július 12, 2020
A Fee-For-Service (FFS) olyan fizetési rendszerre utal, amelyben a szolgáltatóknak minden egyes nyújtott szolgáltatásért külön fizetnek. Minden egyes szolgáltatáshoz fix összegű díjat rendelnek, amelyet a Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) egy díjtáblázatban sorol fel. Tehát, mi az a díjszabás, és hogyan kapcsolódik a szekvencióhoz?
A Centers for Medicare and Medicaid Services meghatározása szerint a díjszabás “a Medicare által az orvosok vagy más szolgáltatók/szállítók kifizetésére használt díjak teljes listája”. A díjmaximumok e teljes körű felsorolását használják az orvos és/vagy más szolgáltatók szolgáltatási díjas alapon történő megtérítésére”. A CMS “díjszabásokat dolgozott ki az orvosokra, a mentőszolgálatra, a klinikai laboratóriumi szolgáltatásokra, valamint a tartós orvosi felszerelésekre, protézisekre, ortézisekre és kellékekre.”
A FFS keretében a kifizetés meghatározott százalékát csökkentik, miközben kifizetik a szolgáltató(k)nak. Itt jelenik meg a szekvenstratúra kifejezés.
A szekvenstratúra definíciója
2013. március 1-jén Obama elnök szekvenstratúciós rendeletet adott ki a költségvetési források megszüntetésére az egész szövetségi kormányzatban. Ez azt eredményezte, hogy a Medicare Fee-For-Service igénylések “a 2013. április 1-jén vagy azt követően felmerülő szolgáltatási vagy elbocsátási dátumokkal két százalékkal csökkentik a Medicare-kifizetéseket.”
A szekesztráció kifejezés az orvosi számlázásban a 2011. évi költségvetés-ellenőrzési törvény értelmében a “Medicare Fee-for-Service (FFS) program kötelező kifizetéscsökkentését” jelenti.
A Centers for Medicare and Medicaid Services felvázolja, hogy “a 2013. április 1-jei vagy azt követő szolgáltatási dátummal vagy elbocsátási dátummal rendelkező Medicare FFS-követelések esetében a Medicare-kifizetések 2 százalékkal csökkennek. A tartós gyógyászati segédeszközökre (DME), protézisekre, ortézisekre és kellékekre vonatkozó igényeket, beleértve a DME Competitive Bidding Program keretében benyújtott igényeket is, 2 százalékkal csökkentik az alapján, hogy a szolgáltatás időpontja vagy a kölcsönzött eszközök vagy a többnapos ellátások kezdőnapja 2013. április 1-jén vagy azt követően van-e.”
A CMS továbbá tisztázza, hogy “a kifizetési kiigazítást minden igényre az együttbiztosítás, bármely alkalmazandó önrész és bármely alkalmazandó Medicare Secondary Payment adjustment után kell alkalmazni. Bár a kedvezményezettek által az önrész és az együttbiztosítás után fizetett összegekre nem vonatkozik a 2 százalékos kifizetéscsökkentés, a Medicare által a kedvezményezetteknek a nem hozzárendelt követelések után fizetett összegekre vonatkozik a 2 százalékos csökkentés.”
Felfrissített CARC a szekvenciák miatt
A CARC kifejezés a Claim Adjustment Reason Code (CARC) rövidítése. A Claim Adjustment Status and Reason Code Maintenance Committee által fenntartott CARC-kódot “a Medicare elektronikus és papíralapú átutalási értesítéseken, valamint a Coordination of Benefit (COB) igényléstranzakcióban használják.”
A 2013-as bevezetéskor a sequestrációhoz kódot rendeltek. A CARC 223 (Kötelező szövetségi, állami vagy helyi törvény/szabályozás kiigazítási kódja, amelyet még nem fed le egy másik kód, és amelyet egy új kód létrehozása előtt kötelezővé tesznek) volt a követeléskiigazítás okának kódja a sequestrációhoz, amelyet korábban a CMS rendelt a kifizetés kiigazításának magyarázatára. Azonban 2013. június 3-i hatállyal egy új CARC-et hoztak létre, amely a 223-as CARC helyébe lép minden vonatkozó igénylésre vonatkozóan. A sequestráció új kódja a CARC 253-Reduction in Federal Spending (A szövetségi kiadások csökkentése). Ezen túlmenően a Medicare szerződő felek nem végezhetnek semmilyen műveletet a CR8378 bevezetése előtt feldolgozott követelésekkel kapcsolatban.