Célok és célkitűzések: A kórházi ápolók részvételének vizsgálata a gyógyszerelési hibák azonosításában és jelentésében Törökországban.
Háttérinformációk: A gyógyszerbiztonság nemzetközi prioritás, és a gyógyszerelési hibák azonosítása és jelentése alapvető fontosságú a betegbiztonság szempontjából.
Tervezés: Az STROBE-irányelvekkel összhangban lévő leíró felmérési tervet alkalmaztak.
Módszerek: A résztvevők egy törökországi egyetemi kórházban dolgozó 135 ápoló voltak. A felmérési eszköz 18 mintaesetet tartalmazott, és a válaszadók meghatározták, hogy történtek-e hibák, és hogyan kell azokat jelenteni. A leíró statisztikákat a chi-négyzet és a Fisher-féle egzakt tesztek segítségével elemezték.
Eredmények: A “A beteg 1,0 mg morfiumszulfát helyett 10 mg morfiumszulfátot kapott” mintaesetet a válaszadók 97%-a határozta meg gyógyszerelési hibaként, míg a “Szájon át szedhető/iv. antibiotikumok elhagyása, mert a beteget 3 órára ki kellett vinni röntgenre” mintaesetet csak 32,1% határozta meg gyógyszerelési hibaként. Megállapítást nyert, hogy nyolc mintaesetet (antibiotikumok elhagyása, norodol cseppek sóoldattal való hígítása, aszpirin preprandiális adása, klexán beadása kolonoszkópia előtt, fájdalomcsillapító adása a nővér belátása szerint, hígítatlan morfium kiadása, dobutamin készítése dopamin helyett és enterális táplálás intravénás beadása) hibaként értékeltek és jelentettek, bár jelentős statisztikai különbségek voltak e hibák azonosítása és jelentése között.
Következtetés: Az ápolók képesek azonosítani a gyógyszerelési hibákat, de vonakodnak jelenteni azokat. A következményektől való félelem volt a fő oka annak, hogy nem jelentették a gyógyszerelési hibákat. Ha a hibákat jelentik, azt valószínűleg orvosoknak teszik.
Jelentősége a klinikai gyakorlat szempontjából: A gyógyszerelési hiba közösen elfogadott definíciójának kidolgozása, valamint egyértelmű és szilárd jelentési mechanizmusok kidolgozása pozitív lépés lenne a betegbiztonság növelése felé. A gyógyszerelési hibákat bejelentő személyzetet támogatni kell, nem pedig büntetni, és a szolgáltatott információkat a rendszer fejlesztésére kell felhasználni.