A podiáterhez forduló betegek többsége a lábfej és/vagy a boka fájdalma miatt fordul másodlagosan a podiáterhez. Ha húzunk egy képzeletbeli vonalat, amely kettéosztja az alsó lábszárat, és distalisan a harmadik lábujjig terjed, a lábfej és a boka medialis részén jelentkező fájdalom jellemzően egyenes.
A mediális sarokfájdalom túlsúlya általában plantaris fasciitis. Amikor a medialis boltozat tüneteiről van szó, mint például a hátsó sípcsont ínhüvelygyulladás, gyakran látjuk ezeket a tüneteket a pes valgus lábtípusnál. Ritkábban láthatunk tarsalis alagút szindrómát. Az első sugaras fájdalom szindrómák jellemzően a hallux valgushoz vagy a hallux limitushoz társulnak. Ami a degeneratív ízületi betegséget illeti, ezt gyakran látjuk a medialis oszlopban és a második tarsometatarsalis ízületben. Ezeket a rendellenességeket jellemzően nagy kétértelműség nélkül lehet értékelni és diagnosztizálni.
A tapasztalatom az, hogy az oldalsó lábfej és boka fájdalma kihívást jelent a klinikai diagnosztikában. Ha egy ezüstdollár nagyságú kört rajzolunk az oldalsó bokán az oldalsó malleolus régiójában, értékelhetjük a jelentős számú struktúrát, amelyek kórosak lehetnek és egymáshoz közel helyezkednek el. Ezenkívül a tapintásos vizsgálat során felismerhető, hogy a potenciálisan patológiás struktúrák átfedésben vannak. Ezek a struktúrák közé tartozik a fibula, a boka oldalsó bélcsatornája, a boka oldalsó szalagjai, a sinus tarsi és a peroneus inak. Egy hüvelykujj nagyságú terület számos ilyen struktúrát felölelhet.
Distálisan a lábfejben úgy tűnik, hogy a fájdalom a két oldalsó lábközépcsontot és az 5. lábközépcsont styloid processusának környékét érinti. Az ötödik lábközépcsont tövével szomszédos fájdalom értékelésekor általában a peroneus ín patológiájával van dolgunk. Ha a fájdalom közvetlenül a styloid processus styloideusnál jelentkezik, akkor ezt általában “insertionalis peroneus brevis tendinitisnek” nevezem.
A másik gyakori fájdalmas terület a cubitalis alagútban lesz, ahol a peroneus longus ín áthalad a cuboid alatt. Gyakran előfordul, hogy a röntgenfelvétel egy os peroneumot mutat. Ha a kockacsont és a szárkapocscsont között tapintáskor fájdalom jelentkezik, akkor a peroneus tendinosis miatt kell aggódni, különösen, ha a területen ödéma van. A podiáterek a fibula retromalleolaris régiójában peroneális ínhüvelygyulladást észlelhetnek. A subluxáló peroneus inak szindrómája is előfordulhat ezen a területen. Az orvos a lateralis malleolus hegye alatt szűkületes peroneus ínhüvelygyulladást észlelhet. Ez gyakoribb a pes cavus lábtípusban. A negyedik és ötödik lábközépcsont alapja fölött a dorsolaterális lábfejben jelentkező fájdalom egy stressz-szindróma, amelyet én a lábközépcsontok periostitisének nevezek.
Ha egy beteg oldalsó boka- és/vagy hátsó lábfejpanaszokkal jelentkezik a rendelőben, a diagnózis felállítása nehezebb, mint a medialis panaszoké, az ízületek, szalagok és inak anatómiai struktúráinak közelsége miatt. A tünetek gondos értelmezése, beleértve a fájdalmat és az instabilitást, az alapos klinikai vizsgálattal együtt kiemelkedően fontos.
A vizsgálatnak tartalmaznia kell gondos tapintást és mozgásterjedelmi manővereket, a boka lazasági vizsgálatát, a peroneálisok manuális izomtesztelését, diagnosztikus érzéstelenítő injekciókat, röntgent és szükség esetén MRI-t is. Ne felejtse el megfigyelni a páciens mezítláb járását. Ha MRI-ről van szó, ezt általában megerősítő vizsgálatként használjuk, mivel általában tudjuk, hogy mi a baj, és szeretnénk kizárni más, kevésbé gyakori patológiákat.
Ezeknél a klinikailag kihívást jelentő eseteknél különösen hasznosnak tartom a betegek többszöri vizsgálatát. Egy bonyolult esetű beteg későbbi vizsgálatai egyértelműbbé teszik a klinikai diagnózist. Mindig újraértékelem a beteget az MRI elvégzése után, hogy az MRI-patológiára összpontosíthassak és megerősíthessem a klinikai korrelációt. Nem szabad azonban elfelejtenünk, hogy a röntgen-/MRI-felvételeket nem kezeljük. Azt tapasztaltam, hogy a peroneális patológia, például a hasított szakadás nagyon gyakori az idősebb betegeknél, de gyakran klinikailag nem korrelál a beteg tüneteivel. Amint az orvos biztos klinikai diagnózishoz jutott, megkezdheti a kezelést.
A műtétet általában a fájdalommal járó oldalsó boka instabilitás, a talus tüneteket okozó osteochondralis elváltozásai, az impingement szindrómák és a peroneus inak tendinózisa esetén veszem fontolóra. A konzervatív kezelés általában sikeres a periostitis, a terheléses törések, az akut tendinitis, a sinus tarsi szindróma és az akut bokaficam kezelésében. A cavus lábtípus ortopédiai kezelésénél jellemzően az elülső lábfej valgusát próbálom kezelni egy első sugaras kivágással és egy táncos párnával. Az ortézisre szerelt valgus ék is hasznos lehet az oldalsó lábfejterhelés csökkentése érdekében.
Ha alaposan megnézzük a legtöbb ilyen oldalsó fájdalom szindrómával kapcsolatos közös kapcsolódási pontokat, akkor jellemzően a cavus láb és a metatarsus adductus lábtípusokat vizsgáljuk. A figyelemre méltó kivétel a sinus tarsi szindróma, amely gyakoribb a pronált lábtípusnál. A magas boltozatú láb érzékeny az oldalsó bokasérülésekre, különösen, ha az elülső lábfejben valgus van. A metatarsus adductus lábtípus járás közben oldalirányban túlterhelődik, ami hozzájárul a lábközépcsontok periostitiséhez (stressz) és a peroneus ín patológiájához. Az oldalsó boka csontos impingementje valószínűleg az oldalsó bokaízületet érő ismétlődő terhelés és stressz és/vagy akut sérülések miatt következik be, amelyek avulziókat eredményeznek, amelyek gyógyulása exostosisokat okoz. A Jones-törések és az ötödik lábközépcsont avulziós töréseinek eseteinek áttekintésekor ezeknél a betegeknél gyakrabban fordul elő a metatarsus adductus komponense.
Végső gondolataim vannak a rekonstrukciós műtétekkel kapcsolatban. Ha a konzervatív ellátás nem kielégítő a beteg számára, akkor meg kell fontolni a műtéti beavatkozást. Fontos meghatározni a mögöttes patológia biomechanikai okát.
Egy merev pes cavus deformitás esetén például, amelynek fő panasza/diagnózisa az oldalsó boka instabilitása és a peroneus tendinosis, az ín és a szalagok helyreállítása hosszú távon nem biztos, hogy bölcs dolog. Ez egyike azoknak a forgatókönyveknek, amikor hosszas beszélgetésre van szükség a pácienssel, hogy elmagyarázzuk, miért kezdődött a probléma, és miért nem biztos, hogy a “hibák” puszta javítása nem akadályozza meg a kiújulást.
Agresszívnek vagy túlzásnak tűnhet a beteg számára, ha a “gyenge boka” miatt Dwyer-féle calcaneus osteotomiát, az első lábközépcsont dorziflexiós ék osteotomiáját (DFWO) javasolja az oldalsó bokaszalag-javítással együtt. Dióhéjban ez az, ami a podológust különlegessé teszi. Nem csak egy problémát (pl. ínszakadást) javítunk, hanem felmérjük az alsó végtag biomechanikáját, és ezt beépítjük a teljes kezelési tervbe.