Abstract
A spontán hátsó rectus sheath sérv talán az egyik legritkább sérv, amelyet csak néhány publikált esetben írtak le. Egy korábbi hasi sebészeti előzmények nélküli nőnél a hátsó rectus hüvelyen keresztül kialakult vékonybélsérv esetét mutatjuk be, amely akut vékonybélelzáródást eredményezett, és amelyet laparoszkópiával sikeresen kezeltünk. Ez az első esetismertetés laparoszkópos technikával kezelt ilyen sérvről. Bár a laparoszkópos megközelítés nem tekinthető a fojtott sérv standard kezelésének, kiválasztott esetekben lehetővé teszi a defektus azonosítását és helyreállítását.
BEVEZETÉS
A sérv egy szerv vagy szövet rendellenes kiemelkedése annak a struktúrának a hibáján keresztül, amely normálisan tartalmazza . Lehet veleszületett vagy szerzett, és anatómiai elhelyezkedése szerint osztályozzák.
A hátsó rectus hüvely sérv a hasfalsérv egy nagyon ritka típusa, amelyet csak néhány publikált esetben írtak le . Ezeket a sérveket interparietálisnak tekintik, mivel a zsák a hasfal rétegei között helyezkedik el . E sérvek többsége posztoperatív vagy poszttraumás, az irodalomban kevés spontán esetről számoltak be .
Ezzel az esettel egy beékelődött hátsó rectus sheath sérv következtében kialakult vékonybélelzáródást mutatunk be.
ESETISMERTETÉS
Egy 71 éves nő három napja súlyosbodó hasi fájdalommal, hányingerrel és hányással jelentkezett a sürgősségi osztályon. A kórtörténetben szerepelt egy hüvelyi méheltávolítás és egy csípőműtét. Korábban nem volt hasi műtét a kórtörténetében, és rendszeres gyógyszeres kezelés sem volt a kórtörténetében. A fizikális vizsgálat normális életjeleket és diffúz érzékenységgel tágult hasat mutatott, de peritoneális jelek nélkül.
A vérvizsgálatok a normális határértékeken belül voltak, kivéve a szérum kreatinin 1,3 mg/dl-es és a C-reaktív fehérje 2,4 mg/dl-es emelkedését. A hasi röntgenfelvételek vékonybéltágulatot mutattak légnemű folyadékszintekkel (1. ábra). Hasi komputertomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek, amely a bal felső hasfalba beékelődött sérv következtében kialakult vékonybélelzáródást diagnosztizálta. A sérvdefektus a belső ferde és a transversus abdominis izom aponeurosisán keresztül húzódott, zsákja a bal rectus abdominis hátsó részén húzódott. A bél iszkémiára utaló jelek nem voltak (2. és 3. ábra).
Hasi röntgenfelvételek – vékonybéltágulat légnedvességgel.
Hasi röntgenfelvételek-kisbéltágulat légnedvszintekkel.
CT-vizsgálat-axiális nézet a beékelődött sérvről, melynek zsákja a bal rectus abdominis hátsó részén van.
CT-vizsgálat-axiális nézete inkarcerált sérvnek a bal rectus abdominis mögötti zsákjával.
CT-vizsgálat-szagittális nézete hátsó rectus sheath sérvnek.
CT-vizsgálat-szagittális nézete a hátsó rectus hüvely sérvéről.
A betegnél sürgős laparoszkópiát végeztek, amely a bal hátsó rectus hüvelyben az ívvonal felett elhelyezkedő defektuson keresztül vékonybél sérvet mutatott ki (4. ábra). A sérvet redukálták, és a defektust laparoszkóposan polipropilén/PTFE hálóval helyreállították (5. és 6. ábra). A beékelődött vékonybélszakasz ödémás volt, szűkületes és iszkémiás területtel, ezért egy kis periumbilikális metszésen keresztül reszekálták. A beavatkozást három metszéssel végeztük (kettő a jobb kvadránsokban és egy a köldök területén) (7. ábra).
Műtét-intraoperatív lelet: a bal felső hasfal sérvében inkarcerálódott vékonybél.
Műtét-intraoperatív lelet: bal felső hasfal sérvben inkarcerálódott vékonybél.
Műtéti-defektus a bal hátsó rectus hátsó hüvelyben.
Műtéti-defektus a bal hátsó rectus hüvelyben.
Műtét-laparoszkópos hálójavítás polipropilén/PTFE hálóval.
Surgery-laparoscopic mesh repair with polypropylene/PTFE mesh.
Finális hasi nézet-(a) sérv helye; (b) két 5 mm-es port lokalizálása; (c) 10 mm-es port lokalizálása és ezt követő metszés a vékonybélrezekció elvégzéséhez.
Finális hasi nézet-(a) sérv helye; (b) két 5 mm-es port lokális elhelyezése; (c) 10 mm-es port lokális elhelyezése és ezt követő metszés a vékonybélrezekció elvégzéséhez.
A beteg műtét utáni lefolyása eseménytelen volt, és a műtét után három nappal elbocsátották. A műtét után 2 hónappal panaszmentes volt.
DISZKURZUS
A spontán hátsó rectus sheath sérveket először 1937-ben dokumentálták, és csak 10 esetet publikáltak az irodalomban . Az interparietalis sérvek csoportjába tartoznak, ahol a sérvzsák a hasfal rétegei között helyezkedik el .
A legtöbb interparietalis sérvet a lágyéktájékon azonosították és a zsák anatómiai elhelyezkedése szerint preperitonealis, interstitialis és superficialis kategóriába sorolják .
A hátsó rectus hüvely sérv az interstitialis csoportba tartozik, mivel a zsák a hasfal izomrétegei között helyezkedik el, és nem lép ki a bőr alatti szövetbe .
A rectus abdominis izom a rectus hüvelybe van zárva, amelyet az oldalsó hasizmok aponeurozisa alkot . Elülső rétegét a külső ferde aponeurosis alkotja, amelyet a belső ferde aponeurosis anterior aponeurotikus rétege egészít ki, míg a hátsó rétegét a transversus abdominis izom aponeurosisa és a belső ferde aponeurosis hátsó aponeurotikus rétege alkotja az íves vonal szintjéig. Az íves vonal alatt azonban mindhárom aponeurosz elöl halad a rectus abdominis izom előtt.
Annak ellenére, hogy a legérzékenyebb rész az íves vonal alatt van, a bejelentett esetek többsége, beleértve a mi esetünket is, a supraumbilicalis régióban történt . E sérvek kialakulásának elmélete az, hogy a csökkent ellenállású helyeken jelennek meg, például ott, ahol a neurovaszkuláris struktúrák áthaladnak az aponeurozison .
A publikált irodalomban, valamint a mi esetünkben is, a legtöbb spontán hátsó rectus sheath sérvet csak akkor diagnosztizálták, amikor szövődmény, például vékonybélelzáródás jelentkezett . Feltételezzük, hogy tünetmentes sérveket nem találnak, mert a zsák a hasfal rétegei között fekszik, és nincs kidudorodás.
Ha tüneteket okoznak, ezek gyakran nem specifikusak (fájdalom, puffadás és hányás), és a sérvet a fizikális vizsgálat nem azonosítja . A bejelentett esetek többségében a sérvet CT-vizsgálattal diagnosztizálták . Ez a legjobb diagnosztikai mód a vékonybélelzáródás okának azonosítására, és jó anatómiai részletességet biztosít a hasfalról, ami lehetővé teszi a klinikailag nem nyilvánvaló sérvek és szövődményeik felismerését.
A laparoszkópia hasznos eszköz lehet a vékonybélelzáródással járó hasfalsérvek kiválasztott eseteiben, amely lehetővé teszi e sérvek diagnosztizálását és javítását. Esetünkben laparoszkópiát végeztünk, amely megerősítette a bélbecsípődést, és lehetővé tette a minimálisan invazív javítást.
A hálós javítás tartósabb hosszú távú eredményt biztosít, kevesebb kiújulással, különösen, ha a sérvdefektus nagy, de csak akkor jöhet szóba, ha nincs nyílt kontamináció. .
Tudomásunk szerint nincs más olyan eset, amely a vékonybélelzáródásként jelentkező hátsó rectus sheath sérv laparoszkópos kezelését írná le . Ez a megközelítés lehetővé tette számunkra, hogy helyesen azonosítsuk a sérv helyét, és biztonságosan elvégezzük a bélredukciót és a hálós javítást.
Végeredményben egy nagyon szokatlan esetet írunk le egy hátsó rectus sheath sérvről, amely vékonybélelzáródásként jelentkezett. Az ilyen esetek időben történő diagnosztizálása alapvető fontosságú, és a laparoszkópos műtét értékes lehetőség a kezelésükre.
KONFLIKTUSBESZÉLGETÉS
Nincs bejelentve.
,
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
.
;
:
–
.
címhez.