Definíciók
Vita
A legáltalánosabban elfogadott definíciók:
– katéterrel kapcsolatos fertőzés: kizárólag a katéterhez köthető bakteraemia. Ugyanannak a szervezetnek a vérből és a katéterből történő izolálását követeli meg. Nem kell feltétlenül szepszis jeleivel társulnia
– katéterrel összefüggő véráramfertőzés: bakteraemia, szepszis jelei, a katéterből vagy a szúrás helyéről izolált azonos organizmus, az infuzátum negatív tenyésztése
– katéterrel összefüggő szepszis: szepszis jelei plusz a katéter kolonizációja
Mikrobiológia
– gyakori organizmusok: koaguláz negatívestaph. (túlnyomórészt Staph.epidermidis) és Staph. aureus. Gram-negatívok (Klebsiella,Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia és otherenterobacteria) és gombák izolálása gyakoribb az utóbbi években.
– a katéter kolonizáció a beteg bőrének, a huboknak vagy az egész rendszernek az exogén szennyeződéséből ered. A behelyezéskor vagy újbóli behelyezéskor fordul elő. A bőrbeültetés helye a leggyakoribb kolonizációs és fertőzési forrás a<10 napos katéterek esetében. A bőrbe helyezés helyéről az organizmusok a katéter külső felületén lefelé vándorolnak, hogy megtelepedjenek a disztális csúcson és véráramfertőzést okozzanak. A hosszú távú katétereknél gyakoribb a nyákszennyeződés, ami a katéter lumenális felületének kolonizációját eredményezi.A kolonizáció egyéb útjai a hematogén kolonizáció és a szennyezett infúziók.
Kockázati tényezők
– a katéter típusa és anyaga: a polietilén katétereknél a legnagyobb a kolonizáció kockázata, a PVC közepes és a szilikon a legkisebb. Antibiotikummal kötött katéterek a kolonizáció alacsonyabb előfordulási gyakoriságával, de nem fertőzéssel társultak. A háromlumenes katéterek magasabb kockázattal járnak, de ez talán csak a különböző felhasználást tükrözi
– a katéterezés helye és módja: nagyobb a kolonizáció előfordulása a belső nyaki vezetékeken belül, mint a subclavián. Szintén nagyobb az előfordulási gyakoriság, ha többszöri kanülálási kísérletre van szükség, vagy ha sebészeti beavatkozásra van szükség. A katéterek vezetővezetékcseréje nem szignifikáns tendenciával jár a katéter kilépési helyének fertőzése és a katéterrel kapcsolatos bakteraemia magasabb arányával, de kevés nem fertőző szövődménnyel
– kötszer: nem egyértelmű, hogy az átlátszó félig zárt kötszer a legjobb vagy a steril száraz gézkötés
– a katéterezés időtartama: nap után jelentősen megnő a katéterrel kapcsolatos fertőzés kockázata, de a vezetékek rutinszerű cseréjének előnye nem bizonyított
– betegtényezők: immunszuppresszió, fertőzés, malignitás, tracheosztómia,TPN, krónikus hemodialízis
– a barrier óvintézkedések (steril köpeny, kesztyű, maszk stb.)szigorú alkalmazása csökkenti a fertőzés kockázatát
Diagnózis
– nehéz lehet. Bizonyos jellemzők érkatéteres fertőzési forrásra utalnak:
- bakteraemia vagy fungaemia immunkompetens betegnél, alapbetegség nélkül
- nem azonosítható helyi fertőzés
- intravaszkuláris eszköz jelenléte a láz kezdetén
- gyulladás vagy gennyesedés a katéter behelyezésénél. vagy az alagút mentén
- fullmináns sokkkal járó fertőzés hirtelen fellépése
- több vértenyésztés pozitív az általában szennyezőnek tekintett szervezetekre, pl. staphylococcusokra (különösen koaguláz negatív), Corynebacterium jeikeium, Bacillus fajok, Candida fajok, Malassezia fajok
– hasznos a katéter hegyének és a katéternek a bevezetési ponttól distalisan lévő részéből vett 5 cm-es szakaszának félkvantitatív tenyésztése. A >15 kolónia jelenléte magas fertőzési kockázatot jelent. A hengerlemezes tenyésztési módszer kevésbé hasznos a hosszú távú szilikonkatéterek kolonizációjának kimutatására, ahol a lumenális kolonizáció gyakoribb. Ezeknél a betegeknél hasznosabb lehet egyidejűleg tenyészetet venni a centrális és a perifériás helyről. 5-10-szer több kolónia jelenléte a centrális vénavezetéken keresztül vett vértenyészetben, mint a perifériás vérben, a katéterrel összefüggő fertőzés diagnosztikája. Ha a PA-katéter hegyét tenyésztik, a bevezetőt is tenyészteni kell.
– a katéter helyéről kinyert gennyet gramfestéssel és tenyésztéssel kell vizsgálni
megelőzés
Tunneling
– van néhány adat, amely arra utal, hogy ez csökkenti a fertőzés előfordulását, különösen a belső nyaki katétereknél
Ionezüst mandzsetta
-. az ezüsttel impregnált szubkután kollagén mandzsettákról kimutatták, hogy csökkentik a fertőzések arányát a kritikus állapotú betegeknél, akiknél a centrális vénás katétereket 5…6 és 9,1 nap között. Nem akadályozza meg a hosszú távú katéterek fertőzését. Fizikai akadályt képez a mikroorganizmusok vándorlása ellen, és az ezüstionok antimikrobiális hatásúak
Antimikrobiális hub
– nem akadályozza meg a bőrbevezetés helyéről a katéter külső felületén történő vándorlást.
Antimikrobiális bevonat
– a klórhexidinnel és ezüst-szulfadiazinnal bevont katétereknél közel 50%-kal kisebb a kolonizáció valószínűsége és legalább 4-szer kisebb a fertőzés kialakulásának valószínűsége, mint a bevonat nélküli katétereknél. A minociklinnel és rifampicinnel bevont katéterek a bevonat nélküli katéterekhez képest 3-szoros mértékben csökkentették a katéter kolonizációját, és megelőzték a katéterrel összefüggő szepszis kialakulását. A bevont centrális vezetékkel kezelt betegeknél nem találtak antibiotikum-rezisztens organizmusokat.
Heparinnal kötött vagy heparin hozzáadása az infúzióhoz
– a bakteriális kolonizáció jelentős csökkenésével és a katéterrel kapcsolatos véráramfertőzés csökkenésének erős, de nem szignifikáns tendenciájával járt
Kezelés
– a vezeték egyszerű eltávolítása elegendő lehet, de ha a szepszis jelei nem szűnnekmeg antibiotikus terápiát kell kezdeni. Antibiotikumterápia ajánlottkatéteres véráramfertőzés esetén.
– koaguláz negatív Staph.: 7 napos kúra valószínűleg elegendő, ha a beteg 48-72 órán belül reagál
– Staph. aureus: szívbillentyű betegség hiányában és ha a beteg 3 napon belül reagál, folytassa az antibiotikumot legalább 2 hétig, egyébként 4 hétig.
– Candida: fluconazol legalább 14 napig. Amphotericin rezisztens Candida esetén
– Gram +ve bacilusok: vancomycin
– Gram -ve: általában nem Aeruginosa Pseudomonas fajok vagy Stentrophomonasmaltophilia. Adjunk 1 hetes kúrát
Középvénás szeptikus vénaflebitisz
– szokatlan
– leggyakrabban katéterrel kapcsolatos fertőzésekben szenvedő betegeknél fordul elő, amelyek gounrecognized. Ez lehetővé teszi az organizmusok nagymértékű elszaporodását az intravaszkuláris trombusokon belül
– elsöprő szepszist eredményez magas fokú bakteraemiával vagy fungaemiával és/vagy szeptikus embóliával
– a bakteraemia/fungaemia általában a katéter eltávolítása után is fennáll
További olvasmány
O’Grady, N.P., Barie, P.S., Bartlett, J.G., Bleck, T., Garvey, G., Jacobi,J., Linden, P., Maki, D.G., Nam, M., Pasculle, W., Pasquale, M.D., Tribett, D.L.,and Masur, H. Practice guidelines for evaluating new fever in critically illadultadult patients. Clinical Infectious Diseases 26:1042-1059, 1998.
Raad I. Intravaszkuláris katéterrel kapcsolatos fertőzések. Lancet, 1998; 351:893-8
Randolph AG. Crit.Care Clinics, 1998; 14(3):411-21