Módszerek
ALANYAGOK
A vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akiket a Belfast City Hospital mellkasi klinikáján három hétnél hosszabb ideje fennálló, nem produktív köhögés mint egyetlen légúti tünet miatt utaltak be. Minden beteg 18 és 80 év közötti volt, élethossziglan nem dohányzott, normális mellkasi röntgenfelvétellel és spirometriai mérésekkel rendelkezett. Kizárták azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében korábban mellkasi betegség, bármilyen szisztémás betegség, az előző nyolc héten belül felső légúti fertőzés volt, vagy akik angiotenzin konvertáló enzim gátlót szedtek.
A vizsgálatot a belfasti Queen’s University of Belfast orvosi karának kutatási etikai bizottsága jóváhagyta, és a részvétel előtt minden alanytól írásbeli beleegyező nyilatkozatot kértek.
BETEGEK ÉRTÉKELÉSE
A kórtörténet és a fizikális vizsgálat után a betegeket arra kérték, hogy két héten keresztül mini-Wright áramlásmérővel rögzítsék a reggeli és esti kilégzési csúcsáramlási sebességet (PEFR). Hisztamin-kihívási tesztet végeztek a Cockcroftet al. által kidolgozott tidal breathing módszer szerint.7 A melléküregekről komputertomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek a koronális síkban, amelyet egy tapasztalt, a betegek tüneteire vakon figyelő radiológus (JTL) olvasott le. A fül-orr-gégészeti (ENT) vizsgálatot egy fül-orr-gégész szakorvos (CMS) végezte, aki szintén vak volt a betegek tünetei tekintetében, és a következőképpen osztályozta: 0, nincs utólagos orrcseppre utaló jel; 1, minimális irritáció az utólagos orrcsepp miatt; 2, enyhe irritáció az utólagos orrcsepp miatt; 3, kifejezett irritáció az utólagos orrcsepp miatt; és 4, kifejezett irritáció és nyálkahártya-gyülem.
Az atópiás státusz a kórelőzményen és a négy gyakori inhalációs allergénnel (háziporatka, vegyes fűfélék, hámkeverék és macska/kutyapikkely) szembeni teljes szérum IgE és specifikus szérum IgE mérésén alapult, amelyet radioallergosorbens teszttel (RAST; Pharmacia Upjohn) mértek.
A nyelőcső pH-monitorozását Synectics Digitrapper Mark II (Synectics Medical Ltd, Middlesex, Egyesült Királyság) segítségével végeztük. Kalibrálás után a pH-szondát az orron keresztül vezették, előretolták, és 5 cm-rel a manometriával azonosított alsó nyelőcső-szfinkter felső határa fölé helyezték. A beteget ezután arra utasították, hogy a köhögés kezdetekor nyomja meg az eseményjelzőt, és megmutatták, hogyan jegyezze fel az időpontot egy naplókártyára. A nyelőcső pH-értékét legalább 20 órán keresztül rögzítették, és a következő napon a digitrapper adatait letöltötték egy IBM-kompatibilis számítógépre. Az elemzést az EsopHgram program (Gastrosoft Inc, USA) segítségével végezték. A reflux epizód akkor kezdődött, amikor a pH 4 alá csökkent, és akkor ért véget, amikor a pH ezen érték fölé emelkedett. A köhögés és a reflux epizódok időbeli kapcsolatban álltak egymással, ha az események egyidejűleg vagy egymástól öt percen belül következtek be.8
A Köhögés súlyosságának értékelése
A kezdeti konzultáció során minden betegnél vizuális analóg skála (VAS) segítségével szubjektíven értékelték a köhögési tünetek súlyosságát. Egy 100 mm-es értékelési skálát használtak, amelynek egyik végén a “semmi probléma”, a másik végén pedig az “elviselhetetlen” állítás szerepelt. A betegeket ezután arra utasították, hogy tegyenek egy függőleges jelet a skálára, amely a köhögésük súlyosságát tükrözi. A “semmi probléma” végétől mért távolságot mm-ben mértük. A VAS-t a kezelést követően megismételték. A kapszaicin köhögési kihívást a korábban leírtak szerint végeztük el.6 A vizsgálati alanyok véletlenszerűen kétszeres koncentrációjú kapszaicint lélegeztek be egyszeri levegővétellel, véletlenszerűen váltakozva sóoldatos levegővétellel. A belégzést követő egy percen belül a köhögések számát a megfigyelő megszámolta. A legalacsonyabb kapszaicin-koncentrációt, amely legalább két köhögést váltott ki (C2), feljegyezték, és a kihívást leállították, amikor az alany legalább ötször köhögött (C5), vagy amikor a legmagasabb kapszaicin-koncentrációt (500 μM) adták be. A kihívást a kezelés után megismételték.
DIAGNOSZTIKUS ALKAMENETEK IDENTIFIKÁCIÓJA
A diagnózisokat következetes anamnézis és/vagy vizsgálat alapján vették figyelembe, de csak akkor fogadták el a köhögéshez hozzájárulónak, ha a beteg kielégítő javulásról vagy teljes megszűnésről számolt be a diagnózis-specifikus terápiás időszakot követően. Megfelelő javulást akkor jegyeztek fel, ha a beteg arról számolt be, hogy a köhögés olyan mértékben enyhült, hogy már nem volt zavaró.
COUGH VARIANT ASTHMA (CVA)
Az éjszakai, testmozgás közben vagy azt követően, hideg levegőn, vagy aeroszolok vagy spray-k által kiváltott köhögés a kórtörténetben CVA-ra utalt. A CVA diagnózisát csak akkor fogadták el, ha a betegeknél kimutatták a légúti hiperreaktivitást (PC20 ⩽8 mg/ml hisztamin)7 és a köhögés megszűnéséről vagy kielégítő javulásról számoltak be a következő specifikus kezelést követően: inhalált beclometazon-dipropionát 1 mg naponta kétszer (Volumatic spaceren keresztül) inhalált szalbutamollal együtt, szükség szerint két adaggal legalább nyolc héten keresztül. A felülvizsgálatkor a még mindig tüneteket mutató betegek kéthetes szájon át szedhető szteroidkúrát kaptak (hét napig napi 40 mg, majd hét napig napi 30 mg). Az inhalációs szteroidokat ezután újrakezdték a további felülvizsgálatig.
POST-NASAL DRIP SYNDROME (PNDS)
A post-nasal drip syndrome (PNDS) diagnózisát akkor vették figyelembe, ha a betegek azt az érzést írták le, hogy “valami lecsöpög a torkukon” és/vagy gyakran kell a torkukat tisztítaniuk. Ezt tovább osztották rhinitisre (a kórtörténetben egy vagy több orrdugulás, rhinorrhoea, tüsszögés és viszketés9), sinusitisre (a kórtörténetben gennyes orrfolyás, fejfájás vagy arcfájdalom) és rhinosinusitisre, ha a kórtörténet mindkét állapotra utalt.
A pozitív fül-orr-gégészeti vizsgálat (⩾1 fokozat) a PNDS lehetséges hozzájárulására utalt a köhögéshez. Az orrmelléküregek koronális CT-vizsgálata, amely nyálkahártya-megvastagodást, légnedvszintet vagy orrmelléküreg-teltséget mutatott, összhangban volt az orrmelléküreggyulladással.10 A PNDS kezelése a következőképpen történt: nátha esetén helyi dekongesztáns (xilometazolin-hidroklorid 0.1%) napi kétszer két csepp orrlyukonként egy héten át, valamint intranazális flutikazon-propionát 100 μg (két spray) naponta kétszer orrlyukonként legalább nyolc héten át), sinusitisre pedig orális cefaklór 500 mg naponta kétszer két héten át, valamint intranazális flutikazon-propionát 100 μg (két spray) naponta kétszer orrlyukonként legalább nyolc héten át. Az orrallergiára utaló anamnézisű és atópiás betegeket éjszakánként 120 mg terfenadinnal kezelték.
GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX (GOR)
A dyspepsiához társuló, étkezés után, hajlongáskor vagy hanyatt fekve jelentkező köhögés refluxhoz társuló köhögésre utalt. A 24 órás nyelőcső-pH-monitorozás során a betegek akkor minősültek kóros refluxosnak, ha az összes idő százalékos aránya <4 pH-val >4,8%, az álló helyzetben töltött idő százalékos aránya <4 pH-val >6,2% és a fekvő helyzetben töltött idő százalékos aránya <4 pH-val >1,2% volt a 95. százalékos értéknél 20 normál önkéntesnél.11 A kezelés diétás tanácsadásból (fogyás, alacsony zsírtartalmú/alacsony kalóriatartalmú ételek, késő esti nassolások kerülése), testtartási tanácsadásból (görnyedés kerülése, ágy fejének megemelése) és 20 mg omeprazol szájon át, éjszakánként, nyolc héten keresztül. Ha a tünetek tartósan fennálltak, az omeprazolt a felülvizsgálatig napi kétszer 20 mg-ra emelték.
MÁSODIK OKUSZ
A betegnél akkor állapították meg, hogy a köhögésnek több oka van, ha a kórtörténet és/vagy a vizsgálat egynél több okra utalt, és a köhögés csak a kombinált kezelésre reagált.
IDIOPÁTIKUS
A beteget akkor azonosították idiopátiásként, ha a köhögés a feltételezett ok vagy okok ellen irányuló tartós kezelés (legalább négy hónap) ellenére is fennállt, vagy ha a kórtörténet és a vizsgálatok normálisak voltak, és a köhögés spontán megszűnt vagy a CVA, PNDS és GOR empirikus kezelése ellenére is fennállt.
STATISZTIKA
A diagnosztikai protokoll összetevőit a pozitív prediktív értékre vonatkozó valószínűségi statisztika segítségével írták le.12 Egy teszteredményt a specifikus kezelés kimenetele alapján tekintettek igaz pozitívnak vagy hamis pozitívnak. Pozitív prediktív értékként határozták meg annak valószínűségét, hogy a betegség fennállt, amikor a teszt pozitív volt. A log C2 és log C5 értékeket a kezelés előtt és után a Wilcoxon signed rank teszt segítségével hasonlítottuk össze.