At a Glance
Az osteoporosis diagnózisa a trauma nélküli törések, gyakran csigolyatörések a posztmenopauzában lévő nőknél. A combcsonttörések időseknél gyakran halálos kimenetelű osteoporoticus események, és a megelőző diagnózis és kezelés ennek elkerülése érdekében ma már a standard ellátás része.
Az alacsony csonttömeg, vagy osteopenia vezethet osteoporosishoz, és a törések bekövetkezése előtt kell diagnosztizálni, mivel hatékony terápia áll rendelkezésre. A 40 évesnél idősebb, perimenopauzában és posztmenopauzában lévő nőknél fennáll a csontritkulás kockázata. A menopauza első 2-3 évében gyors csontvesztés következik be az alacsony ösztrogénszint és a magas tüszőstimuláló hormon (FSH) hatására, amelyek mindkettő a csontfelszívódást serkenti. A csontritkulás leggyakoribb a kaukázusi és ázsiai nőknél, de nem ritka az afroamerikai nőknél sem, és mivel a kettős gerjesztésű röntgenabszorpciós mérés (DEXA) nem jár kockázattal, a csontsűrűség meghatározása minden perimenopauzában lévő nőnél ajánlott. Megjegyzendő azonban, hogy előrehaladott korban a férfiaknál jelentős a csontritkulás kockázata.
Milyen vizsgálatokat kell kérnem a klinikai Dx megerősítéséhez? Továbbá milyen utóvizsgálatok lehetnek hasznosak?
A csontritkulás legspecifikusabb vizsgálata a DEXA, amelyet általában az ellátás helyén végez az osteoporózissal rutinszerűen foglalkozó szakember vagy a radiológia.
A laboratóriumi vizsgálatok azonban sok esetben fontosak a diagnózis és a kezelés támogatásában. Ezek közé tartozik leggyakrabban a menopauzális státusz meghatározása, az ösztrogén és az FSH mérésével. A peri- vagy posztmenopauzával összhangban lévő eredmények (pl. gyors csontvesztés időszaka) irányadóak az antireszorpciós terápia megkezdésére vonatkozó döntéshez (ösztrogén < 200 pM és FSH > 40 IU/L).
A gyakori és hatékony terápia a biszfoszfonátkezelés. Ez azonban ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek alacsony a vér kalciumszintje (a biszfoszfonátok kötődnek a csont ásványi anyagához és csökkentik a csontreszorpciót). Ezért hasznos a kalciumszint meghatározása az oszteopénia és a csontritkulás kivizsgálása során. Azok a betegek, akiknek ionizált kalciumszintje 1,1 mM-nél kisebb vagy 4,5 mg/dl-nél kisebb, nem kaphatnak biszfoszfonátot.
Az utóvizsgálatok közé tartozik a DEXA a biszfoszfonátterápia hatására bekövetkező javulás nyomon követésére; már 6 hónap múlva jelentősen megnövekedett csonttömeg látható, és 2 év alatt a csonttömeg 6-8%-os javulása a jellemző.
Az egyéb elérhető terápia a hormonpótlás (HRT) és az intermittáló parathormon (PTH). A HRT esetében az ösztrogén mérése hasznos lehet a terápiás hatás jelzésére; a HRT-t gyakrabban alkalmazzák rövid időre a menopauzális tünetek alatt, mint az osteopenia hosszú távú kezelésére a biszfoszfonátokhoz viszonyított viszonylag gyenge hatékonyság és a hosszú távú HRT mellékhatásaival kapcsolatos aggodalmak miatt.
A férfiaknál az osteopenia és az osteoporosis sokkal később jelentkezik, mint a nőknél, de az azonos abszolút csontsűrűség és a törési kockázat mindkét nemnél hasonló. A férfiak általában kb. 2 évtizeddel később érik el a törésküszöböt, mivel a férfiak átlagos csúcssűrűsége magasabb a fejlődés során, és nincsenek kitéve a nőknél bekövetkező perimenopauzális csontvesztésnek. De mindkét nemnél hasonló mértékű a csontvesztés egyébként az öregedés során a még nem teljesen tisztázott anyagcsere-faktorok miatt, amelyek közé tartozik a vesefunkció lassú csökkenése a korral.
Ha férfiaknál csontritkulás következik be, jellemzően a kilencedik évtizedben, a kimenetel nagyon rossz, a csípőtörés mortalitása nagyon magas. Összességében a halálos kimenetelű nem traumás csípőtáji törések mintegy 30%-a férfiaknál fordul elő. Ezért, bár a férfiaknál az osteopenia diagnózisára és megelőző kezelésére nem helyeztek történelmileg nagy hangsúlyt, a 70 évesnél idősebb férfiaknál meg kell fontolni a diagnosztikus DEXA vizsgálatot, ha az általános egészségi állapot figyelembevételével terápiát lehetne indítani. Fiatalabb férfiaknál a csontritkulás általában másodlagos probléma, amely meghatározott, az életkorral összefüggő csontritkulás általános tárgyalása szempontjából nem releváns egészségügyi problémák miatt áll fenn, de egy olyan vizsgálat, amely hasznos a minimális traumával járó törés értékelésében fiatalabb férfiaknál, amely nem kapcsolódik meghatározott entitáshoz, a tesztoszteron. Az alacsony tesztoszteronszint a csontvesztés kockázati tényezője, valamint egyéb negatív hatásai is vannak, és könnyen kezelhető.
A 25-hidroxi-vitamin D meghatározása bevett gyakorlat, bár a D-vitamin-szinthez viszonyított eredmények ellentmondásosak, és a D2-vitamin (elsősorban étrendi) körülbelül feleakkora hatású, mint a D3-vitamin. Napozással nem rendelkező idős betegeknél a D-vitamin-kezelés javítja az eredményeket, és gyakran alkalmaznak empirikus D-vitamin-kezelést, mivel olcsó, nem káros, és néha hasznos.
A szérum (vagy vizelet) kalcium- és foszfátmérése általában nem hasznos, bár ezek fontosak lehetnek az alacsony csontsűrűség szokatlan okai esetén.
Vannak-e olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket? Különösen, szed-e a páciense olyan gyógyszereket – vény nélkül kapható gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket?
A menopauza meghatározását befolyásoló tényezők közé tartozik a hormonpótló kezelés; ezért a szérum ösztrogén értelmezéséhez elengedhetetlen a jó anamnézis.
Mely laboreredmények feltétlenül megerősítőek?
A közvetlen megerősítő vizsgálatok szükségtelenek, mivel a DEXA vagy a kapcsolódó vizsgálatok véglegesek.
A terápia szövődményeinek vizsgálata egyes esetekben hasznos lehet.
A hipokalcémia a biszfoszfonátterápia elismert szövődménye, és a kalciumaktivitás (ionizált kalcium) követése hasznos lehet. A biszfoszfonát okozta hipokalcémia sztochasztikusan (véletlenszerűen), a csontvázat terhelő biszfoszfonát mennyiségével való egyértelmű összefüggés nélkül fordul elő, és szubklinikai táplálkozási vagy D-vitamin-hiányt tükrözhet, amelyet a biszfoszfonát leleplez, ami csökkenti a csontreszorpció sebességét. A hipokalcémia ritka, de előfordul a csontritkulás megelőzésére szolgáló standard protokollok esetén, bár a hiperrezorptív betegségek biszfoszfonátkezelésében ez fontos szempont.
A biszfoszfonátterápia klasszikus példája annak, hogy a több nem jobb, de a biszfoszfonátok vérben való mérése nem praktikus (a vérben csak nyomokban található szint, kivéve az intravénás beadás alatt és közvetlenül utána, és klinikai tesztek nem állnak rendelkezésre), ezért az empirikus protokollok követése ajánlott.
Ezeken kívül nincsenek tesztek a biszfoszfonátok toxikus szintjének meghatározására a csontokban vagy a csontterhelésben, bár az oszteonekrózis (jellemzően az állkapocsban) jelzi, hogy ez a küszöbérték túllépésre került. A biszfoszfonátok felhalmozódnak a csontban, és az eredmények javulása 2-2,5 éves kezelés esetén dokumentált, amely után a csonthoz kötött biszfoszfonát általában megfelelő. Ezt követően sem a nagyobb dózisok, sem a hosszabb terápia nem bizonyult hasznosnak, és a hosszú távú terápia esetén fennáll az osteonecrosis kockázata. Bár a biszfoszfonát-kezelést a hosszú felezési idő (évtizedek) miatt nem lehet abbahagyni, a szervezet gyógyszerterhelésének növelését abba lehet hagyni. Hosszan tartó biszfoszfonát-kezelés után csontbiopszia elvégzése hasznos lehet. Ez gyakran mutat kóros oszteoklasztikus aktivitást a csontkéregben (amely normális esetben nem reszorpcióban van), és mutathat Paget-kórhoz hasonló óriás oszteoklasztokat, ami toxikus hatásokra utalhat.