Bár az antibiotikum a legjobb kezdeti kezelés, sebészeti beavatkozás indokolt, ha a gyermeknél:
- látáskárosodás, teljes szemtengelyferdülés vagy jól körülhatárolt tályog a megjelenéskor, vagy
- 24 órán belül nincs egyértelműen látható klinikai javulás (az ajánlás erőssége : C, betegorientált esettanulmányok alapján).
Az antimikrobiális terápiát az orbitális cellulitisre hajlamosító tényezőkkel, például sinusitisszel összefüggésbe hozható gyakori kórokozókra kell irányítani – és figyelmet kell fordítani a helyi rezisztenciamintákra (erősség: C, betegorientált esettanulmányok alapján).
Ritkán előforduló, de súlyos kockázati tényezők
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
A Haemophilus influenza okozta periorbitalis cellulitis előfordulása a Hib-vakcina megjelenésével a jelek szerint ugrásszerűen csökkent. És bár országos adatokat nem publikáltak, az esetsorozatok alátámasztják klinikai megfigyelésemet, miszerint a periorbitalis cellulitis általános előfordulása is csökkent.
A heptavalens pneumococcus vakcina megjelenése tovább hozzájárulhat az örvendetes ritkuláshoz. ezt a változó bakteriológiát – a helyi rezisztenciamintákkal együtt – figyelembe kell vennem az antibiotikum-ellátottság mérlegelésekor.
Amikor a periorbitalis cellulitis ritka esetével szembesülök, mindig figyelembe veszem azokat a kockázati tényezőket, amelyek megváltoztathatják a kezelésemet, mint például az immunizációs státusz és az asplenia. Emellett a meningitis ritka, de súlyos szövődmény, ezért a meningitis kockázati tényezőit is szem előtt tartom, például az immunszupressziót, az egyidejű traumát vagy a kezdeti gyógyszeres kezelésre adott rossz választ.
Végül, az orbitális érintettség bármilyen kérdése sürgős konzultációra késztet.
Evidence summary
Az orbitális cellulitis a gyermekkor súlyos lágyrészfertőzése, amelynek nagyon különböző etiológiái vannak.
- A periorbitális (vagy preseptális) cellulitis szinonimája az I. stádiumú orbitális cellulitis, amelyben a periorbitális lágyrészek induratioja, erythema, melegség és érzékenység jelentkezik, általában külső inokuláció következtében, de a gyulladás nem terjed ki a csontos orbitába.
- A II., III. és IV. stádiumú orbitális cellulitis fokozatosan invazívabb fertőzések, amelyek általában az orrmelléküregekből erednek; a retroorbitális területet is érinthetik. Az orbitalis cellulitis ezen stádiumai proptózist okozhatnak, csökkenthetik a látásélességet, vagy tályogként jelenhetnek meg a komputertomográfiás vizsgálaton.1,2
Stádiumos kezelés
A II-IV. stádiumú orbitalis cellulitisről számos retrospektív tanulmányt publikáltak viszonylag kevés alany bevonásával és kis prospektív esetsorozatokat, amelyek közös témákat tartalmaznak a kezelési ajánlások tekintetében:
- korai intravénás antibiotikumok (valószínűleg fekvőbeteg esetében), és
- a fül-orr-gégészeti és szemészeti szakorvosok bevonása.
Nem végeztek fej-fej melletti vizsgálatokat az egyes antimikrobiális kezelések hatékonyságának értékelésére.
Orális antibiotikumok. Először az I. stádiumú orbitális cellulitist kezelje orális antibiotikumokkal.
IV. antibiotikumokkal. Módosítsa a kezelést intravénás antibiotikumokra, ha 24 órán belül nincs javulás, vagy ha a súlyosabb orbitális cellulitisz bármely jellemzőjét felfedezi.
A II-IV. stádiumú orbitális cellulitis intravénás antibiotikummal történő kezelése a jelenlegi standard ellátás mindaddig, amíg nem egyértelmű, hogy az alábbiak közül valamelyik fennáll:
- nem javul 24-48 órán belül
- látáskárosodás
- teljes szemtengelyferdülés, vagy
- jól definiált periosteális tályog.1,2
Műtét. A refrakter esetekben valószínűleg sebészi dekompresszióra lesz szükség.
A bizonyítékok. Egy kis esetsorozatban (n=9) 21 gyermek került kórházba preseptalis cellulitis miatt, akik közül 4-nél később orbitális cellulitist diagnosztizáltak. Összesen 9 esetben fordult elő orbitalis cellulitis; azonban csak 1 esetben volt szükség az orbitalis cellulitis műtéti kezelésére.3 Egy prospektív vizsgálatban az orvosi kezelés értékelésére (n=23) a betegek 87%-a reagált az intravénás antibiotikumokra.4 Egy másik retrospektív vizsgálatban, amelyben összehasonlították az orvosi és a műtéti kezelést, nem találtak statisztikailag jelentős hosszú távú különbséget a subperiostealis tályogok (mint az orbitalis cellulitis szövődménye) tekintetében.5
Célozza meg a valószínű kórokozókat
Irányítsa az antimikrobiális terápiát a fertőzés valószínű forrásainak gyakori kórokozóira, figyelve a helyi rezisztenciamintákra és a sinusitishez általában társuló kórokozókra (TÁBLÁZAT).1,2,6-8
Egy 94, minden korú kínai beteg retrospektív esetsorozatában Staphylococcus aureus és streptococcus fajok szerepeltek a szemtályogból és tályogokból vett kultúrák alapján.6 Egy másik retrospektív esetsorozat Vanderbiltből (n=80) a Hib-vakcináció korszakában a vér- és sebtenyészetek alapján streptococcusokat találtak a leggyakoribb oknak; azonban csak 12 sebből érkezett pozitív tenyésztés.7
TABLE
Az antibiotikum kiválasztása az ok és a valószínű kórokozó alapján1,2,6-8
| ELŐZMÉNY | VALÓSZÍNŰ KÓROKOZÓK | LEGJOBB GYÓGYSZEREK | |
|---|---|---|---|
| Akut sinusitis | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillináz | Penicillináz-rezisztens penicillinek |
| Trauma | Staphylococcus aureus A csoport β-hernolitikus streptococcusok Növekvő aggodalom a meticillinrezisztens S aureus miatt |
Penicillináz-rezisztens penicillinek Első generációs cefalosporinok A meticillin-rezisztens S aureus |
|
| krónikus sinusitis | Anaerobok | Metronidazol Clindamycin |