostanra mindkettő helyesbítésre került.