Laphámrák (SCC, SqCC) – Osztályozás, tünetek és kezelés

Kép: “Ezen a képen jól láthatók a laphámsejteket összekötő intercelluláris hidak (tonofilamentumok). Ezeknek a struktúráknak a jelenléte, valamint a keratinizáció olyan jellemzők, amelyek fénymikroszkópos szinten szükségesek a laphámrák diagnózisának felállításához.” Yale Rosen az USA-ból, feltöltötte: CFCF. Licenc: CC BY-SA 2.0

A laphámrák definíciója és epidemiológiája

A bőr laphámrák a szuprabazális epidermális keratinocitákból kiinduló nem melanoma bőrrák.

A nem melanoma bőrrák az embert érintő bőrrákok leggyakoribb típusa. Az SCC a második leggyakoribb nem melanoma bőrrák a bazálsejtes karcinóma után. Leggyakrabban a napnak kitett területeken, 40 év feletti embereknél fordul elő. A fehér férfiak nagyobb valószínűséggel érintettek ebben a rákban; az SCC azonban a sötétebb bőrtípusú betegeknél a leggyakoribb bőrrák.

A laphámrák osztályozása

Precursor elváltozások

Kép: Yale Rosen: “Laphámsejtes karcinóma”. Licenc: CC BY-SA 2.0

• Actinic keratosis (AK)
• SCC in situ (Bowen-kór)

közvetlen expozíció a Napnak

• SCCI (invazív SCC)
• Tisztasejtes SCC
• Spindelysejtes SCC
• SCC egysejtű…sejtes infiltrátumokkal

Napozással nem összefüggő

• De novo SCC
• Verrucusosus carcinoma
• LELCS (lymphoepithelioma-like carcinoma of skin)

Etiology and Pathogenesis of Squamous Cell Carcinoma

SCC mind szerzett, mind genetikai kockázati tényezőkkel társul.

Prediszponáló tényezők

Precursor elváltozások

A legtöbb SCC prekurzor elváltozásokból – AK vagy Bowen-kór – alakul ki.

UV-expozíció

• Predomináns kockázati tényező
• Lineráris kapcsolat az UV-expozíció és az SCC előfordulása között
• Az SCC előfordulása megduplázódik minden 8…10 fokos szélességcsökkenéssel
• A legmagasabb incidencia az Egyenlítőn

Ionizáló sugárzás

A leégésre hajlamos betegeknél nagyobb az SCC kialakulásának kockázata.

Környezeti karcinogének

• Az antramin és a 3-metil-kolantrén kivételével a kémiai karcinogének általában több SCC-t okoznak, mint BCC-t
• Az alkohol és a dohányzás összefüggésbe hozható a szájüreg SCC-jével

Krónikus immunszuppresszió

• A tartósan kortikoszteroidot szedő betegek, azotioprin vagy ciklosporin terápiában részesülő betegek fogékonyak az SCC-re
• Veseátültetett betegeknél 18-szoros emelkedés
• Agresszívabb viselkedés HIV, leukémiás betegeknél, limfóma

Humán papillomavírus

• Verruca pus carcinoma a HPV számos változatával összefügg
• A fej, nyak és periungualis régió SCC-je a HPV-vel összefügg

Thermikus tényezők

A krónikus hőhatás szintén kockázati tényező.

Hegek és alapbetegségek

• Az égési sérülésekkel és krónikus fertőzésekkel
• A vakcinációs hegek inkább a BCC-vel, mint az SCC-vel állnak kapcsolatban

Genodermatosisok

• Változatos örökletes betegségek hajlamosítanak az SCC-re
• Xeroderma pigmentosum, az epidermolysis bullosa dystrophiás formája, epidermodysplasia verruciformis, és oculocutan albinizmus

Molekuláris vonatkozások

Genetikai elváltozások

• Kromoszóma deléciók a 3,7,9-es kromoszómákban,11
• A p53 tumorszupresszor gének részvétele

A p53 gének részvétele

• Az UV-károsodott keratinociták apoptózisát a p53 tumorszupresszorok szabályozzák, amelyek védelmet jelentenek a rosszindulatú transzformáció ellen
• A p53 funkcióvesztése az UV-károsodott sejtek apoptózissal szembeni fokozott ellenállásához vezet; jobban proliferálnak és túlélnek – növelve az SCC kockázatát

Egyéb apoptotikus szabályozók

• Bcl-2 gátlása vulvar SCC-ben
• Bcl-XL a tumor inváziójában és metasztázisában
• Bax a nyelv SCC-ben

A laphámrák klinikai manifesztációi

Kialakulás prekurzor léziókból

Kép: “Az aktinikus keratózisok a bőr napnak kitett területein gyakori rákot megelőző elváltozások. Sokféle megjelenési formát ölthetnek, de ez a kép az AK-k egy nagyon gyakori megjelenési formáját mutatja egy kopaszodó fejen.” Szerző: Future FamDoc – Saját munka. Licenc: CC BY-SA 4.0

Actinicus keratosis

• Multiple lesions
• Pinpoint to over 2cm in size
• Ill-Meghatározott határok
• Kemény, szemcsés textúra

Bowen-kór

• Elszigetelt elváltozások
• Változó méretű
• Élesen körülhatárolt elváltozások
• Nem puritikus, hámló papulák vagy plakkok

Az érzékenység kialakulása, induratio, erózió, fokozott hámlás vagy megnövekedett átmérő jelzi az SCC-vé alakulást.

A SCC morfológiája

A SCC sokféleképpen jelentkezhet. A leggyakoribb megjelenési forma egy szilárd, erythemás, keratózisos plakk vagy papula; előfordulhatnak azonban fekélyek, vastag hámszarvak vagy modulusok.

A periungualis lokalizációban az SCC tályogos vagy verrucusos formája a gyakoribb. Ahogy a daganat fokozatosan behatol, elveszíti szabad jellegét, és az alatta lévő szövethez rögzül. A fej-nyaki régióban a megnagyobbodott nyirokcsomók a tumor metasztázisára utalnak.

A szokásos előfordulási helyek közé tartozik a szájüreg (a szájpadlás és a nyelv érintésével), és gyakrabban az alsó ajak, valamint a genitális régió (leggyakoribb helye a vulva elülső nagyajkai).

A keratoakantóma az SCC egyik klinikai altípusa. Általában spontán gyógyul, de lokálisan agresszív és destruktív is lehet. Jellemzője a gyors, néhány hét alatt több centiméteresre növekedése, amelyet hónapok alatt spontán gyógyulás követ. A szokásos megjelenési formája az idős beteg, aki nagy, sima, kupola alakú, verrucusos elváltozással jelentkezik, a végtagokon központi keratózisos kráterrel.

A laphámrák kivizsgálása

Biopszia

Az SCC diagnózisa mindig biopsziával történik. Emelkedett elváltozásokban lyukasztott biopsziát végeznek, míg lapos vagy minimálisan emelkedett (1 mm-nél kisebb) elváltozásokban a felületes borotválás technikája megfelelő, mivel minimalizálja a seb méretét és a hegesedést.

A biopszia mélységének elegendőnek kell lennie az in situ karcinóma és az invazív SCC megkülönböztetéséhez.

Mi várható a szövettani jelentésben?

• A SCC jellemzője az atípusos keratinociták, amelyek a bazálmembránon túlra és a dermiszbe nyúlnak
• Az epidermisz és a tumorsejtek közötti kapcsolat hiánya metasztatikus SCC-re utal
• A mögöttes etiológiára, például hegszövetre utaló jelek recidiváló SCC-re, míg a napelasztózis és a keratinocita atípia aktinikus eredetű SCC-re utal. Ezek a nyomok fontos következményekkel járnak a kezelés és a prognózis szempontjából

Differenciáldiagnózis

• A Bowen-kór ekcémás megjelenésű lehet, és elsőre összetéveszthető ekcémával, pikkelysömörrel vagy lichen simplexszel. Bowen-kórban az elváltozások nem viszketnek
• Verrucusos elváltozások esetén – szemölcsök, seborrhoeás keratosis, AK, chromomycosis, metasztatikus SCC, Merkel-sejtes karcinóma
• Fekélyes elváltozások esetén – trauma, BCC, herpeszvírus-fertőzés
• Pigmentált elváltozásokra – melanoma

A laphámsejtes karcinóma kezelése

A SCC legjobb kezelési módjának kiválasztása a kiújulás és áttétképződés kockázati tényezőinek értékelésén alapul.

Nem exzíziós ablatív technikák

Kép: “A képen a sebészek kezének közeli felvétele látható egy műtőben a fotodinamikus terápiához használt száloptika mentén haladó “fénysugárral”.” Licenc:

• Elektrodezikkálás és kürettálás
• Folyékony nitrogén krioterápia
• Szén-dioxid lézer
• Intralezionális kemoterápia
• Fotodinamikus terápia
• Superficialis technika
• Nem teszi lehetővé a szövettani margókontrollt
• Státusz: Kizárólag in situ betegség esetén, különleges körülmények között alkalmazható. Invazív SCC esetén nem megfelelő

Sebészeti technikák

Hagyományos sebészi kimetszés:

• Primer SCC esetén választott kezelés
• Receptált margók – 4mm alacsony kockázatú, 2mm-nél kisebb mélységű elváltozások esetén

Mohs mikroszkóposan kontrollált sebészet (MMCS):

• Minimális szövetpusztítást tesz lehetővé
• Az MMCS indikációi
  • Sugárzás története a helyszínen
  • Nerv érintettsége, izom vagy csont
  • Immunoszuppresszió
  • Újuló daganat
  • Infiltratív SCC
  • Fontos szövetmegőrzési helyek (az ajak, szemhéj, orrhegy, fül, nemi szervek)
  • Verrucus carcinoma

Sugárzás

• Felületesen invazív és közepes kockázatú elváltozásoknál, különösen a külső hallójárat elváltozásainál
• Adjuváns terápiaként:
  • A kimetsző műtéthez mikroszkopikus maradványbetegségben
  • Perineurális SCC
• A metasztatikus betegség elleni profilaxisként

A laphámrák megelőzésére

A nem melanomás bőrrák korábbi előfordulásával vagy a fent említett hajlamosító tényezők bármelyikével rendelkező betegeknél rendszeresen teljes bőrvizsgálatot kell végezni.

Napvédelem

Ezek közé az intézkedések közé tartozik a naptej rendszeres használata, a megfelelő ruházat viselése, a napszemüveg viselése és a napozás elkerülése a csúcsidőben.

A prekurzor elváltozások kezelése

Az AK kezelésére többféle kezelési lehetőség áll rendelkezésre. Míg az elszigetelt elváltozások folyékony nitrogénes krioterápiával kezelhetők, a többszörös elváltozásokat 5-fluorouracil kúrával kezelik.

Egyéb megelőző intézkedések

• A HPV átvitelének megelőzésére óvszer és védőoltás használata
• Az alkoholfogyasztás csökkentése
• A dohányzás abbahagyása
• A szisztémás kemopreventív szerek közül például alacsony dózisú retinoidok és interferonok alkalmazása, Accutane
• Helyi DNS-javító enzimek alkalmazása liposzómákban
• Helyi immunmódosítók alkalmazása, amelyek serkentik a bőr immunitását az alábbiak ellen rosszindulatú sejtek elpusztítására