Abstract
Célkitűzések. A pleurális folyadék koleszterin diagnosztikus értékének vizsgálata a transzudatív és exudatív pleurális effúzió megkülönböztetésében. Összehasonlítani a pleurális folyadék koleszterinszintjét az exsudátumok esetében a Light-kritériumokkal. Tervezés. Keresztmetszeti leíró vizsgálat. Beállítások. A Tribhuvan Egyetem Oktatókórházának orvosi osztályai. Módszerek. Hatvankét, határozott klinikai diagnózissal felvett mellhártyagyulladásos esetet vettek fel a TUTH-ba, és besorolták transzudátumba (19) és exudátumba (43). A pleurális folyadék fehérje/szérumfehérje arány (pfP/sP), a pleurális folyadék LDH/szérum LDH arány, a pleurális folyadék LDH (pfLDH) és a pleurális folyadék koleszterin (pCHOL) paramétereit összehasonlítottuk a klinikai diagnózissal a pleurális exszudátum és a transzudátum megkülönböztetésében való hasznosságuk tekintetében. Eredmények. A meghatározott pCHOL-értékek exsudátumoknál, a transzsudátumoknál a transzsudátumok és a többi között statisztikailag szignifikáns különbségek mutatkoztak (). Látható, hogy a pfP/sP arány 81,4%-os érzékenységgel és 82,6%-os specificitással, a pfLDH/sLDH arány 86%-os érzékenységgel és 94,7%-os specificitással, a pCHOL 97,7%-os érzékenységgel és 100%-os specificitással rendelkezik az exudatív és a transzudatív PE megkülönböztetésére. Következtetés. A pCHOL meghatározása nagy értéket képvisel a pleurális exsudátum és a transsudátum megkülönböztetésében, és be kell illeszteni a pleurális folyadékgyülem rutin laboratóriumi vizsgálatába.
1. Bevezetés
Light és munkatársai 1972-ben 99%-os érzékenységű és 98%-os specificitású kritériumokat találtak a transzudatív és exudatív PE megkülönböztetésére (a pleurális folyadék és a szérum fehérje aránya >0.5; LDH aránya a pleurális folyadékban és a szérumban >0,6; pleurális folyadék LDH >2/3-a a szérum LDH felső határának) .
A többi vizsgáló azonban csak 70-86%-os specificitást tudott reprodukálni Light kritériumai alapján. Azt is megállapították, hogy a transzudátumos pleurális folyadékgyülemben szenvedő betegek 25%-át a Light-kritériumok alapján tévesen exsudatív folyadékgyülemként azonosítják. A diuretikus terápia alatt álló szívelégtelenség eseteiben a transzudatív PE magas fehérjetartalmú .
A pleurális folyadék koleszterinszintje használható az exudátumok és a transzudátumok osztályozására, mivel kevesebb esetet sorol félre, mint bármely más Light-paraméter . A metaanalízis alapján Heffner és munkatársai 2002-ben az exsudatív típusú pleurális folyadékgyülemet az alábbi feltételek legalább egyikével azonosították .(i)Pleurális folyadék fehérje >2,9 gm/dl. (ii)Pleurális folyadék koleszterin >45 mg/dl (1,16 mmol/L).(iii)Pleurális folyadék LDH >2/3-a a szérum felső határértékének.
A pleurális koleszterin feltételezhetően degenerálódó sejtekből és a fokozott permeabilitásból eredő érszivárgásból származik. Bár a pleurális exsudátumban a koleszterinszint emelkedésének oka nem ismert, két lehetséges magyarázatot hoztak fel.
Az első szerint a koleszterint maguk a pleurasejtek szintetizálják saját szükségleteikre (ma már tudjuk, hogy a koleszterin extrahepatikus szintézise sokkal nagyobb, mint korábban gondolták, függ a sejtek metabolikus szükségleteitől, és dinamikus egyensúlyban van az LDL általi koleszterinellátással és a HDL általi koleszterineltávolítással) , és a pleuraüregben a koleszterin koncentrációját a nagy mennyiséget tartalmazó leukociták és eritrociták degenerációja növeli.
A második lehetséges magyarázat az, hogy a pleurális koleszterin a plazmából származik; a plazma koleszterinjének mintegy 70 százaléka alacsony sűrűségű, nagy molekulasúlyú lipoproteinekhez (LDL), a többi HDL-hez vagy nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinekhez (VLDL) kötődik, és a pleurális exsudátumos betegeknél a pleurális kapillárisok fokozott permeabilitása lehetővé tenné a plazmakoleszterin bejutását a pleuraüregbe.
A pleurális folyadék koleszterin határértékének 45 (1,16 mmol/l) értékben történő megválasztásának oka, hogy ez a határérték kiküszöböli a transzsudátum és az exsudátum közötti egyenlőség lehetőségét, és a pleurális koleszterin >45 mg/dl (1,16 mmol/l) mérését használták a transzsudatív és exsudatív folyadékok megkülönböztetésének pontosságának javítására .
2. Módszerek
Mintát vettek 62 egymást követő, a befogadási kritériumoknak megfelelő, a TTIK Belgyógyászati Osztályán felvett pleurális folyadékgyülemből. A vizsgálati időszak egy évig tartott, 2010 júliusától 2011 augusztusáig.
2.1. Befogadási kritériumok
(1)Életkor ≥ 16 év,(2)beleegyező betegek,(3)biztos klinikai diagnózissal és radiológiai képalkotó eljárással igazolt mellhártyagyulladással rendelkező betegek.
2.2. Kizáró kritériumok
(1)a vizsgálatban részt venni nem hajlandó betegek, (2)életkor < 16 év,(3)biztos klinikai diagnózissal nem rendelkező betegek,(4)tüdőembóliás vagy veseelégtelenségben szenvedő, pleurális effúzióval járó betegek,(5)korábban diagnosztizált és már kezelés alatt álló betegek.
2.3. Vizsgálati eljárás
A részletes anamnézis és klinikai vizsgálat után mellkasröntgent végeztek a mellhártyagyulladás lokalizálására. A pleurális folyadék diagnosztikus megcsapolását minden esetben elvégezték, néhány esetben pedig a mellkas ultrahangvizsgálatának segítségét vették igénybe a folyadék lokalizálására. Minden pleurális folyadékmintát megvizsgáltak sejtszám, fehérje, glükóz, LDH, pCHOL, Gram-festés, baktériumtenyésztés, savas gyorsfestés és citológia szempontjából. Egyidejűleg vérmintát vettek, és megvizsgálták a vérszámot és az olyan biokémiai paramétereket, mint a fehérje és az LDH. Szükség esetén további vizsgálatokat, például mellkasi komputertomográfiás vizsgálatot, hörgőtükrözést és finom tűs aspirációs citológiát (FNAC) is végeztek a mellhártyagyulladás etiológiájának meghatározására.
Minden betegnél az első pleurális folyadékból nyert mintát vették figyelembe az elemzéshez. A fehérjét a biuret-módszerrel, az LDH-t UV-spektrofotometriával 37°C-on és 340 nm-en , a koleszterint pedig a Boehringer-Mannheim enzimatikus módszerrel CHOD PAP (koleszterin-oxidáz-peroxidáz) segítségével mértük.
Klinikai diagnózist (azaz etiológiai diagnózist) állítottak fel, és ezzel elemezték a pleurális folyadék paramétereit. A következő bizonyítékokat használták az esetek felvételéhez vagy kizárásához . (1)Kongesztív szívelégtelenség: klinikai jellemzők (fokozott jugularis vénás pulzus, tachycardia és kamrai galopp) jelenléte kardiomegáliával vagy a szívműködési zavar echokardiális bizonyítékával.(2)Vesebetegségek: emelkedett karbamid (>20 mmol/L) vagy kreatinin > 167 mikomol/L, folyadéktúlterhelés jeleivel vagy tüneteivel vagy azok nélkül.(3)Rosszindulatú daganat: rosszindulatú daganat citológiai vagy szövettani bizonyítékával igazoltan és a pleurális folyadékgyülemhez társuló minden egyéb állapot hiányában.(4)Májcirrózis: pozitív ultrahang- vagy CT-lelet, klinikai, és laboratóriumi bizonyíték a májműködési zavarokra és portális hipertóniára.(5)Fertőző folyadékgyülem: fertőzés egyértelmű bizonyítéka (pozitív mikrobiológiai tenyésztés), emelkedett CRP vagy leukocitózis, vagy pozitív köpetfestés.(6)Hypoalbuminémia: szérumalbumin < 20 gm/L.
A pangásos szívelégtelenséggel, hypoalbuminémiával és májcirrózissal társuló leurális folyadékgyülemeket transzsudátumnak, az összes többit exsudátumnak minősítették. A vesebetegségek és a tüdőembólia eseteit kizártuk.
A pleurális folyadékot tehát az etiológia alapján transzudatív és exudatív pleurális folyadékként osztályoztuk, amihez a klinikai, képalkotó és patológiai értékelések járultak hozzá. A pleurális folyadékot az etiológiai diagnózis, a Light-kritériumok és a pCHOL (a Heffner és munkatársai által megadott 1,16 mmol/l vagy 45 mg/dl határértéket vették alapul) alapján exsudatív és transzudatív kategóriába sorolták .
Quiroga és munkatársai , akik 80 betegnél 45 mg/dl koleszterint használtak határértékként, szintén 83%-os érzékenységről és 100%-os specificitásról számoltak be. A paraméterek etiológiai diagnózisra vonatkozó statisztikai szignifikanciáját mértük, hogy megtaláljuk hasznosságukat.
3. Megfigyelések és eredmények
A vizsgálatba összesen 62, biztos klinikai diagnózissal rendelkező, a vizsgálatba bevonható beteg került, akiknek 30,6%-a (19) transzudátum volt, és 69 .4% (43) eset volt exsudátum (1. ábra).
A pleurális folyadékgyülem típusának megoszlása.
Látható, hogy a vizsgálatban a tuberkuláris folyadékgyülem volt a leggyakoribb PE. A 62 esetből 21 esetben (33,9%) ez volt a jellemző. A második leggyakoribb ok a tüdőkarcinóma volt 14,5%-kal (9), ezt követte a parapneumonikus folyadékgyülem 11,3%-kal (7), az empyema thoracis 8,1%-kal (5), a hepatikus hydrothorax 4,8%-kal (3), a hypoalbuminémia (2 eset), valamint egy-egy esetben az atelectasis és a lép tályog. A transzudátumok 21%-ot (13 eset) tettek ki (lásd a 2. ábrát).
A mellhártyagyulladás okainak (klinikai diagnózis) megoszlása.
Ebben a vizsgálatban azt találtuk, hogy az átlagos pCHOL-szint (mmol/l) az exsudátum, a transzsudátum, a parapneumonikus folyadékgyülem, a tuberkulózis és a malignitás esetében volt, amint azt a 3. és 4. ábra mutatja.
A pCHOL (mmol/L) átlagos értékei (±SD) a pleurális folyadékgyülem típusai szerint.
A pCHOL (mmol/L) átlagértékei (±SD) a különböző pleuraömlésekben.
Látható, hogy a 62 esetből (43 exsudátum és 19 transzsudátum) a fehérjearány mint Light-paraméter 39 esetben exsudátumot, 23 esetben pedig transzsudátumot azonosított; az LDH-arány 38 esetben exsudátumot, 24 esetben pedig transzsudátumot, míg a pCHOL 42 esetben exsudátumot, 20 esetben pedig transzsudátumot azonosított (lásd az 5. ábrát).
A Light-kritériumok és a pCHOL alapján osztályozott esetek klinikai diagnózissal.
Látható, hogy a pfP/sP arány érzékenysége 81.4%-os érzékenységgel és 82,6%-os specificitással; a pfLDH/sLDH arány 86%-os érzékenységgel és 94,7%-os specificitással, a pCHOL pedig 97,7%-os érzékenységgel és 100%-os specificitással rendelkezik az exudatív és a transudatív PE megkülönböztetésére. Mindezen paraméterek szignifikáns értékkel rendelkeznek, azaz <0,0001 (lásd az 1. táblázatot).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A Pearson-féle korrelációs teszt alapján a pCHOL korreláció 0.963, a fehérjearány (pfP/sP) pedig 0,591, ami arra utal, hogy a pCHOL magasabban korrelál, mint a fehérjearány a klinikai diagnózissal az exsudátum esetében, ami 0,01 szinten szignifikáns.
4. Megbeszélés
Ebben a vizsgálatban összesen 62 beteget, 19 transzsudátumos és 43 exsudátumos beteget vizsgáltunk a klinikai diagnózis szerint. A pleurális exsudátumok leggyakoribb oka a tuberkulózis, amelyet a tüdőrák követett, ami hasonló egy Malajziában végzett vizsgálat eredményéhez, ahol magas a tuberkulózis előfordulása . A fehérjearány 81,4%-os érzékenységgel és 82,6%-os specificitással azonosította az exsudátumokat. A pleurális folyadék és a szérum LDH aránya 86%-os érzékenységgel és 94,7%-os specificitással rendelkezik. A Pearson-féle korrelációs teszt, a pCHOL korreláció és a fehérje arány (pfP/sP) szintén 0,963 és 0,591. Ez arra utal, hogy a pCHOL magasabban korrelál, mint a fehérjearány a klinikai diagnózissal az exsudátum esetében, ami 0,01 szinten szignifikáns.
Megállapítottuk, hogy a transzsudátumokban, a parapneumonikus, a tuberkulózisos és a neoplasztikus pleurális folyadékokban a pCHOL-szintek mmol/l, mmol/l, mmol/l és mmol/l voltak. Az 1,16 mmol/L-es osztályozási küszöbértékkel a pCHOL 97,7 százalékos szenzitivitással és 100 százalékos specificitással rendelkezik az exsudátumok diagnózisában, ebben a vizsgálatban 100 százalékos PPV-vel.
Megállapították, hogy a pCHOL-kritérium csak egy esetben minősítette tévesen transzsudátumnak a rosszindulatú folyadékgyülemet, és ez a Light-kritérium fehérjearányával is megtörtént. Hasonló eredményekről számoltak be mások is, akik szerint a tévesen besorolt exsudátumok alacsony sejtkomponens-koncentrációval rendelkeztek, mert a mellhártyát csak nemrég érintette a daganat .
Más szerzők szerint valószínűbb magyarázat, hogy a daganatos exsudátumok patogenezisében gyakrabban vesz részt több mechanizmus, mint más típusúakéban.
5 . Következtetés
A következtetés az, hogy a pCHOL jobb érzékenységgel, specificitással és PPV-vel rendelkezik a transzudátumok és exudátumok megkülönböztetésében, mint a Light-kritériumok paraméterei. Ezzel elkerülhető a plazmafehérje, az sLDH és a pleurális folyadék fehérje, valamint az LDH is. Ezért ez egy hatékonyabb, egyszerűbb és költséghatékonyabb módszer az exsudátumok és a transzsudátumok megkülönböztetésére. Ez a tanulmány azt is sugallja, hogy a pCHOL meghatározásának rutinszerű gyakorlatba kellene kerülnie pleurális folyadékgyülem esetén.