Keywords
Necrotising fasciitis; Surgical debridment
Introduction
A nekrotizáló fasciitis prognózisa az ellátás idővonalától függ. A betegség a felületes és mély fascia fertőzéséből áll és nagyon gyorsan terjed . A sebeknek gyakran kitett kéz a fertőzés fő kapuja (1. ábra) .
1. ábra: 24 órával a fertőzés kezdete után végzett követés, két ujj akut ischaemiája.
A kézsebészeknek folyamatosan figyelniük kell e súlyos fertőzés diagnózisára . A gram-pozitív bacillusok (leggyakrabban A csoportú béta-hemolitikus streptococcus) által okozott nekrotizáló fasciitis lehet polimikrobiális vagy monomikrobiális (2A és B ábra) .
2. ábra: (A, B) Sebészeti debridment és 2 ujj amputáció utáni követés.
A korai felismerés és az agresszív sebészeti debridement a legfontosabb. A jelenlegi amputációs és halálozási arányok továbbra is magasak . Egy eset megbeszélésén keresztül megismételjük a diagnózishoz és a sebészi kezeléshez rendelkezésre álló eszközöket.
Egy eset beszámolója
Az eset egy 52 éves, jellemzően jó egészségi állapotú betegről szól, aki ekcémás vakarózás okozta elváltozások következtében a jobb kéz 5. ujján, a tenyér 2. zónájában lévő sebekkel jelentkezett. A sürgősségi osztályon a kéz erythemával és duzzanattal jelentkezett. A második és a harmadik ujj tövénél interdigitális hólyagokat figyeltek meg (3A. és B. ábra). A betegnél CT-vizsgálatot végeztek, amely nem mutatott ki mély gyűjtődést.
3. ábra: (A, B) Utókezelés a bőrátültetés után.
Aztán osztályunkon kórházba került IV antibiotikumos kezelésre, cellulitis diagnózisával. A beteg 24 órával később a 2. és 3. ujj akut iszkémiájával jelentkezett. LRINEC-pontszáma 6 volt (CRP >150 mg/l, WBC 18, hemoglobin 13 g/dl, nátrium >135 mmol/l, kreatinin <141, glükóz <10). A rossz klinikai állapot miatt sürgősségi sebészeti kezelést rendeltek el. A műtőben a bőrt, a bőrszövetet és a fasciát reszekálták. Az anyagot rögtön a patológiára küldték. Az eredmények pozitívak voltak nekrotizáló fasciitisre. Ezzel összefüggésben a kézháton és a tenyéren lévő teljes bőrt eltávolították, és a két iszkémiás ujjat amputálták. A műtéti revíziót 48 órával később tervezték, hogy megerősítsék a kielégítő helyi előrehaladást és ellenőrizzék a reszekciós határokat. A jobb funkcionális eredmény érdekében a második és harmadik kézközépcsont csontjait is reszekáltuk. Közben a beteg intravénás antibiotikumot kapott koamoxicillinnel és klindamicinnel. A bakteriológiai vizsgálat pozitív lett A csoportú streptococcus pyogenesre. Ezután VAC-kötést helyeztünk fel, és a betegre vékony bőrgraftot helyeztünk, amely a teljes kezdeti debridement területet lefedte. A hat hónapos utánkövetéskor a beteg bőre megfelelően gyógyult, és a beteg alkalmazkodott a keze használatához. Klinikailag 10-es Kapandji pontszámot ért el, a Jamar-teszt 44%-os volt a másik oldalhoz képest. Újra munkába állt.
Diszkusszió
Klinikai esetünkben először cellulitiszre gondoltunk; a rossz klinikai előrehaladás miatt a nekrotizáló fasciitis diagnózisa jelent meg. A késleltetett diagnózis normális ennél a fertőzésnél . Wong és munkatársai megalkották a nekrotizáló fasciitis laboratóriumi kockázati mutatóját (LRINEC-pontszám), hogy segítsék a diagnózisunkat. Ez a pontszám figyelembe veszi a CRP, a WBC, a hemoglobin, a nátrium és a kreatinin szintjét. A >6-os pontszám 92%-os PPV-vel rendelkezik. Esetünkben CT-vizsgálatot végeztek mély gyűjtőhely keresésére, de ez végül csak késleltette a műtéti kezelést. Az irodalomban több sorozat is vizsgálta a CT-vizsgálat szerepét ebben a betegségben. McGillicuddy és munkatársai egy 5 pontból álló képalkotó pontszámot állapítottak meg (4. ábra).
4. ábra: A metacarpalis amputációkat mutató röntgenfelvétel.
A fascia- és izomödéma 4 pontnak, a folyadékkövetés 3 pontnak, a lymphadenopathia 2 pontnak és a bőr alatti ödéma 1 pontnak felel meg. A >6 pontszám esetén az érzékenység 86%, a specificitás 92%, a PPV 63%, az NPV pedig 86%. Néhány szerző az MRI-t vizsgálta , és arra a következtetésre jutott, hogy nehéz különbséget tenni a nekrotizáló fasciitis és a lágyrészfertőzés diagnózisa között (5. ábra).
5. ábra: A kéz aspektusa 6 hónappal a műtét után.
Klinikai gyanú, erythema, hő, crepitus és gyors progresszió esetén a laboratóriumi pontszám segíthet, de képalkotó eljárás nem indikált; továbbá fontos, hogy ne vesztegessük az időt, és inkább a sebészeti kezelést fontoljuk meg.
Páciensünknél két debridement eljárást végeztek, mielőtt VAC-kötést (negatív nyomású sebkezelés) helyeztek volna fel. A szakirodalomban a legtöbb sorozat átlagosan két debridement eljárást azonosít betegenként, körülbelül 20%-os amputációs rátát és körülbelül 20%-os halálozási arányt . Esetünkben két ujjat kellett amputálni, és a 2. és 3. kézközépcsonton csontrezekciót végezni. A VAC-terápiát a nekrotizáló fasciitis utóhatásaként tárgyaljuk . Elszigeteli a sebet, csökkenti a sebellátáshoz szükséges ápolási időt, és növeli a beteg komfortérzetét. Miután a granuláció elegendő volt, a lebeny helyett vékony bőrátültetést végeztünk. Ez az eljárás egyszerű, gyors, és a fertőzés hátterét tekintve biztonságosabbnak tűnik. A hat hónapos utánkövetéskor páciensünk bőre megfelelően gyógyult, és jól alkalmazkodott a mindennapi élethez. Ez az eredmény kézsebész, infektológus, ergoterapeuta és fizioterapeuta bevonásával járó speciális ellátást igényelt.
Következtetés
A kéz lekrotizáló fasciitise ritka betegség; tekintettel a funkcionális hatásokra és az amputáció magas kockázatára, a súlyos fertőzés diagnosztizálásakor figyelembe kell venni. A kezelés magában foglalja a műtétet, nagyfokú debridementet és szükség esetén amputációt. A VAC-terápia segíti a granulációs szövet kialakulását, mielőtt végleges bőrfedő beavatkozást végeznénk.
- Aakash C, Michael DW, Bradley P (2014) Necrotizing fasciitis. J Hand Surg Am 39: 1598-1601.
- Chin-Ho W, Yi-Shi W (2005) The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 18: 101-106.
- Rukshini P, Jason Chan M, Shanker P (2009) Nekrotizáló fasciitis. Can Fam Physician 55: 981-987.
- Koshy J, Bell B (2018) Hand infections. J Hand Surg Am.
- Lucas S Mc D, Mary B, Eric H, Leo K (2011) Hand infections. J Hand Surg 36A: 1403-1412.
- Jinn-Ming W, Hwee-Kheng L (2014) Nekrotizáló fasciitis: nyolcéves tapasztalat és irodalmi áttekintés. Braz J Infect Dis 18: 137-143.
- Chin-Ho W, Lay-Wai K, Kien Seng H (2004) The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: A necrotizáló fasciitis és más lágyrészfertőzések megkülönböztetésének eszköze. Crit Care Med 32: 1535-1541.
- Wysoski MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC (1997) Necrotizáló fasciitis: CT jellemzői. Radiology 203: 859-863.
- Nikos Z, George CV, Hmed S, Hasan A (2010) Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Sur 145: 452-455.
- Gillicuddy EM, Andrew L, Kevin S, Lewis K, Adrian M (2011) Development of a computed tomography-based scoring system for necrotizing soft-tissue infections. Injury, Infection and Critical Care 70: 894-899.
- Ali SZ, Srinivasan S, Peh WCG (2014) MRI in necrotizing fasciitis of the extremities. Br J Radiol 87: 20130560.
- Kim KT, Kim JY, Wan Lee J, Kim JY (2011) Can necrotizing fasciitis is differentied from nonnecrotizing infectious fasciitis with MR imaging? Radiology 259: 816-824.
- Wen-Shyan H, Shan-Chin H, Chun-Sheng H (2006) Use of vacuum-assisted wound closure to manage limb wounds in patients suffering in acute necrotizing fasciitis. Asian J Surg 29: 135-139.