Abstract
Cél. Aszcitesz, nyelőcsőviszketegség és akut emésztőszervi vérzés szokatlan a krónikus pancreatitis klinikai megjelenésében; ezek a tünetek azonban gyakran megfigyelhetők májcirrózisban szenvedő betegeknél. Ráadásul mindkét prezentációban valószínűtlen a chylous ascites megfigyelése. Módszer. Egy olyan betegről számolunk be, akinél krónikus pancreatitis lépvéna-trombózissal, a hasnyálmirigy nyakának és farkának nekrózisával, korábbi vérzéssel járó nyelőcsőviszonyokkal és chylous ascitesszel jelentkezett. A részleges pancreatectomiát követően kezelése szájon át szedett alacsony zsírtartalmú, közepes láncú triglicerideket tartalmazó diétán alapult, és a chylous ascites figyelemre méltóan megszűnt. 3 év elteltével dekompenzált krónikus pancreatitisszel jelentkezett, és plexusalkoholizáción és biliáris-enterális deviáción esett át, a műtét utáni lefolyása nem volt említésre méltó. Következtetés. Az ascites ritkán társul krónikus pancreatitishez, a chylous ascites pedig még ritkább. Az atraumatikus chylous ascites kezelése az obstruktív okok megszüntetésén alapul, és magában kell foglalnia a drénezést és a közepes láncú triglicerideket tartalmazó zsírszegény diétát.
1. Bevezetés
A májcirrózis jellemzően hepatocelluláris elégtelenséget és portális hipertóniát eredményez, és a klinikai megjelenés e tényezők nagyságától függően változik. A krónikus májbetegségek és a cirrózis együttesen a 12. vezető halálozási okot jelentik az Egyesült Államokban, a halálozási arány 9,7/100.000 lakosra vetítve . A sárgaság és az ascites a dekompenzált cirrózis figyelemre méltó klinikai jelei, különösen akkor, ha ezek a nyelőcső visszér és vérzés korábbi diagnózisával társulnak.
A krónikus pancreatitis egy progresszív gyulladásos betegség, amelyben a hasnyálmirigy szekréciós parenchimája elpusztul és rostos szövetek váltják fel, ami végül alultápláltsághoz és cukorbetegséghez vezet . A klinikai megjelenés jellemzően állandó és rokkantságot okozó fájdalom, akut hasnyálmirigy-gyulladást szimuláló időszakos rohamokkal . Az ascites klinikai megjelenése hasnyálmirigybetegségekben azonban ritkán fordul elő. Az ascites típusai közül a chylous ascites a chylous folyadék kóros felhalmozódását jelenti a peritoneális üregben. Általában a nagy retroperitonealis nyirokerek fel nem ismert műtéti trauma miatti intraoperatív megszakadásához kapcsolódik. Bár a korábbi műtéti előzmény nélküli chylous ascites okai ritkák a klinikai gyakorlatban, a differenciáldiagnózisok között rosszindulatú daganat, trauma, cirrózis, tuberkulózis és ritkábban akut pancreatitis jelenlétét is fel kell venni .
Beszámolunk egy betegről, akinél krónikus pancreatitis jelentkezett akut dekompenzációval, amelyhez lépvéna-trombózis, korábbi vérzéssel járó nyelőcsőviszonyok és krónikus pancreatitis okozta chylous ascites társult. Kezdetben feltételezett krónikus dekompenzált májműködési zavarnak tekintették. Tudomásunk szerint ez az első eset, amely a kezdeti megjelenéskor cirrhosist szimuláló krónikus pancreatitist ír le.
2. Módszer
A beteg egy 37 éves, nem inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedő férfi volt. Dohányos és krónikus alkoholfogyasztó volt. Első klinikai kivizsgálására 2008-ban került sor. Fogyás (6 hónap alatt 7 kilogramm), nyelőcső visszérbetegség, korábban előfordult felső emésztőrendszeri vérzés és a haskörfogat progresszív növekedése aszcitesz miatt. A portális hipertónia jelei alapján a májtranszplantációs szolgálathoz utalták krónikus előrehaladott májbetegség feltételezett diagnózisa miatt.
A felvételi laboratóriumi vizsgálatok nem mutattak szabálytalan májenzimeket. Az ezt követő paracentézis átlátszatlan folyadékot mutatott 12,8 mmol/l-re emelkedett triglicerid-szinttel (5,2 mmol/l felett), ami megerősítette a chylous ascites jelenlétét . A számítógépes tomográfia retropancreaticus gyűjtődést, a hasnyálmirigy farkának részleges nekrózisát és a lépvéna trombózisát mutatta ki. A beteg májának megjelenése azonban normális volt, amint azt a mágneses rezonancián is igazolták, és az 1. ábra mutatja.
Preoperatív mágneses rezonanciás felvételen retropancreaticus gyűjtődés, a hasnyálmirigytest részleges nekrózisa, normális májkép és ascites látható.
Distalis pancreaticus nekrosectomián (nyak és farok) és splenectomián esett át, és a műtét során 3 liter chylous ascites keletkezett. A lépnek kollaterális vénái voltak a gyomor és a bal máj felé, ami nagyon megnehezítette a splenectomiát. A műtét során egyéb leletet nem észleltek. Üregdrenázst végeztek, és a műtét után chylous ascites jelentkezett, amely naponta csökkent és 11 napon belül megszűnt. A műtét utáni kezelés a fertőzési folyamat ellenőrzésén és a közepes láncú triglicerideket tartalmazó zsírszegény orális diétán alapult. A posztoperatív antibiotikum-kúra (14 napos 3. generációs cefalosporin és metronidazol) után hasi számítógépes tomográfiát végeztek, amely megerősítette az ascites megszűnését. A 16. posztoperatív napon elbocsátották. A hazabocsátás után végzett endoszkópos követés szintén a nyelőcső varikózus vénáinak csökkenését mutatta.
A 6 hónapos követés után nem mutatta a dekompenzálódó hasnyálmirigy-funkció vagy az ascites jeleit vagy tüneteit. Azonban újrakezdte az alkoholfogyasztást, és 3 év múlva a betegség kiújulása jelentkezett nála. 2011-ben a maradék hasnyálmirigy (fej) diffúz megnagyobbodását észlelte, hasi fájdalommal és epeúti elzáródással. Újabb műtéten esett át, amikor biliáris-enterikus anasztomózist és cöliákus plexus alkoholinfúziót végeztek rajta. Ez a műtét utáni lefolyás szintén nem volt említésre méltó, és a 8. posztoperatív napon elbocsátották. Az első műtét után négy évvel (a második műtét után 10 hónappal) történt a nyomon követése. Nem inzulinfüggő cukorbetegséggel jelentkezett, és az utolsó műtét után abbahagyta az alkoholfogyasztást.
3. Megbeszélés
A cirrhosist szimuláló krónikus pancreatitis akut hasi fájdalommal, nagy gasztrointesztinális vérzéssel és ascitesszel váratlan társulás. Tudomásunk szerint ez az első eset ezzel a megjelenési formával. A pancreatitis okozta lépvéna trombózis olyan rendellenesség, amely mind az akut, mind a krónikus pancreatitis következményeként előfordulhat, és 12,4% és 22,6% között változik . Az atraumatikus chylous ascites szisztematikus áttekintésében az esetek 11%-áért a májcirrózis volt a felelős, míg a pancreatitis, mind az akut, mind a krónikus, csak 4%-ot, a haspuffadás pedig csak 1%-ot tett ki . A lépvéna trombózis a felső emésztőrendszeri vérzéshez társul, de ritkán társul aszciteszhez . Tekintettel a lépvéna trombózissal járó krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következményeként jelentkező chylous ascites jelenlétére, ez még váratlanabb, és nem számoltak be róla egyetlen közelmúltbeli rendszeres áttekintésben sem .
Ez esetben úgy vélték, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás akut lefolyásának hasnyálmirigy-nekrózishoz vezető gyulladása és a lépvéna trombózisa megemelte a bél nyirokelvezető rendszerében a nyomást, ami annak szivárgását eredményezte. Ezzel a forgatókönyvvel szembesülve ezt a beteget a dekompenzált májcirrózis tipikus jeleivel és tüneteivel (ascites, nyelőcső visszértágulat és korábbi variceás vérzés) utalták be szolgálatunkhoz. A lépvéna trombózist és a hasnyálmirigy-nekrózist csak a műtét előtti képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok után vettük figyelembe. Miután műtéten esett át, amely magában foglalta a necrosectomiát, a splenectomiát és a hasüreg drenázsát, a beteget szájon át szedhető alacsony zsírtartalmú, közepes láncú triglicerideket tartalmazó diétára állítottuk, és a chylous ascites megszűnt. Mivel a chylous ascites kezelése továbbra is ellentmondásos, néhány sikeres stratégiáról számoltak be.
Az irodalomban korábban javasoltak ellenére a szomatosztatin analógokat és a parenterális táplálást nem alkalmazták. A mi betegünknél sikeres volt a fejlődés csak zsírszegény diéta alkalmazásával, és ez a döntés nem veszélyeztette a posztoperatív lefolyást, ellentétben más beszámolókkal . Úgy véljük, hogy az atraumatikus chylous ascitesben a diétának kell lennie az első terápiás lehetőségnek a bél nyirokrendszer feltételezett kis sérülései miatt, ellentétben a traumatikus chylous ascitesszel, amely jellemzően retroperitoneális műtét után fordul elő. Hat hónappal a műtét után újra elkezdte az alkoholfogyasztást. Az alkoholfogyasztás és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás közötti egyértelmű összefüggést követően a hasnyálmirigy-fibrózisfolyamat tovább fejlődött a fejben, a közös epevezeték elzáródását okozta, és ismét fájdalmas lett, ami sebészeti beavatkozást igényelt. Következésképpen hat hónapos absztinencia után az alkoholos visszaesésével szemben pszichológiai követésre volt szükség.
Összefoglalva, ezt az esetet azért közöltük, hogy rávilágítsunk a hasi fájdalom, az ascites és a nyelőcső visszértágulatai közötti ritka összefüggésre. Ezeket a tüneteket mind krónikus hasnyálmirigygyulladás okozta, nem pedig májcirrózis, ami inkább megfelelne ennek a leírásnak. Az atraumatikus chylous ascitist okozó dekompenzált krónikus pancreatitis még váratlanabbá tette ezt az esetet. Mindazonáltal javasoljuk a chylous ascites felvételét, mint lehetséges eseményt a pancreatitis okozta lépvéna trombózissal jelentkező betegeknél.
érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekellentétük.
A szerzők kijelentik, hogy nincs érdekütközésük.