Egy nemrégiben végzett randomizált vizsgálat eloszlatta azokat a kétségeket, hogy a műtét nem hatékony.2 A betegeket műtétre vagy egyéves várólistás kontrollcsoportra osztották, ahol optimális orvosi kezelést kaptak. Ez a vizsgálati terv elkerülte a műtét késleltetésével kapcsolatos etikai kifogásokat. Szerencsére a betegeknek csak 10%-át zárták ki a vizsgálat után, így megfelelő kezelési szándékú elemzést lehetett végezni. Orvosi kezelés mellett csak 5%-uk gyógyult meg, míg a műtét után 65%-uk teljesen rohammentes volt. A vizsgálati terv azonban az összehasonlító eredményeket egyéves követési időre korlátozta, ami meglehetősen rövid. Ennek ellenére a műtét az életminőség tartós és jelentős javulásával járt. Míg a gyógyszeres kezelés továbbra is nagyon hasznos a rohamok elfojtásában vagy enyhítésében, a műtét nagy valószínűséggel teljes remissziót biztosít. A modern vizsgálati és műtéti technikák mellett különös, hogy a krónikus halántéklebeny epilepsziában szenvedők nagy részét még mindig nem utalják be a sokak számára gyógyító kezelést jelentő kezelésre. Remélhetőleg most további randomizált vizsgálatokat fognak végezni relevánsabb kezelési lehetőségekkel, összehasonlítva a műtét típusát vagy időzítését.
A krónikus temporális lebeny epilepszia leggyakoribb patológiája a hippocampus hegesedésével járó mesialis temporális szklerózis.3 A másik fő ok a neuronális és gliális elemeket egyaránt tartalmazó indolens tumor egy különös formája, amely gyakran a mesialis temporális területen fordul elő. Miután sokáig nem lehetett besorolni, ma már úgy gondolják, hogy jóindulatú embriológiai daganatról van szó.4 A hagyományos röntgensugaras komputertomográfián ritkábban látható, de ma már mindkét elváltozás jól látható a nagy felbontású mágneses rezonanciás képalkotáson.5 Az 1950-es évek elején Falconer a Maudsley Kórházban kifejlesztette az en bloc temporális lobektómiát, amely eltávolította az elülső temporális neokortexet, az amygdala-t és a hippokampusz testét. A posztoperatív hiányosságokat, különösen a diszfáziát és a hemianopiát a meghatározott anatómiai tájékozódási pontok betartásával minimalizálták. A betegek 80 százaléka rohammentessé vált, ha a minta mesialis temporalis szklerózist vagy indolens tumort mutatott, és a legrosszabb eredmény akkor következett be, ha normális agyat távolítottak el. A modern képalkotó eljárásokkal ez kevésbé valószínű, de egyébként a műtéti eredmények ma már figyelemre méltóan hasonlóak a Falconer által idézett eredményekhez. Egy randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a hippokampusz hátsó farkának kiegészítő eltávolítása javítja az eredményt.6
Nehéz pontos epidemiológiai adatokat találni a halántéklebeny műtétre alkalmas személyek teljes számáról. A legtöbbjüknek komplex parciális rohama van, jellemzően epigasztrikus, affektív vagy pszichés aurával, amelyet bámulás, rágómozgások és végtagautomatizmusok követnek. A rohamoknak rokkantságot okozónak kell lenniük, általában hetente jelentkeznek, és ellenállnak mind az első, mind a második vonalbeli, maximálisan tolerálható dózisban alkalmazott gyógyszereknek. Janz becslése szerint évente egymillió lakosonként körülbelül 17 új beteg felel meg ezeknek a kritériumoknak.7 Az epilepsziás műtétek elterjedése ellenére valószínű, hogy ennek a számnak csak egy töredéke kerül beutalásra, és emellett van egy nagy csoportja a nem operált eseteknek, amelyek hosszú évek alatt halmozódtak fel.8
Az epilepsziás műtéteket végző központoknak törekedniük kell a gyakorlatuk gyors bővítésére, és valószínűleg havonta legalább két műtétet kell végezniük.9 A műtéti készségeket fenn kell tartani, hogy a stroke kockázata a 2%-os nemzetközi átlagon vagy az alatt maradjon.10 A meziális temporális szklerózis diagnosztizálásához speciális mágneses rezonancia képalkotó szekvenciákra van szükség, amelyek értelmezése jelentős szakértelmet igényel. A bazális elektroenkefalográfiás elektródák, például a Maudsley-féle elhelyezés, a sphenoidalis vagy a foramen ovale elektródák, valamint a hosszan tartó alvási elektroenkefalográfiás felvételek növelik a diagnosztikus hozamot.11
Megfontolt gondossággal kell biztosítani, hogy a nem epilepsziás rohamokkal járó eseteket kizárják a műtétből. A temporális beavatkozások mintegy 80%-a elvégezhető képalkotás és fejbőr-elektroenkefalogram után, de a fennmaradó esetekben részletesebb intrakraniális elektroenkefalográfiás felvételre lehet szükség.12 A kontinentális Európában és néhány észak-amerikai központban sokkal több intrakraniális elektroenkefalográfiát végeznek, mivel nagyobb a tendencia a szelektív műtétek, például az amygdalohippocampectomia elvégzésére, vagy a neorcorticalis reszekció mértékének invazív fiziológia vagy funkcionális stimuláció alapján történő testre szabására.
A kognitív funkciók a műtét után romolhatnak. A legfontosabb, hogy a verbális memória elveszhet a domináns félteke reszekciók után. A neuropszichológiai értékelés és a nyelvi funkció lateralitásának és a kontralaterális félteke memóriát támogató kompetenciájának megállapítására szolgáló carotis amytalis vizsgálat csökkentheti ezeket a kockázatokat.13 Az epilepsziás műtétek tehát továbbra is egy magasan képzett multidiszciplináris csapat szoros együttműködését igénylik, és a megfelelő standardokat csak elegendő eset értékelésével lehet fenntartani. Nem bölcs dolog megfelelő orvosi, pszichiátriai és diagnosztikai támogatás nélkül vállalni az alkalmi reszekciót vagy “lézióektómiát”.