Marrow Stimulation/Microfracture
A mikrofraktúra (MFx) egy gyakori sebészeti eljárás, amelyet a térd fokális kondrális defektusainak kezelésére alkalmaznak (9.3. ábra). A technika a subchondralis csontból történő csontvelő-stimulációra támaszkodik, amely lehetővé teszi az MSC-k toborzását a fibroporc-helyreállítás kialakításához.34 Az MFx műtét eredményei azonban változóak. Az MFx-műtétek rövid távú klinikai eredményei (<24 hónap) magas hatékonyságot mutattak a kis kondrális elváltozások esetében, függetlenül attól, hogy traumás vagy degeneratív etiológiájúak.35,36 A Mithoefer és munkatársai által készített, 3122 beteget felölelő szisztematikus áttekintés kimutatta, hogy az átlagos térdfunkciós pontszámok a műtét előtti szint felett maradtak, és hogy az MFx-műtétek rövid távú klinikai javulási aránya 75%-100% volt.37 Ugyanezek a szerzők azonban azt is kimutatták, hogy az MFx hosszú távú eredményei idővel csökkent tartósságot mutatnak. A műtétet követő 24 hónap elteltével az MFx-es betegek 47%-80%-a számolt be az eredeti javuláshoz képest bekövetkezett funkcionális romlásról.37 Sőt, az alanyok 67%-86%-a számolt be a hosszú távú javulás arányának csökkenéséről 24 hónap elteltével.37 Steinwachs és munkatársai egy másik áttekintésében a hosszú távú klinikai eredményeknek ez a csökkenése még hamarabb (18 hónappal a műtét után) következett be az idősebb betegek és a nagyobb defektusokkal (>2,5 cm2) rendelkező betegek esetében.38
A hosszú távú eredmények a magas aktivitású betegek, például sportolók esetében is kérdésesek voltak. Gobbi és munkatársai prospektív tanulmányában sportolókat követtek nyomon, hogy mérjék az MFx-et követő javulásukat.39 A résztvevők 2 évvel a műtét után javuló Tegner-aktivitási skálát mutattak, azonban a vizsgálatban részt vevő sportolók 80%-ának sporttevékenysége fokozatosan csökkent a végső követéskor.39 Két, a Nemzeti Kosárlabda Szövetség (NBA) MFx-en átesett betegeit követő tanulmányban szignifikáns korrelációt figyeltek meg az MFx és a csökkent játékpercek, a csökkent játékoshatékonysági értékelés vagy a meccsenkénti pontok között.40,41. Ami még fontosabb, hogy az MFx-szel kezelt NBA-játékosok 21%-a nem tért vissza az NBA-ben a profi versenyzéshez.40 A rossz hosszú távú klinikai kimenetelt kiváltó okok között szerepel a nem megfelelő rögstabilitás és az a koncepció, hogy a rostporc nem ideális helyettesítője az ízületi porc defektusainak, mivel ehhez képest lágy és kevésbé tűri a nyíróterhelést. Végső soron ez csökkenti a hosszú élettartamot és az MFx technikával elért eredményeket.42
A közelmúltban új innovációkat fejlesztettek ki az MFx augmentációs stratégiáiban. Az MFx augmentáció egyik jelenlegi fejlesztése magában foglalja egy szintetikus kollagénmátrix rögzítését a fúrt subchondralis csont fölé, amely exogén vázként működik. Az MFx fúrás által a felszínre hozott MSC-k kölcsönhatásba lépnek a kollagén állványzattal, ami fokozza a rög stabilitását és az MSC-k adhézióját, szerveződését és kondrocitákká való differenciálódását.42 A kollagén alapú állványzat célja a kondrocita fenotípus és a II. típusú kollagén szintézis elősegítése és fenntartása, hogy végül a defektust regenerált természetes hialinszerű porccal töltse ki.43 Ezek az MFx augmentációs technikák a porcregeneráció potenciális autológ forrásait igyekeznek felhasználni egy gyors, egylépéses, olcsó eljárás során.44
A legtöbb kollagén állványzatos augmentáció az MFx-hez képest azonos vagy jobb rövid távú klinikai eredményeket biztosít, mint az MFx önmagában.44-46 Az autológ mátrix indukálta kondrogenezis (AMIC; ChondroGide), a világszerte vitathatatlanul legjobban tanulmányozott kollagén állványzat, egy III/I típusú kollagén mátrix kétrétegű mátrixot használ természetes állványzatként.42 Az AMIC rövid távú eredményei az 1 és 2 éves követés során ugyanolyan hatásosnak bizonyultak, mint az MFx.47 Anders és munkatársai prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatában 3,4 cm2 átlagos defektmérettel rendelkező betegeket randomizáltak és vagy csak MFx-sel, vagy AMIC technikával kezeltek.48 A klinikai eredményeket (módosított Cincinnati és International Cartilage Restoration Society score) 30 betegnél értékelték 1 év múlva és 27 betegnél 2 év múlva a műtét után. A klinikai eredmények szignifikánsan javultak 1 és 2 évvel a műtét után minden alkalmazott technika esetében, és nem volt statisztikai különbség a technikák között.48 Az AMIC azonban ígéretesnek bizonyult az MFx két fő gyengeségének kiküszöbölésében is: a hosszú távú klinikai eredmények és a nagyobb méretű defektusok sikeres kezelésének képessége. Az AMIC hosszú távú klinikai eredményeire vonatkozó bizonyítékok gyéren állnak rendelkezésre, de ígéretesek. Egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben 47 beteget (átlagos defektméret 3,6 ± 1,6 cm2 ) kezeltek MFx vagy AMIC módszerrel, 2 évvel a műtét után minden csoportban jobb eredményeket mutatott; azonban az MFx csoportban jelentős és progresszív pontszámromlást figyeltek meg.49 A vizsgálatban részt vevő betegek mindössze 11%-22%-a írta le a térd funkcióját abnormálisnak, míg az 5 éves követéskor az MFx-es betegek aránya 66%-ra emelkedett, míg az AMIC-es betegek esetében ez az arány stabilan 6-7% maradt.49 Emellett Schiavone és munkatársai az AMIC alkalmazásának lehetséges jövőjét mutatták be nagyobb ízületi porcdefektusok esetén.50 A vizsgálatban 4,3 cm2 (tartomány: 2,9-8 cm2 ) medián defektméretet vizsgáltak a 7 éves medián követés során. Az eredmények szignifikáns javulást mutattak a nemzetközi térd dokumentációs bizottság (IKDCR) 31,7 (±8,9) pontos preoperatív átlagpontszámáról 80,6 (±5,3) pontra, valamint szignifikáns javulást a Lysholm-tesztben, amikor a preoperatív pontszámot összehasonlították a végső nyomon követéssel.
A MFx és az exogén állványzat PRP alkalmazásával tovább fokozható. Jelenleg keveset tudunk a PRP hozzáadásáról a kollagén grafttal augmentált MFx eljárásokhoz, de néhány bizonyíték azt mutatja, hogy a PRP segítheti a csontvelő MSC-k toborzását az alatta lévő subchondralis csontból.51 A BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL) egy új technika, amely egy dehidratált allograft porc ECM-állványzatot és PRP hozzáadását kombinálja.44 Az ECM II. típusú kollagénből, proteoglikánokból és porcos növekedési faktorokból áll, amelyek a natív ízületi porc összetevői.44 A BioCartilage eredményeiről kevés lektorált tanulmány áll rendelkezésre, de Fortier és munkatársai tanulmányában43 a szerzők arról számoltak be, hogy a BioCartilage-kezelt térdsérülések szignifikánsan magasabb ICRS javítási pontszámot értek el, mint az MFx önmagában, 2, 6 és 13 hónappal a műtét után, lómodelleken végzett ismételt artroszkópia segítségével. Továbbá, a szövettani vizsgálat során a BioCartilage-gal javított defektusoknál szignifikánsan jobb volt a II. típusú kollagén képződése, mint a kontroll defektusoknál.43 A II. típusú kollagén növekedése lehetővé teszi a hialinszerű porc regenerálódását a defektuson belül, ami optimális a javításhoz.43