3 Lower Esophageal Sphincter Failure
A LES nem megfelelő vagy kóros relaxációból eredő, a nyelések közötti időszakokban (kivéve a böfögést és a hányást) bekövetkező időleges elégtelensége a kritikus esemény, amely a gyomortartalom transzszphinktoros refluxáért felelős a mellkasi nyelőcsőbe. Ezt széles körben elismerik a GERD okaként.
A hasi LES teljes pusztulásától rövid ideig tartó LES-károsodásban szenvedő betegeknél a LES elégtelenségének fő mechanizmusa az úgynevezett “átmeneti alsó nyelőcső-szfinkterrelaxáció (tLESR)”. Ilyen betegeknél a LES éhgyomri állapotban kellően ép, de a posztprandiális állapotban keletkező gyomortúltengés során fellépő dinamikus rövidülés során egyre inkább meghibásodik (9.6. ábra).
9.6. ábra. Egy személy 20 mm-es hasi alsó nyelőcső-szfinkter (LES) károsodással (a hasi LES maradék hossza 15 mm). Ennek a személynek a kiinduláskor kompetens LES-e van (hasi hossza >10 mm). A nehéz étkezéshez kapcsolódó dinamikus rövidülés során azonban a hasi LES hossza <10 mm lesz (ezen az ábrán a 8 mm-es dinamikus rövidülés hatására a funkcionális hasi LES hossza 7 mm lesz), ami a LES elégtelenségének lehetőségét eredményezi (átmeneti LES-relaxáció).GEJ, gastrooesophagealis junction; SCJ, squamocolumnaris junction.
Egy nemzetközi munkacsoport11 , amelynek tagja volt Dr. Dent is, jelentős szerepet játszott a nem nyelés által kiváltott LES-relaxációval kapcsolatos korai kutatások nagy részében. Az áttekintés bevezetőjében azt írják: “… a hagyományos nézetek szerint a gastrooesophagealis reflux a tartósan gyenge LES következménye. A fekvő alanyokon végzett nyelőcsőmotilitás mérése a reflux idején azonban azt mutatta, hogy a legtöbb refluxesemény mind a normál alanyoknál, mind a refluxbetegségben szenvedő betegeknél rövid intermittáló LES-relaxációk során következett be, nem pedig a tartósan hibás LES-tónus miatt. Ez a megállapítás átirányította a gondolkodást a refluxbetegség hátterében álló fő hibáról: a kórosan gyakori refluxról. A tLESR-ek felismerése magyarázatot adott a reflux előfordulására a betegek többségénél, akiknél a LES nyugalmi nyomása normális, és megváltoztatta a refluxbetegségben előforduló LES-diszfunkció fogalmi hangsúlyát a LES-erősségről a LES-kontrollra.”
A gastrooesophagealis reflux hátterében álló leggyakoribb mechanizmus a hirtelen LES-elégtelenség (tLESR). Normális személyeknél a refluxepizódok többsége (70%-100%) tLESR során következik be. A reflux egyéb feltételezett, de kevésbé jól dokumentált okai a nyelés okozta LES-relaxáció, amely sikertelen vagy nem teljes elsődleges perisztaltikával jár, a tartósan hiányzó alap LES-nyomás, a mély belégzés okozta feszülés és az intraabdominális nyomás növekedése.
Általában a tLESR-nek tulajdonítható refluxepizódok aránya fordítottan arányosan változik a refluxbetegség súlyosságával, feltehetően azért, mert a GERD súlyosságának növekedésével nő a hibás LES valószínűsége. a tLESR-ek általában hosszabb ideig tartanak (>10 s), mint a nyeléssel összefüggő LES-relaxációk. Jellemzőjük a LES-nyomás hirtelen csökkenése az intragasztrikus nyomás szintjére.
A szerzők a tLESR-eket neurális mechanizmussal próbálják magyarázni: “A tLESR-eket közvetítő neurális pályákat nem vizsgálták mélyrehatóan, főként azért, mert nehéz volt tanulmányozni őket… A jelenlegi bizonyítékok amellett szólnak, hogy a tLESR egy túlnyomórészt vagális reflex, amelyet a gyomorfenék és a garat (és esetleg a gége) receptorai stimulálnak.”
Mivel jól ismert volt, hogy a gyomortágulás erős stimulus a tLESR-hez, a szerzők azt javasolják, hogy a gyomortágulás a proximális gyomorban, különösen a gyomor cardiájában lévő feszültségreceptorok stimulálásán keresztül váltja ki a tLESR-eket. Azt sugallják, hogy a gyomortágulást jelző afferens impulzusok a nucleus tractus solitariusba, majd a vagus dorsalis motoros magjába vetülnek, amelyek a LES-re vetülő vagus efferensek sejttestjeit tartalmazzák, ami relaxációt okoz.
Az ebben az áttekintésben idézett számos vizsgálat azt sugallja, hogy kevés olyan szilárd bizonyíték van, amely bizonyítja a tLESR-t kiváltó neurális mechanizmus létezését.
A gastrooesophagealis reflux hátterében álló motoros eseményekkel kapcsolatos vizsgálatok többségét eddig nyugalmi, fekvő alanyokon végezték. Schoeman és munkatársai12 10 egészséges alanyon (9 férfi, 1 nő; átlagéletkor 22 év, tartomány 18-30 év) vizsgálták a reflux mechanizmusát különböző fizikai aktivitások során. Feljegyezték a LES-nyomást; a gyomorban, a nyelőcsőben és a garatban lévő nyomást; valamint a pH-t 5 cm-rel a LES felett 24 óra alatt, amely tartalmazott mérsékelt fizikai aktivitást, pihenő- és alvási időszakokat, standardizált étkezéseket és standardizált testmozgást. Minden alany normális nyelőcsőmotoros funkcióval rendelkezett; a manometrikus átlagos alap LES-nyomás 18,7 ± 4,0 mmHg volt.
Reflux minden alanynál előfordult, de az egyes alanyoknál regisztrált refluxepizódok száma széles skálán mozgott, 3 és 22 között. A legtöbb (81/123 vagy 66%) refluxepizód a 3 órás posztprandiális időszakban történt, a fennmaradó rész (34%) pedig éhgyomri állapotban. A reflux epizódok ritkák voltak testmozgás közben.
A LES felett 5 cm-re elhelyezett pH-elektróddal detektált nyelőcsősav-expozíció, a pH < 4 százalékos idejében kifejezve a normál tartományban volt (0,71 ± 0,23 az egész csoportban). A pH < 4 százalékos ideje az edzés alatti alacsony 0,16 ( ± 0,13) értéktől az ambuláns fázisban mért magas 1,65 ± 0,98 értékig terjedt. Az óránkénti reflux epizódok mind a normál tartományon belül voltak ezeknél az egészséges alanyoknál (0,57 ± 0,09 a csoportra vonatkozóan), a hanyattfekvésben mért 0,08 ± 0,06-os alacsony értéktől az ambuláns fázisban mért 3,30 ± 1,69-es magas értékig terjedtek.
A LES bazális nyomása a vizsgálat során nagymértékben változott, szignifikánsan magasabb volt, amikor a betegek feküdtek és éhgyomri állapotban voltak. A reflux előfordulása nem függött a bazális LES-nyomástól. A LES-nyomás 79%-ban hiányzott (<3 mm H2O) a refluxepizód kezdetén. tLESR volt a reflux mechanizmusa az epizódok 82%-ában; 13%-ban nyelési eredetű LES-relaxáció volt, és a feszülés (2%) nem volt fő tényező. A megerőltetés fő hatása az volt, hogy ha tLESR alatt jelen volt, növelte a reflux valószínűségét. A reflux epizódok 2%-a akkor következett be, amikor a LES alapnyomása >3 mm H2O volt, és egy epizód a LES nyomás tartós hiánya alatt következett be. A tLESR-ek szignifikánsan gyakoribbak és hosszabb ideig tartottak függőleges helyzetben (vs. A tLESR-ek 197/584 (34%) esetben kísérték a refluxot.
A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a tLESR-ek a reflux fő mechanizmusa az ambuláns és nyugalmi állapotban lévő alanyoknál. A tLESR előfordulása nem feltétlenül jelenti azt, hogy reflux lép fel. Ez összefügg azzal a megállapítással, hogy a tLESR-epizódoknak csak 66%-ában fordult elő gastrooesophagealis közös üreg. A LES tehát ellazulhat a tLESR meghatározásához használt nyomásra (3 mm H2O), és mégis zárva maradhat.
A szerzők ebben a tanulmányban nem vizsgálják a tLESR-ek mechanizmusát. Az a megállapításuk, hogy a tLESR-ek száma és időtartama szignifikánsan magasabb a posztprandiális állapotban, mint éhgyomri állapotban, azt látszik alátámasztani, hogy a gyomorfeszülés a tLESR-ek fontos előidézője.
Az a megállapításuk is, hogy a tLESR-ek nincsenek összefüggésben a LES alapnyomásával, megerősíti, hogy a LES-nyomás és a tLESR-ek között nincs jó kapcsolat. Úgy tűnik, hogy a tLESR-ek olyan eseménynek tűnnek, amely a LES-nyomás hirtelen, minden ok nélkül, nem teljesen kiszámítható módon <3 mm H2O-ra történő csökkenéséből ered.
Ez a cikk kiváló adatokat szolgáltat a “normális” fiatalok refluxának mértékéről. A 24 óra alatti összes savas expozíció (a pH < 4 százalékban kifejezve) ebben a 10 egészséges önkéntesből álló csoportban 0,71 ± 0,23 volt. A “normális” emberek nagyon keveset refluxálnak. Megmutatom, hogy a “normális” és az “egészséges”, amely a GERD-tünetek hiányán alapul, az új patológiai értékelés szerint jelentős LES-károsodással rendelkező embereket is magában foglalhat. Ez a kis mennyiségű savas expozíció ebben a csoportban felveti a kérdést, hogy vajon egy valóban normális, LES-károsodás nélküli személyt lehet-e úgy definiálni, hogy a nyelőcsőben nincs savas expozíció.
Kahrilas és munkatársai13 vizsgálják a reflux előfordulását a LES felett 5 cm-re elhelyezett pH-elektródával mérve, miközben levegővel tágítják a gyomrot, miközben mérik a LES hosszát. Ez lehetővé teszi a LES hosszában bekövetkező változások, a gyomortágulás és a reflux hatásának objektív meghatározását.
A szerzők bevezetőjükben megfogalmazzák céljaikat: “Számos manometrikus vizsgálat meggyőző bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a tLESR gyakran a reflux domináns mechanizmusa. Hasonlóképpen megállapították, hogy a gyomortágulás hatásos inger a tLESR kiváltásában, valószínűleg a proximális gyomorban, különösen a gyomorkardia feszültségreceptorainak aktiválásán keresztül.”
Az utolsó mondatban fontos megjegyezni a tények és a dogmák ügyes szembeállítását. Kiváló bizonyítékok vannak arra, hogy a gyomortágulás hatásos inger a tLESR-ek számára. Azt azonban, hogy a gyomor proximális gyomrában lévő feszültségreceptorok gyomortágulás miatti aktiválódása tLESR-eket vált ki, semmilyen szilárd bizonyíték nem támasztja alá. Mint látni fogjuk, még az ebben a tanulmányban előállított adatok sem támasztják alá, amint azt maguk a szerzők is sugallják a vitában (lásd alább).
A szerzők folytatják: “Hiatal hernia esetén a gyomor cardia, amely ezeket a tLESR-eket kiváltó feszültségreceptorokat tartalmazza, feltehetően proximálisan vándorolt. Így ésszerű a feltételezés, hogy ez az anatómiai aberráció megváltoztathatja ezeknek a tLESR-ek kiváltására szolgáló feszültségreceptoroknak az érzékenységét”. A cardiában lévő feszültségreceptorok által közvetített neurális mechanizmus látszólag megalapozott tény lett. “A vizsgálat célja annak meghatározása volt, hogy a hiatalis hernia befolyásolja-e és hogyan befolyásolja a gastrooesophagealis refluxra és a tLESR-ekre való érzékenységet a gyomorlevegőtágulással kihívott GERD-s betegeknél.”
A vizsgálatban három csoport volt: (1) 8 egészséges önkéntes (5 férfi, 3 nő; átlagéletkor 31 ± 2 év), akiknek nem voltak gasztrointesztinális tüneteik és nem volt felső gasztrointesztinális műtétjük; (2) 7 beteg (4 férfi, 3 nő; átlagéletkor 32 ± 2 év) tünetes refluxbetegséggel és endoszkópos Barrett-oesophagus hiányával, akiknek nem volt hiatal hernia; és (3) 8 beteg (4 férfi, 4 nő; átlagéletkor 37 ± 4 év) tünetes refluxbetegséggel és endoszkópos Barrett-oesophagus hiányával, akiknek hiatal hernia volt. A három csoport a GERD növekvő súlyosságát képviseli a “normálistól” a nem hernia-GERD-n át a hernia-GERD-ig.
A hiatalis hernia jelenlétének meghatározása magában foglalta egy acélkapocs elhelyezését a squamocolumnar junction (SCJ) helyen az endoszkópia során. Fluoroszkópiával határozták meg az SCJ-nél lévő klipsz és a rekeszizom hiatus középpontjának viszonyát. A hiatushernia diagnózisának feltétele az volt, hogy az SCJ klip legalább 1 cm-re proximálisan helyezkedjen el a hiatustól. Nyolc tünetes GERD-ben szenvedő betegnél volt hiatalis hernia e kritériumok alapján, hétnél nem, és a nyolc normális alanynál az SCJ-clip mindegyike a hiatusnál vagy attól distalisan volt.
A 10. fejezetben tárgyalni fogom a hiatalis hernia diagnózisának jelentős hibáját e kritériumok alapján. Az itt tett feltételezés, hogy Barrett-nyelőcső hiányában az SCJ a valódi GEJ, nem helyes; a legtöbb normális embernél az SCJ-től distalisan egy nagyon rövid, tágult disztális nyelőcső található, amely a GERD súlyosságának növekedésével egyre hosszabbodik. A hiatalis sérv diagnózisával kapcsolatos bármilyen kérdés azonban nem negligálja a jelen vizsgálat eredményeit, amennyiben igaz, hogy a hiatalis sérvvel rendelkező GERD-s betegeknél súlyosabb a GERD, mint azoknál, akiknél nincs.
A manometriát 17 lumenes katéterrel végezték, 14, egymástól 1 cm távolságra elhelyezett oldalsó lyukú felvételi ponttal, amelyek a gyomortól a LES-en át a nyelőcsőbe nyúlnak. A vizsgálat során a katéteren keresztül 120 percen keresztül 15 ml/perc sebességgel levegőt infundáltak a gyomorba. A nyelést egy szubmentális elektromiográfiás rekorderrel követtük nyomon. A nyelőcső savas expozícióját a LES proximális pereme fölött 5 cm-re elhelyezett elektródával rögzítettük.
A nyelőcső refluxeseményt vagy a nyelőcső pH-értékének legalább 5 másodpercig tartó hirtelen csökkenése <4-re, vagy ha a pH már <4 volt, további hirtelen, legalább 5 másodpercig tartó, legalább 1 pH-egységgel történő további csökkenésként definiáltuk. A manometrikus nyomkövetéseket elemezték, hogy jellemezzék a bazális nyelőcső-nyelőcső-összeköttetés (EGJ) (LES) nyomását, az EGJ (LES) magasnyomású zónájának hosszát és az egyes refluxeseményekhez kapcsolódó nyomásaktivitást. Az olyan motoros eseményeket, mint a hasi feszülés, a LES-nyomás lassú sodródása, a LES relaxációja (nyelés vagy tLESR) és a nyelőcső közös ürege rögzítették. Minden refluxeseményt a tLESR-rel kapcsolatos, nyeléssel kapcsolatos, törzzsel kapcsolatos vagy szabad eseménynek minősítettünk az említett motoros eseményekkel való időbeli kapcsolat alapján.
A három csoportban nem volt szignifikáns különbség a savas refluxesemények számában vagy a kiindulási pH < 4 százalékos idejében (9.2. táblázat). Levegőinfúzióval a savas refluxesemények száma és a pH < 4 százalékos ideje mindhárom csoportban szignifikánsan nőtt a kiindulási értékhez képest. A refluxesemények növekedése levegőinfúzióval szignifikánsan nagyobb volt mindkét GERD-betegcsoportban a normál kontrollokhoz képest. A növekedés a nem sérv-GERD és a sérv-GERD csoportokban nem különbözött szignifikánsan. Meg kell jegyezni, hogy a szignifikáns különbségek hiánya a három csoport nagyon kis létszámát tükrözheti.
9.2. táblázat. A savas refluxesemények száma óránként és a pH < 4 százalékos ideje a három vizsgálati csoportban
| Savas refluxesemények száma/óra | Percent time With pH < 4 | |||
|---|---|---|---|---|
| Bázisvonal | Léginfúzió | Bázisvonal | Léginfúzió | |
| Normális kontrollok | 0 (0-2) | 4 (1.8-4,3)a | 0 (0-5,6) | 5,4 (3,1-10,4)a |
| Non-hernia-GERD | 0 (0-3) | 6 (6.4-10.6)a,b | 0 (0-4.9) | 14.6 (5.6-16.6)a,b |
| Hernia-GERD | 1 (0-7) | 12.8 (6.5-26.3)a,b,c | 1.8 (0-5.8) | 22.7 (14-24.8)a,b |
Az adatok mediánként (interkvartilis tartomány) vannak megadva.
GERD, gastrooesophagealis reflux betegség.
a P < .05 levegőinfúzió a kiindulási értékhez képest. b P < .05 a normál kontrollhoz képest. c P = .07 a nem-hernia-GERD betegekhez képest.
A reflux mechanizmusa nem különbözött jelentősen a három csoport között a kiinduláskor. Levegőinfúzióval, amikor a refluxepizódok száma nőtt, a kiindulási értékhez képest mindhárom csoportban szignifikánsan megnövekedett mechanizmus a tLESRs volt. A savas expozíció megfelelő növekedése a levegőinfúzió ideje alatt szintén csak a tLESR által okozott reflux esetében volt szignifikáns.
A tLESR-ek száma a kiindulási felvétel során mindhárom csoportban hasonló volt. Gyomorlevegő-infúzióval a normál kontrolloknál és a nem sérv-GERD-s betegeknél a tLESR-ek gyakoriságának medián növekedése 4,0, illetve 4,5 volt óránként (P < .05), a sérves betegeknél pedig 9,5 volt óránként (P < .001). A savas refluxeseményekhez társuló tLESR-ek aránya nem különbözött szignifikánsan a csoportok között. Az adatok azt sugallják, “hogy ezek a vizsgálati csoportok kontinuumot képviselnek a tLESR-ek kiváltásának küszöbértékének csökkenésében a gyomorfeszítés hatására.”
A bazális EGJ (LES) csúcsnyomás nagy csoporton belüli eltérést mutatott, és nem különbözött szignifikánsan a három csoportban. Ezzel szemben az EGJ (LES) hossza az alapfelvételben szignifikánsan hosszabb volt a normál kontrolloknál, mint a nem sérv-GERD és a sérv-GERD betegeknél (P < .05). A nem hernia-GERD betegek EGJ-je (LES) szintén hosszabb volt, mint a sérves betegeké (P < .05). A levegőinfúzióval végzett intragasztrikus tágulás mindhárom csoportban az EGJ (LES) fokozatos rövidülését eredményezte, amely a levegőinfúzió kezdete után 20-30 perccel vált szignifikánssá (9.7. ábra).
9.7. ábra. A Kahrilas és munkatársai által végzett vizsgálat három csoportja, amelyek a kiindulási teljes alsó nyelőcső-szfinkter (LES) hosszának fokozatosan csökkenő hosszát mutatják. A gyomorba 15 ml/perc sebességgel történő levegő-inszuffláció során a LES dinamikus rövidülése hasonló a három csoportban. A gastrooesophagealis refluxbetegségben és hiatalis herniában (piros) szenvedő betegeknél a funkcionális teljes LES-hossz jóval 20 mm alá esik (a hibás LES teljes hosszának kritériuma). A LES-hiba ebben a csoportban szignifikánsan magasabb, mint a normál embernél (zöld) és a nem hernia-GERD-s betegnél (narancssárga).
Az olyan felvételek során, amelyeknél több oldalsó lyukat helyeztek el az EGJ-n belül, gyakran megfigyelték, hogy a magas nyomású zóna megrövidült, mielőtt a proximálisabb felvételi helyeken tLESR-t detektáltak volna. Ezt a rövidülést a bazális nyomás és a felvétel krurális membránkomponensének amplitúdójának csökkenése bizonyította, ami arra utal, hogy a disztális EGJ a tLESR kiváltásának korai eseményeként megnyílt. Azokban az 50 esetben, ahol ez a minta megfigyelhető volt, a disztális EGJ “relaxációja” 4 +/- 0,3 másodperccel előzte meg a tLESR-t. Ez a mintázat különösen nyilvánvaló volt a normál kontrolloknál, akiknél a leghosszabb EGJ (LES) magasnyomású zónák voltak.
Az intragasztrikus levegőinfúzió során fokozatosan emelkedett az intragasztrikus nyomás, amely aztán a tLESR után visszaállt a kiindulási szintre. Ez a jelenség hasonló ahhoz, ami normális esetben a böfögés során történik. A három alanycsoportban a tLESR előtt hasonlóan emelkedett az intragasztrikus nyomás: 4,5 ± 0,5, 3,8 ± 0,6 és 3,8 ± 0,9 mmHg a kontroll, a nem sérv-GERD, illetve a sérv-GERD csoportban.
A szerzők valójában manometrikusan írják le azt, amiről ma már tudjuk, hogy a gyomortágítás során történik. Ahogy a gyomor kitágul, akár levegővel az Ayazi és munkatársai vizsgálatában14 , akár nehéz étellel a Robertson és munkatársai vizsgálatában15 , a funkcionális (manometrikus) LES megrövidül, mert a gyomortágulás kiüríti a LES legdisztálisabb részét, amely a gyomorkontúrba kerül (9.8. ábra).
9.8. ábra. A nehéz étkezés okozta gyomortúltengéssel járó változások. A hasi alsó nyelőcső záróizom (LES) disztális része elhalványul (míg a fal piros pontokkal) és lefelé mozog a gyomor kontúrjába. A manometriás LES a kiürült LES mértékével rövidül meg. A laphám-oszlop-összeköttetés distalisan elmozdul, és a pH-átmeneti pont alá kerül, és a distalis laphámhám ki van téve a savas zsebnek (lila), amely a kitágult gyomorban a táplálékoszlop tetején helyezkedik el. GEJ, gastrooesophagealis junction.
A Kahrilas és munkatársai tanulmánya13 világosan mutatja a LES kritikus változásának két elemét, amelyek a GERD patogeneziséhez kapcsolódnak. Először is, a hasi LES distalisan kezdődő károsodása, amely a LES alaphosszának progresszív csökkenését okozza (9.7. ábra). Ez volt megfigyelhető a három csoportban, amelyek a növekvő GERD kontinuumát alkotják a “normálistól” a nem sérv-GERD-n át a sérv-GERD-ig. A kiindulási átlagos teljes LES-hossz a három csoportban (a dolgozat 9.5. ábrájából) körülbelül 3,7, 2,9 és 2,2 cm a “normális”, a nem-hernia-GERD és a hernia-GERD csoportokban.
Másrészt a gyomortágulással a maradék funkcionális LES disztális részének további átmeneti kiürülése következik be. A LES-nek ez a dinamikus megrövidülése a LES tartós megrövidülését szuperponálja. A levegőinfúzió során bekövetkező dinamikus additív rövidülés a három csoportban hasonló, lényegében párhuzamos vonalakat alkot (9.7. ábra). Ez azt jelzi, hogy a gyomortágítással bekövetkező dinamikus rövidülés független a kiindulási reziduális LES-hosszúságtól.
Ez alatt az időszak alatt bármikor a LES teljes funkcionális hossza megegyezik a manometriás kiindulási LES-hosszúsággal mínusz a LES gyomortágítás során bekövetkező rövidülésének mértéke (9.6. ábra). A levegőinfúzió alatti gyomortágítással a LES funkcionális maradékhossza a kontrollcsoportban körülbelül 3,7 cm-ről 2,8 cm-re, a nem sérv-GERD csoportban 2,9 cm-ről 2,3 cm-re, a sérv-GERD csoportban pedig 2,2 cm-ről 1,4 cm-re csökkent (ábra. 9.7.).
A funkcionális LES hosszának e csökkenésével, amikor a gyomortágulást levegőinfúzióval idézzük elő, a tLESR-ek, a savas refluxesemények és a nyelőcső savas expozíciójának szignifikáns növekedése figyelhető meg a három csoportban. A növekedés szignifikánsan nagyobb volt a sérv-GERD csoportban. Ez arra utal, hogy szoros kapcsolat van a tLESR előfordulása és a kiindulási LES-hossz között. A gyomortágulást kísérő hasonló mértékű dinamikus LES-rövidülésnek csak azért van nagyobb hatása a tLESR-ek kialakulásában a sérv-GERD csoportban, mint a többiben, mert a kiindulási LES-hossz a gyomortágulás megindulásakor rövidebb.”
A szerzők értekezésükben azt sugallják, hogy “a fekvő alanyoknál a gyomortágulás által kiváltott tLESR gyakorisága egyenesen arányos volt az SCJ axiális elmozdulásának mértékével a rekeszizom hiatus középpontjához képest”. Azt sugallják, hogy a hiatal hernia tehát hajlamosíthat a GERD-re az alapján, hogy növeli az egyén fogékonyságát a reflux manometriásan azonosított domináns mechanizmusára, a tLESR-re. Elismerik, hogy a hiatalis hernia meghatározása jelentős nehézségekbe ütközik, és azt sugallják, hogy ez a tanulmány ezt a problémát úgy oldotta meg, hogy endoszkópia során klipet helyeztek el az SCJ-nél. Ez nem feltétlenül igaz, mert az SCJ, ha a GERD-ben szenvedő betegnél cephalad felé vándorolt, nem a nyelőcső disztális vége.