A LC-RP fontos következménye az újbóli beavatkozás szignifikánsan magas előfordulása. Az RP-betegeknél végzett újbóli beavatkozások mintegy 50%-a LC-kezelésre irányult . A jelenlegi vizsgálat keresztmetszeti vizsgálat. Minden beteg rehabilitáción esett át egy szakkórházban, ami a német RP-betegek rutinszerű követése. Ez a betegpopuláció reprezentálja a bajorországi közösséget, mivel az adott időszakban (3 év) radikális prosztatektómián átesett összes beteg közül véletlenszerűen kiválasztott betegcsoportnak felel meg. Továbbá a bevont betegek kis és nagy volumenű klinikákat képviselnek, ami egy további szempontja egy közösségi reprezentatív vizsgálatnak.
Tudatában annak, hogy az LC-kezelés algoritmusa nincs leírva az irodalomban, az említett retrospektív adatainkat használtuk alapforrásként. A terápiás döntéseket és eljárásokat számos, különböző képzési koncepciójú urológustól és klinikustól vettük át. Ezt használtuk fel az LC-kezelés algoritmusának kidolgozásához (4. ábra).
Terápiás algoritmus a kismedencei lymphocelák kezelésére radikális prosztatektómia után.
Klinikailag releváns LC-karakterek voltak a volumen, az előfordulás ideje, a progresszió és a szövődmények jelenléte. Érdekes módon az LC mérete az első posztoperatív 2 hét alatt növekedett, ami az 50. napig 7%-ban állandósult, 76%-ban csökkent, 17%-ban pedig tovább növekedett. Ennek megfelelően azt javasoljuk, hogy az elektív beavatkozás tervezésének legkorábbi időpontja a szövődménymentes esetekben a műtét utáni egy hónap lehet.
A tünetmentes lymphocelákat térfogata szerint 2 csoportra osztottuk (cut off 100 ml). Ez logikusnak tűnik annak a megfigyelésünknek a függvényében, hogy az ≥100 ml-es LC-méreteknél megnőtt a szövődmények aránya (27% versus 17% a kisebb volumenűeknél), valamint a beavatkozások megnövekedett aránya ebben a csoportban (45% versus 26%). Ezt statisztikailag is igazoltuk (1. ábra).
A konzervatív terápia volt a jellemző mindkét tünetmentes csoportban (87%). Az 1. csoport többségénél javallott volt, míg a 2. csoportban csak a lassan progrediáló LC-k vagy a csípőerektől és a húgyhólyagtól távol fekvő (mély vagy anterovesicalis) LC-k esetében alkalmazták. Ez megerősíti azokat a publikált adatokat, amelyek szerint az LC-betegeknek csak kis része igényel beavatkozást. A szubklinikai (tünetmentes) LC-k sokkal nagyobb gyakorisággal fordulnak elő, de ritkán válnak kezelést igénylő tünetessé. Inkább spontán megszűnnek. Bár a konzervatív terápia eredményei kielégítőek, a klinikai gyanúnak magas szinten kell maradnia, hogy a tünetekkel járó LC-ket felismerjék és megfelelően kezeljék, amikor azok előfordulnak.
A második csoportban magas volt a punkció (41%) és a drénezés (5%) aránya. Magasabb volt a szövődmények aránya is (27%). Tekintettel erre a magas beavatkozási/komplikációs arányra, bölcsnek tűnik, hogy ezeket az LC-ket standard kezelésként (a fent említett kivételek kivételével) punkciózzák. Továbbá a szakirodalom nem említ egyértelmű indikációkat az LC-folyadék egyszeri vagy ismétlődő perkután aspirációjára vagy a perkután drenázsra. Míg a jelen tanulmányban szereplő indikációk a nagy LC-k (2. csoport), a gyorsan felhalmozódó LC-k, a konzervatív terápia alatt álló tünetes LC-k vagy a szövődmények előfordulása voltak.
A punkció sikertelenségét ≥100 ml/nap szivárgásként definiáltuk 5 egymást követő napon keresztül. Ez a definíció logikusnak és klinikailag alkalmazhatónak tűnik, különösen, ha szkleroterápiát terveznek. Az irodalomban eddig nem említettek erre vonatkozóan általánosított definíciót. Varga és munkatársai az egy héten át tartó ≥100 ml/nap lymphroe-t a laparoszkópos LC-marsupializáció indikációjának tekintették. A műtét előtti intervallumra vonatkozóan nem ismertek határértékek, de saját tapasztalataink szerint rezisztens esetekben 3 hét után alig volt javulás. Ezért javasoljuk a kiütéses beavatkozást, ha a punkció és/vagy a scleroterápia sikertelen.
Az LC-punkció sikertelensége esetén a korábbi definíciót követve két 2. vonalbeli terápia volt vagy a scleroterápia sok, az irodalommal összehasonlítható anyaggal vagy a sebészeti beavatkozás . Bár a szkleroterápiának alacsony volt a sikerességi aránya , néhány urológus továbbra is többszöri ülést javasol az eredmények javítása érdekében. A 2. próba szkleroterápia továbbra is ellentmondásos, nyilvánvaló indikációk nélkül sem a mi tanulmányunkban, sem az irodalomban. Ez azonban csak akkor tűnik logikusnak, ha a szivárgás csökken vagy drámaian csökken az 1. ülés hatására. Mindeközben úgy véljük, hogy a szkleroterápia próbája nem választás magas kockázatú betegek esetében (pl. mélyvénás trombózis (DVT), tüdőembólia vagy szepszis a kórtörténetben). Ezeknél a betegeknél a további kockázatok elkerülése érdekében a műtéti beavatkozásnak kell lennie a szabálynak.
Az LC kialakulásának egészségügyi szempontból releváns következményei lehetnek, mint például másodlagos fertőzés, tromboembóliás események a kismedencei erek kompressziója, DVT és/vagy tüdőembólia miatt . A tüneti és komplikált LC-ket egy (3.) csoportba sorolták, mivel az esetek 82%-ában ugyanazt a kezelést igényelték, ami sebészeti beavatkozás volt. A konzervatív terápiát csak e betegek 26%-ánál vették figyelembe, főként a fájdalmas, kompressziós kockázat nélküli LC-k esetében. Először 3 betegnél végeztek punkciót az erek dekompressziója vagy a feltételezett fertőzés lecsapolása céljából. Ezeket vagy profilaktikusan vagy terápiásan marsupializálták utána. Ez a magas beavatkozási arány a 3. csoportban (82%) azt sugallja, hogy a sebészeti beavatkozás lehetne a standard megközelítés a további szövődmények elkerülésére vagy azok kialakulásának megelőzésére.
Az irodalom szerint a sebészeti drenázs 50-70%-os sikert ad, és > 90%-os sikert jelentettek peritoneális marsupializáció után . A nyitott technika hátrányai közé tartozott az általános érzéstelenítés szükségessége, a hosszabb kórházi tartózkodás és a műtéti trauma. Az utóbbi időben a laparoszkópos peritoneális drenázs került a figyelem középpontjába . Hatékonysága és alacsony morbiditása miatt a laparoszkópos marsupializációt a kismedencei LC-k első vonalbeli kezelésének tekintik, ha műtétre van szükség, a nyílt megközelítést megduplázó sikerarány mellett. A nyílt műtét továbbra is javallt a kis, mély vagy rendkívül oldalsó tüneteket okozó LC-k esetében, amelyeket nehéz megkülönböztetni a csípőerektől, vagy a kiterjedt összenövésekkel/bélinterpozícióval rendelkező betegeknél.
Végezetül, gondot kell fordítani az LC-komplikációk első kezelésére, pl. fertőzés (vagy tályogképződés) esetén a punkcióra, trombózis esetén a heparenizációra és az instabil trombus kizárására és tüdőembólia esetén a trombolytikus kezelésre. Az elhúzódó terápia vagy az LC újbóli felszedése veszélyes következményekkel járhat ezeknél a betegeknél. Mint említettük, ezek a betegek (3. csoport) jelöltek a sebészeti beavatkozásra, akár elektív, akár profilaktikus manőverként.
A jelenlegi vizsgálat egyik korlátja a retrospektív jelleg, azonban minden prospektív vizsgálatnak etikai problémái vannak. Szándékunk az volt, hogy kidolgozzunk egy koncepciót a jövőbeli prospektív értékeléshez, amit jelenleg is végzünk. Számos különböző szakértelemmel rendelkező központ és sebész vett részt a vizsgálatban, ami torzíthatja a koncepciót. Néhány döntés csak egy sebész irányzata volt. Másrészt azonban ez kiszélesítette a koncepciót, hogy közösségi alapú legyen. A betegek kohorszának száma nem volt túl nagy, de a mi szempontunkból elég volt egy előzetes algoritmus kidolgozásához. Végül, nagy segítség lenne, ha hosszabb nyomon követésünk lenne, amely több részletet tárna fel az alkalmazott terápiák saját sikerességi arányairól. Ebben a kérdésben felhasználtuk a rendelkezésre álló szakirodalmat. Reméljük, hogy idővel beszámolhatunk az algoritmus prospektív értékeléséről nagyobb betegcsoportban.