Melyek az oszlopos metaplázia diagnózisának endoszkópos kritériumai?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Az oszlopos nyelőcső akkor alakul ki, amikor a distalis nyelőcsőben a károsodott laphámos nyálkahártyát metaplasztikus oszlopos nyálkahártya helyettesíti . Általában a gastrooesophagealis reflux az a tényező, amely károsítja a laphámos nyálkahártyát.
Vélhetően az oszlopos nyálkahártya gyakran rövid idő alatt fejlődik ki teljes mértékben, általában sok évvel az abnormalitás felfedezése előtt. Minden valószínűség szerint az oszlopos metaplázia folyamata a kezdeti károsító epizód után időben nem halad lényegesen előre .
A nyelőcső oszlopos metaplázia vagy Barrett-nyelőcső meghatározása
A nyelőcső oszlopos metaplasztikus nyálkahártyája háromféle oszlopos hámtípus egy vagy bármely kombinációjából áll: 1) gyomor fundikus típusú epitélium, amelyet a felszíni nyálkasejtek és a szomszédos parietális és fősejtek jellemeznek; 2) junctionális típusú epitélium, a normál szívhámhoz hasonló nyálkaelválasztó sejtekkel; és 3) specializált oszlopos epitélium, amely az inkomplett bélmetaplázia egyik változata . Ez utóbbi specializált epitélium az, amely a diszplázia és a karcinóma kialakulásához kapcsolódik. Ezért egyre inkább az a tendencia figyelhető meg, hogy a Barrett-nyelőcső diagnózisának kizárólagos kritériumaként a specializált epithelium jelenlétét tekintsék. A gyakorlatban csak a szövettan teszi lehetővé a
specializált metaplázia azonosítását. Mivel eloszlása foltos lehet, ajánlott 2 cm-enként biopsziát venni az oszlopos szegmens minden kvadránsából.
Az oszlopos nyálkahártya valószínűleg vagy a nyelőcső szubmucosális mirigyeiből, vagy a gyomor cardiából, vagy esetleg a laphám bazális területén található reziduális pluripotens őssejtekből származik.
A nyelőcső oszlopos metaplázia vagy Barrett-nyelőcső meghatározása némileg ellentmondásos. Az endoszkópos diagnózis részben azért lehet problematikus, mert nehézséget okoz a nyelőcső-nyelőcső átmenet pontos lokalizálása. Elméletileg a squamocolumnaris nyálkahártya-összeköttetésnek, vagy Z-vonalnak, vagy ora serrata, egybe kell esnie a nyelőcső-nyelőcső-összeköttetéssel az alsó nyelőcső-szfinkter alsó határán. Az oesophagogastricus csomópontot endoszkóposan a gyomorredők proximális kiterjedéseként azonosítják. Azonban még normális egyéneknél is előfordulhat, hogy a nyelőcső distalis 2-3 cm-es szakaszát részben vagy egészben oszlopos hám béleli. Ezért a legtöbb szerző úgy véli, hogy oszlopos metapláziát csak akkor szabad diagnosztizálni, ha a squamocolumnaris nyálkahártya-összeköttetés 2-3 cm-nél proximalisabban helyezkedik el a gyomorredők proximális kiterjedésétől, függetlenül a jelenlévő hám altípusától . Nyilvánvalóan fel kell tenni a kérdést, hogy mit jelent az úgynevezett “rövid szegmensű Barrett-nyelőcső”, amely rövid nyelvekből vagy oszlopos nyálkahártya-foltokból áll a nagyon disztális szegmensben . Ha az ilyen korlátozott oszlopos hám “jellegzetes”, vagy “specializált”, vagy “bélrendszeri” típusú, akkor a nyelőcső oszlopos metaplázia diagnózisa is megfelelő.
Ha definícióként használjuk: a “specializált” oszlopos hám jelenlétét, amely goblet sejteket stb. tartalmaz. a 3 cm-nél nagyobb oszlopos hám jelenlétének definíciója helyett, akkor a prevalencia-arányok kissé magasabbak, mivel a rövid oszlopos metapláziás szakaszokkal rendelkező betegek bevonása miatt.
Az oszlopos metaplázia endoszkóposan könnyen felismerhető, mivel a lazacrózsaszín oszlopos nyálkahártya éles kontrasztot alkot a halványabb nyelőcső laphámmal. A felső perem lehet pontosan meghatározott, szabályos vagy szabálytalan, sok apró, elszórtan elhelyezkedő, megmaradt lemezes nyálkahártya-szigettel. Mivel a felső perem gyakran durván szabálytalan, hosszának mérése nehéz lehet, és nincsenek általánosan elfogadott mérési pontok. A gyomorredők proximális pereme az egyetlen megbízható endoszkópos tájékozódási pont a nyelőcső és a gyomor izmos fala találkozásának azonosításához.
A gyomorredők proximális kiterjedésének fix, reprodukálható anatómiai tájékozódási pontként kell szolgálnia, amelynek a metszőfogaktól való távolsága nem változhat egyik endoszkópiáról a másikra. A squamocolumnaris nyálkahártya-összeköttetés általában a gyomorredők proximális kiterjedésétől számított 2 cm-en belül található.
Az elmozdult squamocolumnaris nyálkahártya-átmeneti terület megjelenése
A squamocolumnaris nyálkahártya-összeköttetés könnyen látható a gyöngyházfehér vagy rózsaszínű laphám és a vörösebb oszlopos nyálkahártya közötti kontraszt miatt. A nyálkahártya-összenövés lehet viszonylag egyenes, de gyakrabban az átmenet meglehetősen szabálytalan, nyelvekkel vagy ujjnyi vagy lángszerű nyúlványokkal. Gyakran
a laphámos nyálkahártya kis foltjai elszórtan helyezkednek el a laphám-oszlopos átmenet körül, az úgynevezett “szigettípus” . Azt mondják, hogy a veleszületett metapláziában gyakrabban fordul elő a meglehetősen egyenes vonalú, míg a reflux által kiváltott metapláziában gyakrabban fordul elő a sziget-típus.
Az oszlopos nyálkahártya endoszkópos megjelenése
Az éles eszű endoszkópos szakember számára könnyen nyilvánvaló lehet, hogy a nyelőcső-nyelőcsonti átmenet nyálkahártyájának megjelenése különbözik a gyomor-hiatalis sérvet borító nyálkahártyától. Más a fényesség mértéke, és általában kissé kisebb mértékben rózsaszínes színű.
A kolumnáris hám jellemzően bársonyos felületű és lazacrózsaszínű. Nem ritkán apró, megmaradt laphámfoltok jelzik az eredeti laphám-oszlopos nyálkahártya-összeköttetés szintjét. A metaplasztikus oszlopos hám általában könnyen felismerhető endoszkóposan, a lazacrózsaszín bársonyos megjelenés ellentétben áll a gyöngyházfényű, fehéres színű laphámmal. Alkalmanként azonban az oszlopos szegmens megjelenése igen változatos lehet. Néha a nyálkahártya teljesen sima és csillogó. Néha szabálytalan színű, erythemafoltokkal és fehér hegesedési zónákkal. Látható pontszerű erythema és kissé hálózatos vagy lyukacsos megjelenés is, amely hasonlít a gyomor nyálkahártyájának megjelenésére. Néha a megjelenés hasonlít az atrófiás gyomorhurutéhoz, az érrendszeri mintázat látható az átlátszó nyálkahártya rétegen keresztül. Esetenként az érrendszeri mintázat feltűnően hangsúlyos, különösen az eredeti gyomor-nyelőcső-összeköttetés szintjén. Más betegeknél a nyálkahártya domborzata kissé egyenetlen, finoman csomós és szinte “mammilláris” megjelenésű.
Az oszlopos bélésű szegmentumon belül nem ritka a fekélyesedés. Gyakran a fekélyek meglehetősen felületesek és fehéres megjelenésűek. A Barrett-fekélyek lehetnek egyszeriek vagy többszörösek. Esetenként kiterjedt fekélyesedésről van szó. Leggyakrabban a Barrett-fekélyek az oszlopos szegmens disztális részén vannak jelen. A Barrett-fekélyek szövődményei a vérzés és ritkán a perforáció. Nem ritkán a Barrett-szegmensen belül lineáris vagy egymásba fonódó hegesedési vonalak területei láthatók, amelyek feltehetően korábbi fekélyesedést követő hegesedést jelentenek.
Záró megjegyzések
A nyelőcső oszlopos metapláziájának diagnosztizálásában alapvető fontosságú az endoszkópia és a többszörös biopszia. A gyomorredők proximális kiterjedésének és az elmozdult squamocolumnaris nyálkahártya-összeköttetésnek az egyértelmű felfedezése a helyes diagnózis lényeges eleme. A rövid szegmentum oszlopos metapláziája megköveteli a “specializált” vagy “bélrendszeri” típusú oszlopos epithelium szövettani kimutatását.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett-nyelőcső. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett-nyelőcső: életkor, prevalencia és az oszlopos epithelium kiterjedése. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. A Barrett-nyelőcső szövettani spektruma. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined oesophagus – Barrett-nyelőcső. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barrett’s oesophagus. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. A Barrett-nyelőcső nyelvekben vagy rövid szegmensekben kialakuló adenokarcinómák. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Az oszlopos nyelőcső korai diagnózisa: új endoszkópos diagnosztikai kritérium. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Az oszlopos bélésű nyelőcső endoszkópos diagnózisa. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Az endoszkópia hozzájárulása a gastro-oesophagealis refluxbetegséghez. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barrett-nyelőcső vagy az alsó nyelőcső oszlopos hámja. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Az endoszkópos megfigyelés értéke a Barrett-nyelőcső daganatos elváltozásának kimutatásában. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Szerkesztői vélemény: A Barrett-nyelőcső magas fokú diszpláziájának kezelése. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.