Kardiopulmonális bypass közös carotis artéria kanülálással redo sternotomiában

Egy 55 éves úriembernél sürgősségi aortapótlás és aortabillentyű-javítás (billentyű reszuszpenzió) történt A típusú aorta disszekció miatt. A beavatkozást követően kiválóan felépült, és a posztoperatív transthoracalis echokardiogram (TTE) enyhe aortabillentyű-regurgitációt mutatott. A 4 héttel később megismételt TTE mérsékelt aortabillentyű-regurgitációt mutatott ki. A hat hónapos követéses vizsgálatok azt mutatták, hogy a felszálló aorta helyreállítása ép volt, és a disszekciós lebeny a bal közös csípőartériáig terjedt, minimális áramlással a hamis lumenben. Ebben a szakaszban az aorta regurgitáció mértékében nem volt változás. Azonban 8 hónap múlva szívkatéteres vizsgálatot végeztek, amely súlyos aorta regurgitációt, 51 mmHg szisztolés tüdőartériás nyomást és károsodott bal kamrai funkciót mutatott ki. A jelentős aorta regurgitáció valószínű okaként az aortabillentyű-javítás fokozatos sikertelenségét feltételezték. Az aortabillentyű cseréjét fontolgatták.

A korábbi szegycsontmetszés és a röntgenfelvételen a helyreállított felszálló aorta és a szegycsont közelsége miatt a kardiopulmonális bypass (CPB) kanülálásának különböző módjait vitatták meg. Az első műtét során kísérletet tettek a jobb hónalji artéria feltárására, de az artéria nem volt hozzáférhető. A CPB-t a jobb közös combartérián (CFA) keresztül hozták létre. A bal CFA nem volt életképes alternatíva, tekintettel a bal közös csípőartériáig terjedő disszekciós lebenyre. Ezért úgy döntöttek, hogy a CPB-t a jobb közös nyaki verőéren (CCA) keresztül vezetik be. A jobb CCA-t és a bal sapheno-femorális csomópontot feltárták. A szegycsonti izom mediális határa mentén, a pajzsmirigyporc magasságában hosszanti bemetszést végeztünk. Feltártuk a vena jugularis internát (IJV) és az arteria carotis communis (CCA). Két hevedert vezettek a CCA mögé, hogy segítsék az artéria ellenőrzését az eljárás további lépéseihez. Elkészült a bőrmetszés és a szegycsontmetszés előkészítése. Heparint adtak a 400 másodpercnél nagyobb aktivált alvadási idő (ACT) fenntartása érdekében. Miután ezt elértük, egy íves szorítót alkalmaztunk a feltárt arteria carotisra, és egy 2 cm-es hosszanti bemetszést végeztünk. Ezt követően egy dacron graftot varrtak erre a bemetszésre oly módon, hogy a vér beáramlását az aortaív felé irányítsák (1. ábra). A CPB-hez szükséges artériás kanült a graft másik végéhez csatlakoztatták. Ezután a vénás kanült a Seldinger-technikával a bal combvénába vezették be (1. ábra) a bal szafeno-femorális csomóponton keresztül. A CPB-t a fej gondos megfigyelése mellett vezették be, hogy nem mutatkozik-e ödéma vagy petechiális vérzés. A beteget fokozatosan lehűtötték kezdetben 32 °C-os, majd 28 °C-os maghőmérsékletre. Ezután elvégezték a szternotómiát, majd feltárták a szívet és a felszálló aortát. A natív aortabillentyűt a korábbi interpozíciós grafton a felszálló aortán végzett bemetszéssel tártuk fel. Az aortabillentyűt kivágták és egy 25 mm-es mechanikus billentyűvel helyettesítették. Az aortotómiát ezután lezárták. A vérzéscsillapítást sikerült elérni, és a beteget sikeresen leválasztották a CPB-gépről. A CCA bemetszést 4/0 prolénnel zárták, majd bőrzárással zárták le. A vénás kanül kivétele után a nagy szafénuszvénát lekötötték. Posztoperatívan nem volt szükség hemodinamikai támogatásra, és a beteget 6 nap múlva elbocsátották, neurológiai, szív- vagy vesekárosodásra utaló jelek nélkül.