A csontos piramis
A csontos piramis a felső állkapocs felszálló (frontális) nyúlványaiból és a páros orrcsontokból áll. Az orrcsontok az orrcsont hosszának felét-harmadát teszik ki. Vastagságuk változó, tendenciaszerűen vastagabbak cephalomedialisan és vékonyabbak inferolaterálisan. Fejben az orrcsontok a homlokcsont orrnyúlványával artikulálnak a nasofrontális varratnál. Az orrcsontok az orrmandula perpendicularis lemezével is összeolvadnak. A csontos piramist fedő csonthártya erős réteg, amely az orrcsontok között középvonalban, az internazális varratvonalnál tapad meg.
A csontos piramis anatómiája jelentős az osteotómiák elvégzése során. Általában az oldalsó oszteotómiákat az állkapocs arcán alacsonyan végzik, hogy megelőzzék a lépcsőzetes deformitást. Ezért az oszteotómia nagy részét a maxilla felszálló nyúlványa mentén végzik, úgy íveltek, hogy az orrcsontokat az oszteotómia felsőbb kiterjedésében bevonják. Mivel az orrcsontok vastagok és keskenyek a homlokcsonttal való artikuláció régiójában, e terület további sebészi szűkítése általában nem javallott.
A csonthártya, ha gondosan megmarad, az orrcsontok támasztó hevedereként szolgálhat az orrcsontok számára. A csonthártyát a középvonalban élesen kiemelik az intranazális varratból, hogy lehetővé tegyék a háti púp reszekcióját annak megsértése nélkül. Oldalirányban csak annyira emeljük meg, amennyire a középvonalbeli csontos púp eléréséhez szükséges. Ideális esetben az orrcsontokhoz való fennmaradó kötődéseket érintetlenül hagyják, hogy a csontdarabokat stabilizálják és megtámasszák az osteotómiát követően. A könnyzacskó és a vízelvezető készülék laterálisan a felső állkapocs felszálló nyúlványában található. Bár elméletileg egy rosszul irányított oszteotómia könnysérülést eredményezhet, a könnycsonti gerinc vastag, nehéz csontja védi a könnystruktúrákat, és ritkán fordul elő sérülés.
Az orrmelléküreg finomítása esetenként szükséges, és nehéz lehet, mert a bőr-lágyrész burka vastag, és hajlamos lehet áthidalni a homorúságot és eltompítani az alapul szolgáló csontvázi elváltozásokat. Guyuron becslése szerint a csontvázmódosulások körülbelül 25%-a látható külsőleg a lágyszöveti változásokban. E tendencia miatt ezen a területen túlkorrekcióra van szükség. A nasofrontális augmentáció könnyebben megvalósítható autogén porc vagy alloplasztikus anyagok használatával. A mély nazofrontális szög jelenlétét legjobban konzervatív púprezekcióval kombinált nazofrontális augmentációval lehet kezelni.
Az orr csontos és porcos boltozata szorosan összefügg. A felső oldalsó porcok koponyaszegélye 7-10 mm távolságban tapad az orrcsontok alsó felszínéhez. A középső orrboltozat destabilizálódásának elkerülése érdekében ennek a tapadásnak a megőrzése elengedhetetlen. A középső orrboltozat destabilizálódása nehezen korrigálható kozmetikai deformitást és gyakran légúti kompromisszumot eredményez. A csonthártyát gondosan be kell metszeni közvetlenül az orrcsontok fölött, hogy elkerüljük a felső oldalsó porcok rögzítésének véletlen szétválasztását. A reszelést is gondosan elő kell készíteni, hogy elkerüljük e kötődés felszakadását. A reszelő mozdulat ferde irányba történő orientálásával minimálisra csökkenthető a leválás kockázata.
A porcpiramis
A középső orrboltozatot a felső oldalsó porcok és a háti szeptum alkotják. A felső oldalsó porcok koponyaszéle szilárdan tapad a csontos piramis alsó felszínéhez. Kaudálisan a felső oldalsó porcok viszonylag mozgékonyak, és változó mértékben kapcsolódnak az alsó oldalsó porcokhoz. Bár fejben szorosan tapadnak vagy összeolvadnak a háti szeptummal, a porcok széle caudalisan laterálisabban helyezkedik el, és csak lazán tapadnak a szeptumhoz a fibromembranos kapcsolatokon keresztül. Laterálisan a felső oldalsó porcok rostos kötődéssel rendelkeznek a pyriform apertura felé, és kis járulékos szezámporcok is jelen lehetnek.
A felső oldalsó porcok általában 10-15°-os szöget zárnak be az elülső septumszöggel. Ez a terület alkotja a kritikus belső orrszárnyat, amely az orr légúti ellenállásának 50%-áért felelős.
A dorzális orrpúp nagy része általában porcos jellegű, kisebb mértékben járul hozzá a csontos komponens. A porcos profiligazítás a háti szeptum és a felső oldalsó porcok háti kiemelkedést alkotó részének kimetszéséből áll. Ez a rész a csontos komponens hozzájárulásának folytonosságával együtt távolítható el. A mucoperichondriumot, amely a felső oldalsó porcok alatt helyezkedik el, és fenntartja a háti szeptumhoz való rögzítésüket, gondosan meg kell őrizni. A felső oldalsó porcoknak a septumtól való elválasztása az elhajlott középső boltozat vagy a nagyon nagy háti púp korrekciója esetén javallott, ahol a kimetszés az intranasalis nyálkahártya megsértését kockáztatja.
Bőr-lágyszövet burka
A csontos-porcos púp kezelésénél figyelembe kell venni a fedő bőr-lágyszövet burkát. Az orrhegy bőrétől eltérően az orr felső kétharmadát borító bőr viszonylag vékony és mozgékony, kevés bőr alatti zsírt és faggyúmirigyet tartalmaz. Az orrbőr vastagsága az orr hosszában változik. A legvékonyabb az orrcimpánál, majd fokozatosan megvastagszik az orrcimpánál és az orrcsúcs felett. Az orrbőr változó vastagsága miatt az orrcimpánál egy enyhe csontos púpnak kell lennie az egyenes háti profil fenntartása érdekében. A dorzális púp kezelése során kerülni kell az orrcsontváz egyenes vonalú csökkentését, mert ez elfogadhatatlan profilt eredményez. Lásd az alábbi képeket.
fölötti változó bőrvastagság miatt Az orrgerinc fölötti változó bőrvastagság miatt az egyenes vonalú púpeltávolítás homorú orrgerincprofilt eredményezhet. Az orrháton inkább enyhe domborúságot kell hagyni az orrcimpánál, ahol a bőr a legvékonyabb, ami egyenes orrprofilt eredményez. 
feletti változó bőrvastagság miatt Az orr háta feletti változó bőrvastagság miatt az egyenes vonalú púp reszekció homorú orr háti profilt eredményezhet. Az orrháton inkább enyhe domborúságot kell hagyni az orrcimpánál, ahol a bőr a legvékonyabb, ami egyenes orrprofilt eredményez. A túlmetszést gondosan el kell kerülni az orrcimpánál, ahol az orrcsontok érzékenyebbek. A vastagabb csontot feljebb, a nasofrontális szög régiójában megfelelően kell kezelni, hogy sima háti profil jöjjön létre. A háti púp, ha van, eltávolítható reszeléssel vagy nagyobb háti púp esetén Rubin oszteotómmal vagy motoros műszerrel. A háti púpot gondosan szubmucosalisan kell reszekálni, hogy elkerüljük az orrüreggel való kommunikációt.
Anatómiai megfontolások
Az orr hátsó részének szűkítése osteotómiával érhető el. Ha az orrnyereg minimális redukciójára van szükség, és az orrnyereg szélessége arányos az orrfenékkel, akkor nincs szükség szűkítésre. A hát magasságának csökkentése az orr látszólagos kiszélesedését eredményezi, mivel az orr szélességét a magasságához viszonyítva nézzük. Az orr szélességének csökkentése helyreállíthatja az orr látszólagos arányosságát. Hasonlóképpen, a dorzális augmentáció az orr látszólagos szűkülését eredményezi.
Amikor azonban jelentős dorzális csökkentést végeztek, a nyitott tetődeformitások megelőzése érdekében csontmetszésre van szükség. Az oldalsó osteotomiák medializálják az oldalsó orrfalakat. A háti törés ideális esetben az orrcsontok vékony és vastag területei között történik. Ha a törés a vastagabb felső csonton keresztül történik, billegő deformitás alakulhat ki, ami további oszteotómiát tesz szükségessé a megfelelő hátsó törés helyén. Ha minimális púpos reszekciót végeztek, mediális oszteotómiát lehet végezni a hátsó törés ellenőrzésére és az orrcsontok helyzetének megváltoztatására. A mediális oszteotómiákat szuperolaterálisan irányítják és az oldalsó oszteotómiák előtt végzik el.