Könyvespolc

Kezelés / kezelés

A kezdeti traumaértékelés során diagnosztizált életveszélyes sérülések azonnali beavatkozást igényelnek. Mégis, a mellkasi trauma következtében kialakuló leggyakoribb sérülések a pneumothorax és a hemothorax, amelyek az esetek 80%-ában csőtorakosztómiával véglegesen kezelhetők. A mellkasi cső mérete a mellkasi röntgenfelvételen látható patológián alapuló klinikai döntés. Ha mind a pneumothorax, mind a hemothorax jelen van, általában 28-Fr vagy 32-Fr méretű mellkasi csövet alkalmaznak, mivel ez megkönnyíti a levegő és a vér kiürítését, ugyanakkor minimalizálja a cső rögképződés miatti elzáródásának esélyét. Ha nincs folyadékgyülem, akkor a kisméretű katéterek megfelelőek, bár sok traumaklinikus még mindig a formális mellkasi csövek mellett dönt. Az okkult pneumothorax olyan pneumothorax, amely a CT-n látható, de a mellkasröntgenfelvételen nem. A mellkasi CT-n átesett traumás betegek 2-10%-ánál véletlenül találják meg. A betegek megfigyelhetők, ha a pneumothorax kisebb, mint 8 mm. Az okkult pneumothoraxok azonban a tágulás 5-10%-os kockázatával járnak, ezért szorosan figyelemmel kell kísérni őket. Azoknál a betegeknél, akiknél a pneumothorax kitágul, vagy akiknél tünetessé válik, indokolt a tubusos torakosztómia.

A mellkasfal sérülései gyakoriak a tompa mellkasi traumában, és túlnyomó többségüket nem műtéti úton kezelik. A legtöbb ilyen sérülést MVC-k során látjuk, különösen akkor, ha a betegek be vannak kötve, vagy frontálisan ütköznek a kormánykerékkel. A bordatörések az összes traumás beteg 10%-ánál és a mellkasi traumával jelentkező betegek 30%-ánál fordulnak elő. A szegycsonttörések és a lapockatörések kevésbé gyakoriak, a tompa mellkasi traumás betegek 8%-át, illetve 3,5%-át teszik ki. A bordatöréseket klinikailag vagy röntgenfelvételen diagnosztizálják, jellemzően a kezdeti mellkasröntgenfelvételen. A betegek fájdalomra és nehézlégzésre panaszkodnak, és a fizikális vizsgálat során érzékenység, crepitus vagy csökkent légzési hangok mutathatók ki. Ez utóbbi jelek miatt fel kell vetni a gyanút a pneumothoraxra. A háromnál kevesebb bordatöréssel és társuló sérülésekkel nem rendelkező betegek megfelelő jelöltek a szájon át szedhető fájdalomcsillapítókkal történő ambuláns kezelésre. Az ambuláns kezelés megfontolása azonban eseti alapon történik. A 65 év feletti betegeket és azokat a betegeket, akik nem képesek 92%-os oxigénszaturációt fenntartani, vagy akiknél az ösztönző spirométer mennyisége 15 ml/kg-nál kisebb, légzésfigyelésre kell felvenni. A három vagy több bordatörést szenvedett, illetve az elmozdult törésekkel rendelkező betegeknél fokozottan fennáll a tüdőszövődmények, például a zúzódások, a tüdőgyulladás és a késleltetett hemothorax kockázata, ezért felvételre van szükség. A kezdeti kezelés magában foglalja a megfelelő fájdalomcsillapítást, a torakosztómiás drenázst, ha az indokolt, és a légzésgondozást, beleértve az ösztönző spirometriát. A kezelés fő pillére a korai és hatékony fájdalomcsillapítás, amely multimodális megközelítéssel érhető el. A fájdalomcsillapítás állandó paracetamollal és NSAID-okkal kezdődik, szükség szerint narkotikumokkal. A csak a beteg által kontrollált fájdalomcsillapítás (PCA) narkotikumokkal hatékony, ha a fájdalom súlyosabb, de a betegeket át kell állítani az orális narkotikumokra, amint klinikai állapotuk javul. A többszörös vagy elmozdult bordatörésekben szenvedő betegeknél, valamint a gyógyszeres kezelésre nem reagáló fájdalom esetén regionális érzéstelenítési technikákat alkalmaznak. Ezek közé tartozik az epidurális katéterek behelyezése, a paravertebralis blokkok és a bordaközi idegblokkok. Az EAST traumatológiai irányelvei az epidurális érzéstelenítés alkalmazását javasolják a háromnál több bordatöréssel rendelkező betegeknél, illetve a kevesebb töréssel rendelkező, de 65 évnél idősebb vagy jelentős kardiopulmonális betegséggel rendelkező betegeknél. A fájdalomcsillapítás más formáival összehasonlítva a folyamatos epidurális infúzió nem bizonyítottan csökkenti a gépi lélegeztetés szükségességét, az intenzív osztályon (ICU) való tartózkodás hosszát vagy a halálozást, de bizonyítottan csökkenti a gépi lélegeztetés időtartamát. A paravertebrális katéterek helyi érzéstelenítőt juttatnak a paravertebrális térbe, és az epidurális katéterekhez hasonló hatékonyságúak, de kisebb arányban okoznak szisztémás hipotenziót. A bordák sebészi rögzítése olyan betegeknek van fenntartva, akiknél a törés súlyossága miatt nem érhető el megfelelő fájdalomcsillapítás, illetve akiknél légzési elégtelenség fenyeget. Ideális esetben a sérüléstől számított 48-72 órán belül végzik el.

Fekvő mellkasról akkor beszélünk, ha 3 vagy több egybefüggő borda legalább 2 helyen eltört. Ez a flail szegmens paradox mozgásához vezet a légzés során. Maga a sérülés általában nem okozza a légzéskárosodást. A légzési elégtelenség ezeknél a betegeknél általában a tüdőkontúzió mögöttes jelenléte miatt következik be. Maguk a tüdőkontúziók általában a sérülést követő első 12-24 órában alakulnak ki, és ez idő alatt a súlyosbodó hipoventilláció és hipoxémia intubálást tehet szükségessé. A kezdeti mellkasröntgenfelvétel általában alábecsüli a tüdőparenchima károsodásának mértékét, ezért a tüdőkontúzióban szenvedő betegeket fel kell venni és sorozatosan figyelemmel kell kísérni a közelgő dekompenzáció jelei miatt.

A tenziós pneumothorax a feltételezett diagnózis, ha a beteg mellkasi traumával, légzési nehézséggel és hipotenzióval jelentkezik. A fizikális vizsgálat specifikus klinikai jeleket is mutat, mint például a légcső eltérése az érintett oldaltól, csökkent vagy hiányzó légzési hangok az érintett oldalon, és bőr alatti tüdőtágulat az érintett oldalon. Ha a helyszínen felismerik, azonnali dekompressziót kell végezni a második bordaközi térbe, a középső kulcscsont vonalában elhelyezett 14-es tűvel. Meg kell jegyezni, hogy a legújabb adatok szerint az elülső hónaljvonalban az ötödik bordaközi téren keresztül végzett tűs dekompresszió a testalkat miatt a kudarc kisebb esélyével (16,7%) korrelál, mint a középső kulcscsontvonalban történő elhelyezés (42,5%). A sürgősségi osztályon a terepen tűs dekompresszión átesett betegeknél a végleges kezelés érdekében azonnali tubusos torakosztómiát kell végezni.

Masszív hemothorax alatt 1500 ml-nél nagyobb vérmennyiséget értünk a felnőtt populációban. Bár a mellhártyatérben lévő vér mennyisége mellkasi röntgenfelvételen megbecsülhető, a számszerűsítés legmegbízhatóbb eszköze a tubusos torakosztómia. Tompa trauma esetén leggyakrabban többszörös bordatörés és a hozzá kapcsolódó szakadt bordaközi artériák miatt alakul ki. A vérzés azonban a tüdőparenchima szakadása miatt is bekövetkezhet, amely esetben általában társul hozzá légszivárgás. Áttörő sérülés esetén nagyér- vagy tüdőoldali érsérülésre kell gyanakodni. Az etiológiától függetlenül a masszív hemothorax a műtéti beavatkozás indikációja, de a beteg állapotát először csőtorakosztómiával kell stabilizálni a tüdő újbóli kitágulásának elősegítése érdekében.

A szívtamponád leggyakrabban áthatoló sérülést követően fordul elő, de előfordulhat tompa szívizomrepedés, különösen a pitvari függelék tompa szakadása miatt is. Akutan már 100 ml-nél kevesebb vér a perikardiális térben is okozhat tamponádot. Ahogy a szívburokban a nyomás a sérült kamra nyomásának megfelelően emelkedik, a jobb pitvari nyomás leküzdhető, és ez csökkent töltődéshez és csökkent jobb kamrai előfeszültséghez vezet. A tompa szívhangok, a nyaki vénatágulat és a hipotenzió klasszikus Beck-triászát a gyakran hangos környezet és a hipovolémiás állapot miatt a traumás környezetben nem feltétlenül lehet észrevenni. A hipotenzióval és mellkasi traumával jelentkező betegeket ezért nagyfokú gyanúval kell megközelíteni. A hemodinamikailag instabil betegnél a traumatológián ultrahangos irányítás mellett perikardiális drént helyeznek el. Ez az eljárás a betegek körülbelül 80%-ánál sikeres, és elegendő stabilizációt biztosít a műtőbe szállításhoz a szegycsontmetszéshez.

A tompa traumához képest a nagyerek sérülésének több mint 90%-át áthatoló trauma okozza. A tompa aorta sérülés (BAI) előfordulása a nagy energiájú tompa traumában, különösen a gyors lassulású MVC-kben érintett betegek 1,5-2%-a között mozog, ami a tompa aorta sérülések 80%-át teszi ki. A legtöbb BAI-t elszenvedő beteg a helyszínen meghal az aorta átmetszésébe. Azok a betegek, akik túlélik a kórházba szállítást, azok, akik zárt repedéseket vagy disszekciókat szenvedtek el. A megjelenéskor nem diagnosztizált sérülés jelentősen növeli a szakadás esélyét az első 24 órában. A klinikai tünetek nem érzékenyek és nem specifikusak a BAI diagnosztizálására a hemodinamikailag stabil betegnél. Ezért a nagy kockázatú mechanizmus után jelentkező betegeket nagy gyanúval kell megközelíteni. A kezdeti értékelés magában foglalja a mellkas röntgenfelvételét, amely tágult mediastinumot, homályos aortacsomót, abnormális aorta kontúrt, a bal tüdőcsúcs feletti pleurális vért, úgynevezett “apikális fedést”, vagy a bal főhörgő jobbra tolódását mutathatja. Ezek a leletek nem patognomikusak, de jelzik a további CT-angiográfiás vizsgálat szükségességét. A transoesophagealis echokardiogram (TEE) szintén fontos képalkotó módszerként szolgál, különösen olyan betegek esetében, akik túl instabilak a CT-re való szállításhoz. A TEE érzékenysége és specificitása a CTA-éhoz hasonló, és további előnye, hogy a műtőasztalon is elvégezhető. Az aorta sérülésének kezdeti kezelése szigorú vérnyomás- és pulzusszám-szabályozásból áll, amelynek célja 100 mm Hg alatti SBP és percenkénti 100 alatti HR intravénás béta-blokkolással a műtétre várva. A végleges helyreállítás vagy nyílt műtéttel, bal mellkasi metszéssel vagy endovaszkuláris helyreállítással történik. A BAI endovaszkuláris technikái egyre népszerűbbé váltak, és a sztentelés ma már a kezelés fő pillére, a sikerességi arányok 80% és 100% között mozognak.

A műtőben végzett torakotómia számos indikációval rendelkezik a mellkasi traumában. Leggyakrabban az 1500 ml-t meghaladó masszív hemothoraxban szenvedő betegeknél és azoknál a betegeknél, akiknél a mellkasi tubus kimenete 3 egymást követő órán keresztül óránként 200 ml-t meghaladja, van szükség műtétre. Ezenkívül a szívtamponáddal, nagyér-sérüléssel, a mellkasi sztómia behelyezését követő masszív légszivárgással, diagnosztizált tracheobronchiális sérüléssel és nyitott pneumothoraxszal rendelkezőknél műtéti beavatkozásra van szükség. A videoasszisztált mellkassebészeti műtétet (VATS) alkalmazó minimálisan invazív technikákat azonban egyre gyakrabban alkalmazzák hemodinamikailag stabil betegeknél mind a tompa, mind az áthatoló mellkasi traumát követően. Több sorozat is kedvező eredményeket mutatott ki a VATS alkalmazásával, a thoracotómiához képest jobb posztoperatív fájdalommal és a thoracostomia-drenázs rövidebb időtartamával. A leggyakoribb indikáció a thoracostomia után visszamaradt hemothorax, de a VATS-t alkalmazták a perzisztáló pneumothorax, valamint a traumás rekeszsérülés kezelésében is.

A sürgősségi osztályon végzett reszuszcitatív thoracotomia hasznossága évek óta vitatott téma. Tanulmányok kimutatták, hogy az eredmények a súlyos sérülés helyétől és attól függnek, hogy az érkezéskor vannak-e életjelek. Összességében az újraélesztő thoracotomiát követő túlélési arány áthatoló trauma esetén 8,8%, míg tompa trauma esetén mindössze 1,4%. A legkedvezőbb eredmények a behatoló szívsérülést szenvedett, életjelekkel jelentkező betegek esetében tapasztalhatók, ahol az általános túlélési arány 19,4%. Ezzel szemben a tompa mellkasi traumát elszenvedett betegek általános túlélési aránya 4,6%, ha az érkezéskor életjelek vannak jelen, szemben a 0,7%-kal, ha nincsenek. Az újraélesztő torakotómia ezért indokolt azoknál a betegeknél, akik életjelekkel jelentkeznek, vagy akiknél a helyszínen életjeleket észleltek. Az általános indikációk a következők:

• Minősült áthatoló mellkasi trauma 15 percnél rövidebb, a kórház előtti újraélesztés alatt
• Minősült tompa mellkasi trauma 10 percnél rövidebb idő alatt. percig tartó újraélesztés
• A nyakat vagy végtagokat ért áthatoló trauma tanúja 5 percnél rövidebb ideig tartó újraélesztéssel
• Megmaradt, súlyos sérülés utáni hipotenzió (60 mm Hg alatti szisztolés vérnyomás) szívtamponád vagy masszív intrathoracalis, intraabdominális, végtag- vagy nyaki vérzés miatt.