PANDEMIKUS TERVEZÉS

Javasolt útmutató az N95-ös szűrőfejes légzőkészülékek kiterjesztett használatához és korlátozott újrahasználatához az egészségügyi intézményekben

Háttér

Ez a dokumentum ajánlásokat tartalmaz a NIOSH-védőruhák kiterjesztett használatához és korlátozott újrahasználatához.tanúsítvánnyal rendelkező N95 szűrős arcmaszkos légzőkészülékek (közismert nevükön “N95 légzőkészülékek”) használatára. Az ajánlásokat az egészségügyi intézmények légzésvédelmi programjait irányító szakembereknek szánják, hogy megvédjék az egészségügyi dolgozókat a fertőző légzőszervi megbetegedéseknek való kitettség munkával kapcsolatos kockázataitól.

Az N95 légzőkészletek kimerülhetnek az influenza világjárvány (1-3) vagy más fertőző légzőszervi megbetegedések széles körű kitörése során.4 A CDC meglévő iránymutatásai a készletek megőrzésére és az egészségügyi dolgozók ilyen körülmények közötti védelmére szolgáló megközelítések kombinációját ajánlják. Ezek a meglévő iránymutatások azt javasolják, hogy az egészségügyi intézmények:

• Minimalizálják azon személyek számát, akiknek légzésvédelmet kell használniuk a műszaki és adminisztratív ellenőrzések előnyben részesítése révén;
• Az N95 légzőkészülék alternatíváinak használata (pl., más osztályú szűrő légzőkészülékek, elasztomer félmaszkos és teljes maszkos légzőkészülékek, motoros légzőkészülékek), ahol ez megvalósítható;
• Az N95 légzőkészülékek meghosszabbított használatát és/vagy korlátozott újrafelhasználását lehetővé tevő gyakorlatok bevezetése, amennyiben ez elfogadható; és
• Az N95 légzőkészülékek használatának előnyben részesítése a fertőzés elkapásának vagy szövődményeinek legnagyobb kockázatával küzdő személyzet számára.

Ez a dokumentum a fenti stratégiák közül csak az egyikre, az N95 légzőkészülékek kiterjesztett használatára és korlátozott újrafelhasználására összpontosít; az N95 légzőkészülékek készleteinek megőrzésére vonatkozó egyéb ajánlott megközelítések végrehajtásával kapcsolatos útmutatást a CDC vagy a NIOSH honlapján találhat.

Vannak nem vészhelyzetek is (pl., a tuberkulózisos betegekkel való szoros érintkezés), amikor az N95 légzőkészülék újrafelhasználása ajánlott az egészségügyi intézményekben, és ez a gyakorlatban általánosan elterjedt.(5-9) Ez a dokumentum az e témára vonatkozó korábbi útmutatás kiegészítésére szolgál.

Definíciók

A kiterjesztett használat azt a gyakorlatot jelenti, amikor ugyanazt az N95 légzőkészüléket több beteggel való ismételt szoros érintkezés során viselik, anélkül, hogy a légzőkészüléket a beteggel való találkozások között levennék. A kiterjesztett használat jól alkalmazható olyan helyzetekben, amikor több beteg fertőződik ugyanazzal a légúti kórokozóval, és a betegeket külön várótermekben vagy kórházi osztályokon helyezik el együtt. A kiterjesztett használatot a korábbi légúti kórokozók okozta járványok és világjárványok idején a légzőkészülékek megőrzésére javasolták.(10, 11)

Az újrahasználat1 arra a gyakorlatra utal, amikor ugyanazt az N95-ös légzőkészüléket több beteggel való találkozáskor használják, de minden egyes találkozás után leveszik (“leveszik”). A légzőkészüléket a két találkozás között tárolják, hogy a beteggel való következő találkozás előtt újra felvegyék (“felvegyék”). Olyan kórokozók esetében, amelyeknél a kontaktusos átvitel (pl, A CDC például a tuberkulózis megelőzésére azt ajánlja, hogy az eldobhatónak minősített légzőkészüléket ugyanaz a munkavállaló újra felhasználhatja, amennyiben az működőképes marad2 és a helyi fertőzésellenőrzési eljárásokkal összhangban használják.(9) Még ha az N95-ös légzőkészülék újrafelhasználását gyakorolják vagy ajánlják is, vannak olyan korlátozások, amelyek korlátozzák ugyanazon FFR újrafelhasználásának számát.Ezért az N95-ös légzőkészülék újrafelhasználására gyakran “korlátozott újrafelhasználásként” hivatkoznak. A korlátozott újrahasználatot ajánlották és széles körben alkalmazták a légzőkészülékek megőrzésének lehetőségeként a korábbi légúti kórokozók kitörései és járványok során.(2, 3, 10-12)

Végrehajtás

Az N95 légzőkészülékek kiterjesztett használatát vagy korlátozott újrahasználatát engedélyező irányelvek bevezetéséről szóló döntést az intézmény légzésvédelmi programját irányító szakembereknek kell meghozniuk, a foglalkozás-egészségügyi és fertőzésellenőrzési osztályokkal konzultálva, az állami/helyi közegészségügyi osztályok hozzájárulásával. Az e gyakorlatok bevezetésére vonatkozó döntést eseti alapon kell meghozni, figyelembe véve a légúti kórokozók jellemzőit (pl. az átviteli útvonalakat, a betegség előfordulási gyakoriságát a régióban, a fertőzés támadási arányát és a betegség súlyosságát) és a helyi feltételeket (pl. a rendelkezésre álló eldobható N95-ös légzőkészülékek számát, a légzőkészülékek jelenlegi használati arányát, más légzésvédelmi stratégiák sikerét stb.) Egyes egészségügyi intézmények a légzőkészülék hiányának észlelése előtt meghosszabbított használatot és/vagy korlátozott újrafelhasználást kívánnak bevezetni, hogy a csúcskereslet idején megfelelő készletek álljanak rendelkezésre. Nem sürgősségi (rutin) helyzetekben a CDC aktuális, az adott kórokozóra vonatkozó ajánlásait (6, 9) is figyelembe kell venni.

A következő szakaszok konkrét lépéseket vázolnak fel ezen ajánlások végrehajtásának irányítására, a kiterjesztett használat és újrafelhasználás okozta kihívások minimalizálására, valamint az e gyakorlatokból eredő kockázatok korlátozására.

A légzőkészülék kiterjesztett használatára vonatkozó ajánlások

A kiterjesztett használatot előnyben részesítik az újrahasználattal szemben, mivel várhatóan kevesebbszer érinti a légzőkészüléket, és ezért kisebb a kontakt átvitel kockázata. A légzőkészülékek kiterjesztett használatának és újrahasználatának kockázatai című fejezetben további információkat talál a kontakt átvitelről és az e gyakorlatokkal járó egyéb kockázatokról.

A biztonságos kiterjesztett használat egyik legfontosabb szempontja, hogy a légzőkészüléknek meg kell őriznie illeszkedését és működését. Más iparágakban dolgozók rutinszerűen több órán keresztül megszakítás nélkül használják az N95 légzőkészüléket. Az ilyen környezetben szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy a légzőkészülékek 8 órás folyamatos vagy időszakos használat esetén is a tervezési specifikációkon belül működhetnek. Néhány kutatásban (14, 15) egészségügyi dolgozókat vettek fel kísérleti alanyként, és ezek közül sokan több órán keresztül sikeresen viseltek N95-ös légzőkészüléket a munkahelyükön, mielőtt le kellett volna venniük. Így a nem poros egészségügyi munkahelyeken a folyamatos használat maximális időtartamát általában higiéniai szempontok (pl. a légzőkészüléket azért dobták ki, mert szennyeződött) vagy gyakorlati megfontolások (pl.,

Ha az N95 légzőkészülék hosszabb ideig történő használata engedélyezett, a légzésvédelmi program adminisztrátorainak biztosítaniuk kell az adminisztratív és műszaki ellenőrzések betartását az N95 légzőkészülék felületének lehetséges szennyeződésének korlátozására (pl. akadályok használata a cseppszórásos szennyeződés megelőzésére), és fontolóra kell venniük további képzést és emlékeztetőket (pl., plakátokat a személyzet számára, hogy megerősítsék a légzőkészülék felületével való szükségtelen érintkezés minimalizálásának szükségességét, a kézhigiéniai gyakorlatok szigorú betartását és a megfelelő egyéni védőeszköz (PPE) fel- és levételi technikát.(16) Az egészségügyi intézményeknek világosan megfogalmazott eljárásokat kell kidolgozniuk, hogy a személyzetet a következő lépések megtételére utasítsák a felöltést követő érintkezéses átvitel csökkentése érdekében:

• Az aeroszoltermelő eljárások során történő használatot követően dobják el az N95 légzőkészüléket.
• A betegektől származó vérrel, légzőszervi vagy orrváladékkal vagy egyéb testnedvekkel szennyezett N95 légzőkészülékek eldobása.
• Az N95 légzőkészülékek eldobása a kontaktusos óvintézkedéseket igénylő fertőző betegséggel társfertőzött beteg ellátási területével való szoros érintkezés vagy az onnan való kilépés után.
• Tisztítható arcvédő (előnyös3) használata az N95 légzőkészülék helyett és/vagy egyéb lépések (pl., a betegek elmaszkírozása, technikai kontrollok alkalmazása) a felületi szennyeződés csökkentése érdekében.
• Végezzen kézhigiéniát szappannal és vízzel vagy alkohol alapú kézfertőtlenítővel a légzőkészülék megérintése vagy beállítása előtt és után (ha szükséges a kényelem vagy az illeszkedés fenntartása érdekében).

A hosszabb használat önmagában nem valószínű, hogy rontja a légzésvédelmet. Az egészségügyi intézményeknek azonban egyértelműen írásos eljárásokat kell kidolgozniuk, amelyekben a személyzetet arra utasítják, hogy:

• Selejtsenek el minden olyan légzőkészüléket, amely nyilvánvalóan sérült, vagy amelyen keresztül nehéz belélegezni.

Légzőkészülék újrafelhasználási ajánlások

Nem lehet meghatározni az N95 légzőkészülékek biztonságos újrafelhasználásának maximális lehetséges számát, mint egy általános, minden esetben alkalmazandó számot. Az N95-ös légzőkészülék biztonságos újrafelhasználását számos olyan változó befolyásolja, amelyek az idő múlásával befolyásolják a légzőkészülék működését és a szennyeződést.(18, 19) Az N95-ös légzőkészülékek gyártóinak azonban lehetnek konkrét útmutatásai a termékük újrafelhasználására vonatkozóan.Az alábbi ajánlások célja, hogy gyakorlati tanácsokat adjanak, hogy az N95-ös légzőkészülékeket még azelőtt selejtezzék, mielőtt jelentős kockázatot jelentenének a kontaktusos átvitel szempontjából, vagy funkciójuk csökkenne.

Ha az N95 légzőkészülékek újrafelhasználása engedélyezett, a légzésvédelmi program adminisztrátorainak biztosítaniuk kell az adminisztratív és műszaki ellenőrzések betartását a lehetséges N95 légzőkészülék felületi szennyeződésének korlátozására (pl., akadályok használata a cseppszórásos szennyeződés megakadályozására), és fontolóra kell venni további képzést és/vagy emlékeztetőket (pl., plakátok (plakátok) a személyzet számára, hogy megerősítsék a légzőkészülék felületével való szükségtelen érintkezés minimalizálásának szükségességét, a kézhigiéniai gyakorlatok szigorú betartását, valamint a megfelelő PPE felvételi és levételi technikát, beleértve a fizikai ellenőrzést és a felhasználói tömítés ellenőrzését.(16) Az egészségügyi intézményeknek egyértelműen írásos eljárásokat kell kidolgozniuk, amelyekben a személyzetet a következő lépések megtételére utasítják a kontaktusos átvitel csökkentése érdekében:

• Az N95 légzőkészüléket az aeroszoltermelő eljárások során történő használat után eldobni.
• A betegektől származó vérrel, légzőszervi vagy orrváladékkal vagy egyéb testnedvekkel szennyezett N95 légzőkészülékek eldobása.
• Az N95 légzőkészülékek eldobása a kontaktusos óvintézkedéseket igénylő fertőző betegséggel társfertőzött beteggel való szoros érintkezést követően.
• Tisztítható arcvédő (előnyös3) használatának megfontolása az N95 légzőkészülék helyett és/vagy egyéb lépések (pl., a betegek elmaszkírozása, technikai kontrollok alkalmazása), amennyiben megvalósítható a légzőkészülék felületi szennyeződésének csökkentése érdekében.
• A használt légzőkészüléket egy kijelölt tárolóhelyen akassza ki, vagy a használat között tiszta, lélegző tartályban, például papírzacskóban tartsa. A lehetséges keresztszennyeződés minimalizálása érdekében a légzőkészülékeket úgy tárolja, hogy azok ne érjenek egymáshoz, és a légzőkészüléket használó személy egyértelműen azonosítható legyen. A tárolóedényeket rendszeresen meg kell semmisíteni vagy tisztítani kell.
• A légzőkészülék megérintése vagy beállítása előtt és után (ha a kényelem vagy az illeszkedés fenntartása érdekében szükséges) szappannal és vízzel vagy alkoholos kézfertőtlenítővel tisztítsa meg a kezét.
• Kerülje a légzőkészülék belsejének megérintését. Ha véletlenül érintkezik a légzőkészülék belsejével, dobja el a légzőkészüléket, és végezze el a kézhigiéniát a fent leírtak szerint.
• A használt N95 légzőkészülék felvétele és a felhasználói tömítés ellenőrzése során tiszta (nem steril) kesztyűt használjon. Dobja el a kesztyűt az N95 légzőkészülék felvétele és az esetleges beállítások elvégzése után, hogy a légzőkészülék kényelmesen és jó tömítéssel üljön az arcán.

A légzőkészülék funkcióvesztéséből eredő csökkent védelem esélyének csökkentése érdekében a légzésvédelmi program vezetőinek konzultálniuk kell a légzőkészülék gyártójával az adott létesítményben használt N95 légzőkészülék-modell(ek) általuk ajánlott maximális felvételi vagy használati számáról. Ha nem áll rendelkezésre a gyártó iránymutatása, az előzetes adatok(19, 20) azt javasolják, hogy a megfelelő biztonsági tartalék biztosítása érdekében az újrahasználatok számát eszközönként legfeljebb öt használatra korlátozzák. A vezetőségnek fontolóra kell vennie további képzéseket és/vagy emlékeztetőket a felhasználók számára, hogy megerősítsék a megfelelő légzőkészülék felvételi technikák szükségességét, beleértve az eszköz fizikai sérülések szempontjából történő ellenőrzését (pl. a pántok annyira megnyúltak, hogy már nem biztosítanak elegendő feszültséget ahhoz, hogy a légzőkészülék az archoz simuljon?, az orrnyereg vagy más illeszkedésjavító elem eltört? stb.) Az egészségügyi intézményeknek egyértelműen írásos eljárásokat kell biztosítaniuk a személyzet számára a következőkre vonatkozóan:

• A gyártó használati utasításainak betartása, beleértve a felhasználói tömítés ellenőrzését.
• A munkáltató által meghatározott maximális felvételi szám (vagy legfeljebb öt, ha a gyártó nem ad ajánlást) és az ajánlott ellenőrzési eljárások betartása.
• Selejtsen el minden olyan légzőkészüléket, amely nyilvánvalóan sérült, vagy amelyen keresztül nehéz belélegezni.
• A légzőkészülékeket a felhasználások között úgy csomagolja vagy tárolja, hogy ne sérüljenek vagy deformálódjanak.

A légzőkészülék újrafelhasználásából másodlagos expozíció következhet be, ha a légzőkészüléket a felhasználók közösen használják, és a felhasználók közül legalább egy fertőző (tünetes vagy tünetmentes). Ezért az N95-ös légzőkészüléket csak egyetlen viselő használhatja. A légzőkészülékek véletlen megosztásának megelőzése érdekében az egészségügyi intézményeknek világosan megfogalmazott eljárásokat kell kidolgozniuk, amelyek tájékoztatják a felhasználókat arról, hogy:

• A légzőkészülékek tárolására használt tárolóedényeket vagy magát a légzőkészüléket fel kell címkézni (pl, a pántokon(11)) a felhasználások között a felhasználó nevével, hogy csökkentsék egy másik személy légzőkészülékének véletlenszerű használatát.

A légzőkészülékek kiterjesztett használatának és újrafelhasználásának kockázatai

Noha a légzőkészülékek kiterjesztett használata és újrafelhasználása potenciális előnye, hogy megkíméli az eldobható N95-ös légzőkészülékek korlátozott készleteit, aggodalmak merültek fel e gyakorlatokkal kapcsolatban. Egyes eszközöket az FDA nem engedélyezte az újrahasználatot(21). Egyes gyártók használati utasításai minden használat után a termék eldobását javasolják (azaz “csak egyszeri használatra”), míg mások engedélyezik az újrahasználatot, ha azt az intézmény fertőzésellenőrzési politikája megengedi.(19) A legjelentősebb kockázatot a szennyezett légzőkészülék felületének érintéséből eredő érintéses átvitel jelenti. Egy tanulmány szerint az ápolók műszakonként átlagosan 25 alkalommal érintették meg az arcukat, a szemüket vagy az N95 légzőkészüléket hosszabb használat során.(15)A kontaktusos átvitel a másokkal való közvetlen érintkezés, valamint a közvetett érintkezés révén történik, amikor olyan felületeket érintenek és szennyeznek, amelyeket aztán más emberek megérintenek.

A légzőkészülék felületén lévő légúti kórokozók érintéssel potenciálisan átkerülhetnek a viselő kezére, és így az arc nyálkahártyájának későbbi érintésével (azaz önfertőzéssel) fertőzést okozhatnak. Bár vizsgálatok kimutatták, hogy egyes légúti kórokozók (22-24) hosszabb ideig fertőzőképesek maradnak a légzőkészülék felületén, a mikrobák átvitelével (25-27) és reaeroszolizációval kapcsolatos vizsgálatokban (28-32) több mint ~99,8% maradt meg a légzőkészüléken a kezelés után vagy szimulált köhögést vagy tüsszentést követően.

A légzőkészülékek más olyan kórokozókkal is szennyeződhetnek, amelyeket olyan betegektől szereztek, akik társfertőzöttek olyan gyakori egészségügyi kórokozókkal, amelyek hosszabb környezeti túléléssel rendelkeznek (Pl., meticillin-rezisztens Staphylococcus aureas, vankomicin-rezisztens enterococcusok, Clostridium difficile, norovírus stb.). Ezek az organizmusok aztán megfertőzhetik a viselő kezét, és viszont önfertőzéssel vagy közvetlen vagy közvetett érintkezés útján másokra is átterjedhetnek.

A kiterjesztett használat és újrahasználat megvalósításakor a kontakt átterjedés kockázatát befolyásolhatják az elvégzett orvosi eljárások típusai és a hatékony műszaki és adminisztratív ellenőrzések alkalmazása, amelyek befolyásolják, hogy a légzőkészülék mennyire szennyeződik a cseppszórás vagy az aeroszolos részecskék lerakódása által. Például az olyan aeroszoltermelő orvosi eljárások, mint a hörgőtükrözés, a köpetürítés vagy az endotracheális intubáció, valószínűleg nagyobb mértékű légzőkészülék-felületi szennyeződést okoznak, míg a betegek forrásellenőrzése (pl. a betegek arcmaszk viselésére való felszólítása), az arcvédő használata az eldobható N95-ös légzőkészülék felett, vagy az olyan technikai ellenőrzések alkalmazása, mint a helyi elszívó szellőztetés, valószínűleg csökkenti a légzőkészülék-felületi szennyeződés szintjét.(18)

Míg a szennyezett légzőkészülék megérintése által okozott kontaktusos átvitel a légzőkészülékek hosszabb használatának és újrahasználatának elsődleges veszélyeként azonosították, más aggályokat is értékeltek, például a légzőkészülék viselőjét védő képességének csökkenését, amelyet a durva kezelés vagy a túlzott újrahasználat okoz.(19, 20) A kiterjesztett használat további kényelmetlenséget okozhat a viselőknek a légzőkészülék szokásosnál hosszabb viselése miatt.(14, 15) Ennek a gyakorlatnak azonban elviselhetőnek kell lennie, és nem jelenthet egészségügyi kockázatot az orvosilag tisztázott légzőkészülék-használók számára.(19)

1. Murray, M., J. Grant, E. Bryce, P. Chilton és L. Forrester: Arcvédő eszközök, személyzet és világjárványok: a 2009. évi (H1N1) vírus világjárvány hatása a személyzetre és az arcvédő eszközök használatára. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(10): 1011-1016 (2010).
2. Beckman, S., B. Materna, S. Goldmacher, J. Zipprich, M. D’Alessandro, D. Novak et al: A kaliforniai kórházak légzésvédelmi programjainak és gyakorlatának értékelése a 2009-2010-es H1N1 influenza világjárvány idején. American Journal of Infection Control 41(11): 1024-1031 (2013).
3. Hines, L., E. Rees, and N. Pavelchak: Respiratory protection policies and practices among the health care workforce exposed to influenza in New York State: A következő világjárványra való vészhelyzeti felkészültség értékelése. American Journal of Infection Control (2014).
4. Srinivasan, A., D.B. Jernign, L. Liedtke, and L. Strausbaugh: Kórházi felkészültség a súlyos akut légzőszervi szindrómára az Egyesült Államokban: a fertőző betegségek tanácsadóinak országos felméréséből származó vélemények. Clinical Infectious Diseases 39(2): 272-274 (2004).
5. OSHA: “Enforcement procedures and scheduling for occupational exposure to tuberculosis”. Elérhető: https://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=DIRECTIVES&p_id=1586external ikon, 1996).
6. Siegel, J.D., E. Rhinehart, M. Jackson, and L. Chiarello: “2007 Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in health care settings.” (2007-es irányelv az izolációs óvintézkedésekről: a fertőző ágensek átvitelének megelőzése az egészségügyi intézményekben. Elérhető: https://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/isolation2007.pdfpdf ikon, 2007).
7. CDC: “Irányelvek a Mycobacterium tuberculosis átvitelének megelőzésére az egészségügyi intézményekben”. Elérhető a https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr4313.pdfpdf ikonon, 1994).
8. Bollinger, N., J. Bryant, W. Ruch, J. Flesch, E. Petsonk, T. Hodous et al: “TBC légzésvédelmi program egészségügyi intézményekben, adminisztrátori útmutató”. Elérhető: https://www.cdc.gov/niosh/docs/99-143/, 1999).
9. Jensen, P., L. Lambert, M. Iademarco, and R. Ridzon: “Irányelvek a Mycobacterium tuberculosis átvitelének megelőzésére az egészségügyi intézményekben, 2005”. Elérhető: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm, 2005).
10. CDC: “Questions and Answers Regarding Respiratory Protection For Preventing 2009 H1N1 Influenza Among Healthcare Personnel” Elérhető: https://www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control_qa.htm, 2010).
11. Rebmann, T., S. Alexander, T. Cain, B. Citarella, M. Cloughessy, and B. Coll “APIC position paper: Extending the use and/or reusing respiratory protection in healthcare settings during disasters.” (APIC állásfoglalás: A légzésvédelem használatának kiterjesztése és/vagy újrafelhasználása egészségügyi intézményekben katasztrófák idején. Elérhető: http://www.apic.org/Resource_/TinyMceFileManager/Advocacy-PDFs/APIC_Position_Ext_the_Use_and_or_Reus_Resp_Prot_in_Hlthcare_Settings1209l.pdfpdf iconexternal icon, 2009).
12. IOM: Reusability of facemasks during an influenza pandemic: Facing the flu. Washington, D.C.: National Academies Press, 2006.
13. Lin, C.S.: “FDA Regulation of Surgical Masks and Respirators”. Elérhető: http://www.iom.edu/~/media/Files/Activity Files/PublicHealth/ReusableFluMasks/FDApresentation12306.ashxkülső ikon, 2006).
14. Radonovich Jr, L.J., J. Cheng, B.V. Shenal, M. Hodgson és B.S. Bender: Respiratorikus tolerancia az egészségügyi dolgozóknál. JAMA: The Journal of the American Medical Association 301(1): 36-38 (2009).
15. Rebmann, T., R. Carrico és J. Wang: Fiziológiai és egyéb hatások és a hosszú távú lélegeztetőgép-használat megfelelősége az orvosi intenzív osztályon dolgozó ápolók körében. American Journal of Infection Control 41(12): 1218-1223 (2013).
16. CDC: “Az egyéni védőeszközök felhúzásának sorrendje PPE/az egyéni védőeszközök levételének sorrendje”. Elérhető: https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/ppe/ppeposter148.pdfpdf ikon
17. Roberge, R.J.: Effect of surgical masks wearn concurrently over N95 filtering facepiece respirators: extended service life versus increased user burden. Journal of Public Health Management and Practice : JPHMP 14(2): Fisher, E.M., J.D. Noti, W.G. Lindsley, F.M. Blachere, and R.E. Shaffer: Validation and Application of Models to Predict Facemask Influenza Contamination in Healthcare Settings. Risk Analysis in press(2014).
18. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Considerations for Recommendating Extended Use and Limited Reuse of Filtering Facepiece Respirators in Healthcare Settings Journal of Occupational and Environmental Hygiene: (in press) (2014).
19. Bergman, M.S., D.J. Viscusi, Z. Zhuang, A.J. Palmiero, J.B. Powell, and R.E. Shaffer: A többszöri egymást követő felöltések hatása a szűrőfejes légzőkészülék illeszkedésére. American Journal of Infection Control 40(4): 375-380 (2012).
20. FDA: “510(k) Premarket Notification”. Elérhető: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfPMN/pmn.cfmexternal ikon, 2014).
21. Casanova, L., W.A. Rutala, D.J. Weber és M.D. Sobsey: Coronavírus túlélése az egészségügyi személyi védőeszközökön. Infection Control and Hospital Epidemiology 31(5): 560-561 (2010).
22. Coulliette, A., K. Perry, J. Edwards, and J. Noble-Wang: (H1N1) vírus perzisztenciája az N95-ös légzőkészülékeken. Applied and Environmental Microbiology 79(7): 2148-2155 (2013).
23. Fisher, E.M., and R.E. Shaffer: Bacteriophage MS2 túlélése szűrőfejes légzőkészülék szelvényeken. Alkalmazott biológiai biztonság: Journal of the American Biological Safety Association 15(2): 71 (2010).
24. Lopez, G.U., C.P. Gerba, A.H. Tamimi, M. Kitajima, S.L. Maxwell, and J.B. Rose: Baktériumok és vírusok átviteli hatékonysága porózus és nem porózus fomitákról ujjakra különböző relatív páratartalmi körülmények között. Applied and Environmental Microbiology 79(18): 5728-5734 (2013).
25. Fisher, E.M., C.M. Ylitalo, N. Stepanova, and R.E. Shaffer: A szűrőarcú légzőkészülékek szennyeződésének értékelése a betegellátás során az influenzaszezonban: Kísérleti és modellezési megközelítések. In ISRP – Tizenhatodik nemzetközi konferencia: A légzésvédelem globális szemlélete. Boston, 2012.
26. Rusin, P., S. Maxwell, and C. Gerba: Gram-pozitív baktériumok, gram-negatív baktériumok és fágok összehasonlító felület-kéz és ujjbegy-száj átviteli hatékonysága. Journal of Applied Microbiology 93(4): 585-592 (2002).
27. Fisher, E.M., A.W. Richardson, S.D. Harpest, K.C. Hofacre, and R.E. Shaffer: Az MS2 bakteriofág reaeroszolizációja egy N95-ös szűrős arcvédő légzőkészülékből szimulált köhögéssel. Annals of Occupational Hygiene 56(3): 315-325 (2012).
28. Birkner, J.S., D. Fung, W.C. Hinds, and N.J. Kennedy: Részecskekibocsátás légzőkészülékekből, I. rész: a részecskeméret, a cseppmagasság és a terhelés hatásának meghatározása. Journal of Occupational and Environmental Hygiene 8(1): 1-9 (2011).
29. Kennedy, N.J., and W.C. Hinds: Szimulált lépfene részecskék kibocsátása eldobható légzőkészülékekből. Journal of Occupational and Environmental Hygiene1(1): 7-10 (2004).
30. Qian, Y., K. Willeke, S.A. Grinshpun, and J. Donnelly: N95 légzőkészülékek teljesítménye: baktériumok és szilárd részecskék reaeroszolizációja. American Industrial Hygiene Association Journal 58(12): 876-880 (1997).
31. Willeke, K., and Y. Qian: Tuberkulózis elleni védekezés a légzőkészülék viselésével: a Nemzeti Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Intézet által szabályozott légzőkészülékek teljesítménye. American Journal of Infection Control 26(2): 139-142 (1998).