Háttér: A disztális orsócsont törése gyakori klinikai probléma. A sebészi rögzítés egyik legfontosabb módszere a perkután tűzés, amely a törés stabilizálására szolgáló drótok bőrön keresztüli behelyezését jelenti. Ez egy 2007-ben közzétett Cochrane-áttekintés aktualizált változata.
Célok: A perkután tűzés hatásainak (előnyeinek és ártalmainak) értékelése a gipszes immobilizációval szemben, valamint a perkután tűzés különböző módszereinek és technikáinak, a tűzést követő immobilizáció módszereinek vagy időtartamának, valamint a tű vagy drót eltávolításának módszereinek vagy időzítésének értékelése a felnőttek disztális orsócsonttöréseinek kezelése során. Elsősorban a dorsalisan elmozdult törésekkel foglalkoztunk.
Keresési módszerek: A Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register, a Cochrane Central Register of Controlled Trials, a MEDLINE, az Embase, a trial registers, a konferencia-kiadványok és a cikkek hivatkozási listái között 2019 júniusáig végeztünk keresést.
Kiválasztási kritériumok: Randomizált vagy kvázi-randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok, amelyekben felnőttek vettek részt disztális orsócsonttöréssel, és amelyek a perkután tűzést nem sebészi kezeléssel vagy a perkután tűzés különböző aspektusaival hasonlították össze. Fő eredményeink a következők voltak: a betegek által rövid távon (három hónapig), középtávon (háromtól 12 hónapig) és hosszú távon (12 hónapnál hosszabb ideig) jelentett funkció; a másodlagos kezelést igénylő szövődményekkel és bármilyen szövődménnyel küzdő résztvevők teljes száma; a fogóerő és az egészséggel kapcsolatos életminőség 12 hónap után.
Adatgyűjtés és elemzés: Legalább két áttekintő szerző egymástól függetlenül végezte a tanulmányok szűrését és kiválasztását, az “elfogultsági kockázat” értékelését és az adatok kinyerését. Adott esetben összevontuk az adatokat, és az egyes kimenetekre vonatkozó bizonyítékok minőségének értékelésére a GRADE módszert alkalmaztuk.
Főbb eredmények: 21 randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) és öt kvázi-RCT-t vontunk be, amelyekben 1946, általában idősebb és női felnőtt vett részt dorsalisan elmozdult és potenciálisan vagy nyilvánvalóan instabil disztális radiális radiális töréssel. A vizsgálati populációk különbözőek voltak, de a tanulmányok többsége a hatodik évtizedben vagy annál idősebb átlagéletkorról számolt be. Valamennyi vizsgálatban magas volt a torzítás kockázata, kivétel nélkül a teljesítmény torzítása – ami a legtöbb vizsgálat esetében azt tükrözte, hogy a kezelést végző szolgáltatókat vagy a résztvevőket nem lehetett elvakítani a kezelés allokációjával kapcsolatban -, valamint gyakran a kimutatási torzítás és a szelektív jelentés torzítása. Az allokáció elrejtése csak egy vizsgálatban volt biztonságos. Valamennyi vizsgálat hiányosan számolt be az eredményekről. A vizsgálatok 10 összehasonlítás egyikét vizsgálták. A következőkben a főbb kimenetek közül azokról számolunk be, amelyekre vonatkozóan bizonyíték állt rendelkezésre. Nem volt megvalósítható alcsoport-elemzés, például kitűzési módszerekkel. Tizenegy heterogén vizsgálatban 917 résztvevővel összehasonlították a törés zárt reponálását követő perkután rögzítést a gipszes immobilizációval. A bizonyítékok minősége nagyon alacsony volt minden jelentett kimenetelt illetően. Így bizonytalanok vagyunk abban, hogy a perkután tűzés a gipszgipszhez képest okoz-e különbséget a betegek által a DASH-kérdőívvel mért, hat hét vagy hat hónap múlva jelentett funkcióban (egy vizsgálatból hiányosak az adatok). A szövődményekkel küzdő résztvevők teljes számát nem közölték. A csak gipszkezeléssel kezelt résztvevők átlagosan 12%-ánál (3,3%-tól 75%-ig terjedő tartomány) fordult elő másodlagos kezelést eredményező visszahelyezés (hat vizsgálat), míg a kitűzős csoport résztvevőinek átlagosan 7,7%-ánál (0%-tól 15%-ig terjedő tartomány) fordult elő antibiotikumot és gyakran a drót korai eltávolítását igénylő fertőzés (hét vizsgálat). Bizonytalanok vagyunk abban, hogy a tűzés befolyásolja-e a komplex regionális fájdalom szindróma előfordulását, amelyről négy vizsgálatban számoltak be. Bár két vizsgálat szerint a gipsz eltávolítása utáni ujjmerevség ritkább volt a tűzés után (20% versus 36%), a kezelés következményeiről nem számoltak be. Az egyéb bejelentett szövődmények főként műtéttel kapcsolatosak voltak. A csak négy tanulmányból származó hiányos adatok vagy kvalitatív állítások alapján bizonytalanok vagyunk a rögzítésnek a fogóerőre gyakorolt hatásait illetően 12 hónap elteltével. Bizonytalanok vagyunk abban, hogy a perkután tűzés a gipszkötéssel összehasonlítva okoz-e különbséget a betegek által négy hónap múlva jelentett életminőségben (egy tanulmány). Összesen hat vizsgálatban öt különböző rögzítési módszert hasonlítottak össze. Ezek közül az egyik vizsgálat, amely 96 résztvevő eredményeit közölte, a Kapandji-féle intrafokális tűzést (2 vagy 3 drót) hasonlította össze korai mobilizációval és transzstiloid rögzítéssel (2 drót), hathetes gipszimmobilizációval. Bizonytalanok vagyunk abban, hogy a Kapandji-tűzés enyhén növeli-e a felületes radiális ideg tüneteinek vagy a komplex regionális fájdalom szindrómának a kockázatát, vagy hogy 12 hónap múlva különbséget tesz-e a fogóerőben (nagyon gyenge minőségű bizonyíték). Két kis vizsgálatban, amelyekben két különböző tűzési technikát alkalmaztak, 70 résztvevőnél hasonlították össze a biológiailag lebomló tűket a fémtűkkel. Bár a bizonyítékok minősége nagyon alacsony, a biológiailag lebomló tűk behelyezésének többletigénye a műtét során és a biológiailag lebomló anyaggal kapcsolatos súlyos szövődmények (pl. súlyos csontritkulásos reakciók) többlete fontos megállapítás. Három, 168 résztvevőt érintő, kevéssé ismertetett vizsgálatban összehasonlították a drótvégek betemetését a szabadon hagyással. Bizonytalanok vagyunk abban, hogy a drótok betemetése csökkenti-e a felületi fertőzések előfordulását (nagyon alacsony minőségű bizonyíték). Alacsony minőségű bizonyíték van arra vonatkozóan, hogy a drótok betemetése a drótok eltávolításához szükséges invazívabb kezelés nagyobb kockázatával járhat. Négy kis vizsgálatban a műtét utáni immobilizáció különböző típusait vagy időtartamát hasonlították össze. A 17 hetes egyéni szövődmények és a fogóerő tekintetében a csoportok közötti kis különbségekre vonatkozó, nagyon gyenge minőségű bizonyítékok azt jelentik, hogy bizonytalanok vagyunk a csukló dorziflexióban vagy palmar flexióban történő elhelyezésének hatásait illetően a gipszes immobilizáció során, az újrahelyezett törések rögzítését követően (egy vizsgálat; 60 résztvevő). Három kisebb, heterogén vizsgálatban 170 fő részvételével egy hétig tartó gipszimmobilizációt (korai mobilizáció) hasonlítottak össze négy vagy hat héttel a perkután tűzés után. Bár megjegyezzük, hogy a Kapandji tűzéssel végzett egyik vizsgálat több szövődményről számolt be a korai csoportban, a nagyon gyenge minőségű bizonyíték azt jelenti, hogy bizonytalan a korai mobilizáció hatása az általános és egyéni szövődményekre vagy a fogóerőre 12 hónap múlva. Egyetlen vizsgálatban sem vizsgálták a tűk/drótok eltávolításának különböző módszereit vagy időzítését.
A szerzők következtetései: Összességében nincs elegendő RCT bizonyíték a perkután tűzés szerepéről a gipszimmobilizációval szemben, illetve a kapcsolódó kezelési döntésekről, például a tűzés módjáról, a drótvégek betemetéséről vagy be nem temetéséről, a csukló helyzetéről és a tűzést követő immobilizáció időtartamáról. Bár a bizonyítékok minősége igen alacsony, figyelemre méltóak a biológiailag lebomló anyagokkal kapcsolatos súlyos szövődmények. Javasoljuk, hogy várjuk meg egy nagy, folyamatban lévő vizsgálat eredményeit, amely a tűzés és a gipszkezelés összehasonlítását vizsgálja, mivel ezek segíthetnek a jövőbeli kutatásokban.