Low Pulse Pressure After Acute Ischemic Stroke is Associated With Unfavorable Outcomes: The Taiwan Stroke Registry

Bevezetés

A stroke életveszélyes betegség, vezető halálok és súlyos hosszú távú fogyatékosság világszerte.1 A stroke kockázatát növelő számos tényező közül a magas vérnyomás a legfontosabb.2 A kontrollálatlan vérnyomás (BP) ateroszklerózishoz vezetne, ami viszont megkeményítené és gyengítené az agy, a szív és a végtagok ereit, végszervi károsodást okozva.3 A stroke bekövetkezése azonban közvetlenül a vérnyomás akut emelkedéséhez vezethet.4, 5 Bár a stroke utáni vérnyomáskezelés szerepe továbbra is ellentmondásos, a kórházba érkezéskor mért szisztolés, átlagos vagy diasztolés vérnyomásszintek U- vagy J-görbe alakú összefüggést mutattak a stroke utáni halálozással és a funkcionális függőséggel6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

A szisztolés és diasztolés értékek állandó komponensei mellett a BP-t pulzáló jellege is jellemzi, és a pulzusnyomás (PP) segítségével becsülhető.13, 14 A PP a szisztolés és diasztolés BP közötti különbség; a stroke-térfogattal arányosnak fogalmazható meg; és fordítottan arányos az aorta compliance-ével15, 16, 17 Azonban továbbra sem volt világos, hogy létezik-e kapcsolat a felvételi PP és a klinikai kimenetel között az akut stroke-ban szenvedő betegek körében18, 19, 20, 21 Ezért a jelen tanulmány célja az volt, hogy egy országos stroke regiszter alapján feltárja a felvételi PP prognosztikai szerepét akut ischaemiás stroke-ban (AIS) szenvedő betegeknél.

Módszerek

Taiwan Stroke Registry

A Taiwan Stroke Registry (TSR) 2006 óta egy országos kórházi alapú prospektív vizsgálat, amely 56 egyetemi és közösségi kórházat von be, és 4 lépcsős minőségellenőrzéssel biztosítja a stroke adatbázis megbízhatóságát.22 A regiszterbe olyan betegeket vesznek fel, akik stroke-on estek át, és a tünetek megjelenésétől számított 10 napon belül jelentkeznek a kórházban. A vizsgálati protokollokat valamennyi részt vevő kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta. Azok a betegek, akik aláírták a beleegyező nyilatkozatot, a stroke kezdetét követő 3 hónap múlva ambuláns klinikai látogatások és/vagy a stroke esetmenedzserként szolgáló, képzett ápolók által végzett telefonos interjú során nyomon követést kaptak. Kizárták azokat a betegeket, akik <18 évesek voltak, akiknek a végső diagnózisa a stroke-tól eltérő állapotot tartalmazott, vagy akiket nem követtek nyomon. Azoknál a betegeknél, akiket többször is felvettek stroke miatt, csak az első stroke-bevételt vették figyelembe az elemzésben. Jelen tanulmányban a 2006. augusztus 1. és 2013. augusztus 31. között rögzített TSR-regisztrációs adatokat kerestük meg, amelyek összesen 83 666 stroke-on átesett beteget tartalmaztak.

Adatgyűjtés és mérések

Az akut stroke szempontjából releváns betegjellemzőket, köztük a stroke típusát, a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) által meghatározott neurológiai deficit súlyosságát, a felvételkori szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket, a kórtörténetet, a már meglévő társbetegségeket és a demográfiai adatokat egy előre meghatározott rendszer szerint gyűjtöttük. A TSR-ben az AIS definíciója a 24 óránál hosszabb ideig fennálló tünetekkel vagy tünetekkel járó neurológiai deficit akut megjelenése volt, az agyi komputertomográfián vagy mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálaton észlelt akut iszkémiás elváltozás(ok) nélkül. Hipertóniának minősült, ha az alanyok a felvétel előtt vérnyomáscsökkentő gyógyszert kaptak, ha a korábbi klinikai látogatások során dokumentáltan magas vérnyomásuk volt, vagy ha az átlagos szisztolés vérnyomásuk ≥140 mm Hg vagy a diasztolés vérnyomásuk ≥90 mm Hg volt. Diabetes mellitusnak tekintették, ha az alanyoknak diabetes mellitus miatt orális hipoglikémiás szereket vagy inzulint írtak fel; ha korábbi klinikai látogatások vagy kórházi felvételek során diabetes mellitust dokumentáltak; vagy ha a betegek éhgyomri glükózszintje ≥126 mg/dl volt. A korábbi cerebrovaszkuláris eseményeket, beleértve a stroke-ot vagy a tranziens iszkémiás rohamot, valamint a kardiovaszkuláris betegségeket, beleértve a koszorúér-betegséget, a pitvarfibrillációt vagy a pangásos szívelégtelenséget, a korábbi orvosi feljegyzések alapján a felvétel és a klinikai látogatások során megerősítették.

Az iszkémiás stroke-ot a TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment) kritériumai szerint 5 fő altípusba sorolták: nagy artériás érelmeszesedés, kisérelzáródás, kardioembólia, egyéb specifikus etiológia és meghatározatlan etiológia.23 Ami a 3 hónapos utánkövetést illeti, a betegeket a felvételkor és a hazabocsátáskor, a klinikai utóvizsgálatok során vagy telefonon keresztül értékelték. A fő végeredmény a módosított Rankin-skála volt 3 hónappal a stroke kialakulása után. A kedvezőtlen kimeneteleket 3 és 6 közötti módosított Rankin-skála értékeként definiálták.

A felvételi vérnyomásmérést az ápolók végezték, amikor a betegeket átszállították az osztályokra. A vizsgálatot megelőzően a résztvevő kórházak minden kijelölt ápolója képzést kapott a vérnyomásmérés és a TSR-adatok bevitelének szabványosított eljárásáról. Miután a betegek 5 percig feküdtek, vérnyomásmérőt használtak a szisztolés és diasztolés vérnyomás mérésére minden egyes felvett beteg karjáról. A PP-t a szisztolés BP mínusz diasztolés BP-ként határozták meg.

Statisztikai elemzés

Minden leíró adatot a betegek számában, százalékban és átlagértékben SD-vel fejeztek ki. A prognosztikai tényezőket és a rossz kimenetelt egyváltozós és többváltozós elemzésekkel határoztuk meg. Az egyváltozós elemzésben az iszkémiás stroke kedvezőtlen kimenetelének arányát a különböző jellemzőkkel rendelkező betegek esetében százalékos arányban, hisztogramon fejeztük ki. Az életkor, a nem, az NIHSS-szint és a krónikus egészségügyi állapotok szerinti megoszlásokat szintén chi-négyzet vagy független t-próba segítségével értékelték. A többváltozós elemzésben logisztikus regressziós módszert alkalmaztak az ismert prognosztikai tényezők kiigazítására, amelyeknek az egyváltozós P-értéke <0,10 volt, beleértve az életkort, a nemet, a magas vérnyomást, a cukorbetegséget, a cukorbetegséget, a korábbi stroke-ot, a koszorúér-betegséget, a pitvarfibrillációt, a diszlipidémiát, a jelenlegi dohányost, a carotisszűkületet, a trombolizációs kezelésben részesülést, a kezdeti NIHSS-t és a felvételkori folyamatos szisztolés és diasztolés vérnyomásértékeket. A Spearman-féle korrelációs együtthatót használták a PP és a szisztolés vérnyomás, valamint a PP és a diasztolés vérnyomás közötti korrelációra. Az adatokat a SAS szoftver (9.2 verzió; SAS Institute Inc, Cary, NC) segítségével elemezték. A statisztikai szignifikanciát <0,05 P-értéknél

Eredmények

A vizsgálati alanyok demográfiai adatai

A TSR-ben akut stroke-on átesett 83 666 beteg közül 23 487-nek vérzéses stroke-ja volt; 18 865 beteg elveszett a 3 hónapos követés során; és 7784-et, akinek egyéb meghatározott betegsége volt, kizártak (1. ábra). A jelen vizsgálatban 33 530 AIS-ben szenvedő beteg vett részt (átlagéletkor 68,8±13,3 év; 59,4% férfi). A kohorsz részletes demográfiai és klinikai jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A szisztolés vérnyomás, a diasztolés vérnyomás és a PP átlagos értékei a felvételkor 160,2±31,1, 87,9±19,5, illetve 72,4±23,8 mmHg voltak. A PP egyébként erősen korrelált a szisztolés BP-vel (r=0,78; P<0,0001), de csak nagyon gyengén korrelált a diasztolés BP-vel (r=0,02; P<0,0001). A halálozás és a kedvezőtlen kimenetelek aránya 3 hónappal a stroke után 8,7%, illetve 46,8% volt. Ezenkívül az 1. táblázatban szereplő összes klinikai változó szignifikáns volt a kedvező és a kedvezőtlen kimenetelű AIS-ben szenvedő betegek között az egyváltozós elemzésben. Emellett összehasonlítottuk a jelen vizsgálatba bevont alanyokat azokkal, akiket a 3 hónapos kimenetelre vonatkozó adatok hiánya miatt kizártunk (n=18 865). A bevont (N=33 530) és a kizárt (N=18 865) populációk között hasonló volt az életkor és a stroke súlyossága (NIHSS a felvételkor). Különbség volt azonban a nem és a stroke kockázati tényezői között, amelyek koszorúér-betegséget, pitvarfibrillációt, diszlipidémiát és jelenlegi szűkületet tartalmaztak.

A felvételi PP és a kimenetel összefüggése

Amint a 2. ábra mutatja, fordított J-görbe összefüggés van a felvételi PP és a kedvezőtlen kimenetel között. A klinikai változók, köztük az AIS altípusai, a kezdeti NIHSS, valamint a felvételkori szisztolés és diasztolés vérnyomás korrigálása után a <50 mm Hg PP továbbra is a kedvezőtlen kimenetel tényezője maradt 3 hónappal a stroke után (P<0,0001). Az 50-69 mm Hg PP-vel rendelkező betegekhez képest a kedvezőtlen kimenetel korrigált esélyhányadosa fokozatosan nőtt: a 30-49 mm Hg PP esetén 1,24 (95% CI, 1,14-1,36), a <30 mm Hg PP esetén pedig 1,85 (95% CI, 1,50-2,28) (2. táblázat).

A TOAST osztályozáson alapuló iszkémiás stroke altípusok tekintetében továbbá a felvételi PP prognosztikai hatását a kedvezőtlen kimenetelre a 3 hónappal a stroke után a 3. táblázat mutatja. Szignifikánsan kedvezőtlenebb kimenetelű volt, ha a felvételi PP <30 mm Hg volt az összes ischaemiás stroke altípusban, és ha a felvételi PP 30-49 mm Hg volt a nagy artériás ateroszklerózis és egyéb specifikus és meghatározatlan etiológiájú stroke esetén.

Diszkusszió

A jelen tanulmány egy nagy országos prospektív regiszter, amely olyan AIS-betegeket tartalmaz, akik széleskörű vérnyomásszintekkel jelentkeztek, amelyekből a felvételkor a PP patofiziológiai jelentőségét vezették le. Ennek a tanulmánynak 3 kulcsfontosságú megállapítása volt. Először is, a felvételi PP-szint és a stroke utáni 3 hónapos funkcionális kimenetel között nemlineáris, fordított J-görbe összefüggés van. Másodszor, az alacsony PP kedvezőtlen kimenetelre gyakorolt hatása még néhány jól ismert kimeneti paraméter, köztük a szisztolés és diasztolés vérnyomás korrigálása után is fennmaradt. Harmadszor, az eredmények minden AIS-altípusra illeszkedtek.

A korai stádiumú PP-szint és a stroke kimenetele közötti kapcsolatot korábban csak néhány tanulmányban vizsgálták. Az egyik, összesen 2178 AIS-ben szenvedő beteget tartalmazó vizsgálat azt mutatta, hogy a felvételi PP nem állt összefüggésben a kórházi kezelés alatti halálozással vagy a hazabocsátás utáni függőséggel.18 Egy másik, 339, első alkalommal akut stroke-ban (20,6%-ban intracerebrális vérzés) szenvedő beteget bevonó vizsgálatban a stroke első 24 órájában 24 órás BP-monitorozást végeztek.19 Az eredmény azt mutatta, hogy az emelkedett 24 órás PP-szint, de nem a szisztolés vagy diasztolés BP szignifikánsan összefüggött a hosszú távú kiújulás magas kockázatával. Aslanyan és munkatársai 1455, többnyire közepes súlyosságú AIS-esetet elemeztek.20 Az emelkedett súlyozott átlag PP az első 60 órában összefüggésbe hozható volt a stroke rossz kimenetelével 3 hónap múlva. Nemrégiben Tien és munkatársai 136 olyan ischaemiás stroke-os betegről számoltak be, akiknél nem volt >50%-os culprit arteria stenosis.21 Ez a vizsgálat kimutatta, hogy az emelkedett PP 24 órával az akut stroke miatti sürgősségi osztályos látogatást követően önállóan összefügg a kedvezőtlen 3 hónapos poststroke kimenetellel. Összességében ellentmondásos a PP akut stroke-ban betöltött prognosztikai szerepe a korábbi vizsgálatok alapján.

A PP-t elméletileg mind a kardiális komponensek (stroke-térfogat, szívfrekvencia és bal kamrai ejekciós ráta), mind az artériás keringés tulajdonságai, mint például az aorta distenciája és a perifériás vaszkuláris tónus, meghatározzák.24, 25 Így a PP emelkedése előfordulhat olyan betegeknél, akiknél a fő artéria merevsége, aorta regurgitáció, idős kor, fokozott szisztolés hipertónia vagy csökkent diasztolés hipertónia áll fenn. Ezzel szemben csökkent PP-t találhatunk hypovolémia, szívelégtelenség, szívritmuszavar, szívbillentyű-betegség, aorta disszekció vagy alacsony vérnyomás esetén. Úgy tűnik, a fent említett, a PP-t befolyásoló tényezők mindegyike előidézheti az AIS kialakulását; ez azonban növelheti az AIS-ben szenvedő betegeknél a stroke beindulásának és a rossz kimenetelnek a kockázatát.26

Fontos, hogy vizsgálatunk egyértelműen kimutatta az alacsony PP-vel rendelkező AIS-es betegek prognózisára gyakorolt kedvezőtlen hatást, még a szisztolés és diasztolés vérnyomás beállítása után is. A PP minden 20 mm Hg-nyi csökkenésével a mélyponthoz képest a rossz funkcionális kimenetel kockázati aránya fokozatosan emelkedett, és az 50 és 69 mm Hg közötti értékhez képest a maximum 200% körüli értéket ért el. Ezek az eredmények rávilágítanak a vérnyomás pulzációs komponensének szerepére, valamint a megfelelő perfúzió és szívműködés fenntartásának fontosságára a stroke utáni kimenetel szempontjából. Az ischaemiás stroke akut szakaszában az alacsony PP csökkentheti az agyi perfúziót az agyi véráramlás autoregulációjának megzavarásával.27 Továbbá a kísérő súlyos szívbetegség is fontos meghatározó tényező lehet. A korábbi orvosi szakirodalom áttekintése alapján az alacsony PP a csökkent szívműködés és a rossz kimenetel indikátorának bizonyult a szívinfarktusos betegeknél, valamint az enyhe vagy előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a kardiovaszkuláris halálozás előrejelzőjének.28

Ez a vizsgálat számos korlátozást tartalmazott. Először is, nem rendelkeztünk olyan vérnyomásadatokkal, amelyeket a stroke akut fázisában több időpontban rögzítettünk. A jelen tanulmány a felvételkor végzett egyetlen BP-mérésen alapult. A felvételt követő vérnyomás-ingadozás szintén jelentős hatással lehet a rövid távú halálozási arányra, de a jelen tanulmányhoz nem állt rendelkezésre információ erről a fontos szempontról. Másodszor, nem álltak rendelkezésre a szívműködésre és az echokardiográfiás leletekre vonatkozó adatok, beleértve a billentyűműködési zavarokat, amelyeknek arthropometriai hatásuk lehet a PP erősödésére, ami hatással lehet a stroke mortalitására. Harmadszor, a beleegyezést nem adó vagy a nyomon követés során elvesztett betegek nem kerültek bevonásra. Ez valószínűleg torzíthatja a felvételi PP és a kimenetel kapcsolatát. Mindazonáltal a felvételi PP-szintek és a stroke utáni kimenetel közötti fordított J-görbe kapcsolat újszerű megállapítása további vizsgálatok szükségességét indokolja.

Következtetés

A jelen vizsgálat, amely az ischaemiás stroke nagy TSR-kohorszán alapult, kimutatta, hogy a felvételi PP összefügg a stroke utáni funkcionális kimenettel az AIS-ben szenvedő betegeknél.

A finanszírozás forrásai

Ezt a tanulmányt részben a Tajvani Egészségügyi és Jóléti Minisztérium Klinikai Kísérleti és Kutatási Kiválósági Központja (MOHW105-TDU-B-212-133019), a Kínai Orvosi Egyetemi Kórház támogatta, Academia Sinica Taiwan Biobank Stroke Biosignature Project (BM1050101010037), NRPB Stroke Clinical Trial Consortium (MOST 105-2325-B-039-003), Tseng-Lien Lin Foundation, Taichung, Taiwan, Taiwan Brain Disease Foundation, Taipei, Taiwan, és Katsuzo és Kiyo Aoshima Memorial Funds, Japán.

Megjelenések

Nincs.

Kiegészítő információk

S1 függelék. Taiwan Stroke Registry Investigators.

Footnotes