Discussion
A jelen tanulmány a brazíliai Rio Grande do Sul déli részén élő nők vulvovaginális nyálkahártyájából származó Candida spp. izolálásáról szolgáltat adatokat. Az élesztőgombát a vizsgált populáció 27%-ában mutattuk ki, ami körülbelül 13%-os prevalenciának felel meg mind a kolonizáció, mind a vulvovaginális candidiasis esetében. A vulvovaginitisben szenvedő és nem szenvedő nőknél a gombák izolálásának hasonló és alacsonyabb arányát írták le a déli régió más vizsgálataiban: 11 és 24,7% a Paraná államban élő betegeknél,12, 13, 14, 14, 15 23,8% Santa Catarina államban élő betegeknél12 és 18,2% Santo Ângelo-RS városában,16 ez utóbbi az egyetlen Rio Grande do Sulban tartott vizsgálat. A Candida spp. hüvelyi nyálkahártyából történő izolálásának ezen eltérései a különböző régiók kulturális szokásaival magyarázhatók, különösen a higiéniai gyakorlatok tekintetében, mivel ez a tényező közvetlenül kapcsolódik az önfertőzéshez, mivel az élesztőgomba a normál gyomor-bél traktus mikrobiótájához tartozik3 , 17, 18 Másrészt, hasonló, Brazília északkeleti részén végzett vizsgálatok szerint a vulvovaginitiszes és nem vulvovaginitiszes nőknél a gombák izolációja akár 46%-os is lehet.1, 17, 19, 20 Feltételezhető, hogy a fent említetteken kívül más tényezők is magyarázhatják a Candida spp. magas prevalenciáját ebben a régióban, például az időjárási viszonyok, valamint az élesztőgombák szaporodásának kedvező társadalmi és környezeti tényezők.20
A vizsgálatunkban megfigyelt 13,7%-os kolonizációs arány összhangban van az irodalmi adatokkal,3, 9 amelyek leírják, hogy a Candida spp. az egészséges nők akár 30%-ának genitális mikrobiótájának része.1, 18 Mivel a betegség endogén módon fordul elő, fontos különbséget tenni a hüvelyi nyálkahártya kolonizációja és fertőzése között, 18
Ferrazza és munkatársai12 Santa Catarinában 19,2%-os, Paranában pedig 9,3%-os VVC prevalenciát találtak; ezek az adatok hasonlóak a mi vizsgálatunkban talált VVC prevalenciához.12 Ez azonban alacsonyabb, mint a Holanda és munkatársai17 által Natalban végzett vizsgálatban talált 69%, az Andrioli és munkatársai1 által Bahiában talált 47,9%, a Sá és munkatársai20 által Maranhãóban leírt 42,7% és a Dias és munkatársai7 által Mato Grossóban talált 39,6%. Tekintettel arra, hogy ez a betegség opportunista, ez az eltérés számos, az etiológiai ágenssel, a törzsek faji eloszlásával és/vagy virulenciájával, a gazdaszervezet immunstátuszával vagy a környezettel kapcsolatos tényezővel függhet össze, amely befolyásolja a gombák szaporodását elősegítő hőmérséklet és páratartalom fenntartását1, 12, 20, 21
A földrajzi elhelyezkedés különbségeit is figyelembe kell venni azon epidemiológiai tényezők között, amelyek szintén befolyásolják a hüvelyi nyálkahártyából izolált Candida spp. prevalenciáját.12 Ebben a vizsgálatban a C. albicans dominált, amely az izolátumok több mint 60%-át tette ki mind a kolonizált, mind a VVC-s betegeknél. Valójában ez a faj a legpatogénebb a nemek közül, a legtöbb leírt VVC esettel áll kapcsolatban, és általában a más tanulmányokban azonosított izolátumok több mint felét képviseli.7, 15, 16, 22 Ferraza és munkatársai12 Santa Catarinában a tünetmentes és tünetes betegek izolátumainak 100%-ában, illetve 72%-ában, Paraná államban pedig a VVC-s betegek 66,7%-ában azonosították ezt a fajt. Hasonlóképpen, Camargo és munkatársai16 Santo Ângelo-RS-ben a VVC-ben szenvedő és nem szenvedő betegek izolátumainak több mint 80%-ában azonosították a C. albicans-t.
Vizsgálatunkban a VVC eseteinek körülbelül 25%-át nem-albicans fajok okozták. Ezek közül a C. glabrata, amelyet gyakorisága10, 12, 15, 18, 23 és a gombaellenes szerekkel szembeni nagyobb rezisztenciája10, 22, 24 miatt a második legfontosabb fajként írtak le a VVC eseteiben, a tüneteket mutató betegek 8,6%-ánál és a kolonizált betegek 14,3%-ánál fordult elő vizsgálatunkban, ami rávilágít a laboratóriumi vizsgálatok fontosságára az etiológiai kórokozó helyes azonosítása szempontjából, bár a betegség klinikai diagnózisa könnyen elvégezhető és általánosan alkalmazható.2 , 25
A vizsgált változókat tekintve a legtöbb VVC-s beteg a 31 évnél fiatalabb nők csoportjából került ki, akik a reproduktív korcsoportba tartoznak,3 amit a szexuális aktivitás miatt a VVC kockázati tényezőjének tartanak.8 Ezt az életkori különbséget azonban a VVC-s nők és az egyébként egészségesek csoportja között más szerzők nem észlelték1, 17, 19, 23 Hasonlóképpen, a hormonális fogamzásgátlás vagy méhen belüli eszközök használata, a hüvelyi pH ≤ 4,5, a terhesség és a HIV-fertőzés, amelyeket a VVC kialakulásának kockázati tényezőinek tartanak3, 5, 20, 26, vizsgálatunkban nem állt szignifikáns kapcsolatban a VVC-fertőzéssel. Ez az eltérés annak tudható be, hogy vizsgálatunkban a VVC-ben szenvedő nők kis száma (n = 35) nem teszi lehetővé a betegség kockázati tényezőinek robusztus statisztikai elemzését.
A mi vizsgálatunk, valamint Rodrigues és munkatársai23 tanulmánya szerint az egyéb változók, mint a családi állapot, az iskolai végzettség és a bőrszín nem gyakorolnak jelentős hatást a VVC kialakulására. Továbbá Álvares és munkatársai4 azt állítják, hogy a fekete bőrű nők hüvelyi mikrobiótájában alacsonyabb a baktériumfajok előfordulása, és így csökkenne a gombák elleni természetes védekezőképesség, ami hajlamosítja őket a Candida spp. általi fertőzésre4, 20
In vitro vizsgálatok kimutatták a hüvelyi nyálkahártyából származó Candida spp. eltérő rezisztenciaarányát a VVC kezelésében és profilaxisában általánosan használt azolos gyógyszerekkel szemben7, 8, 10, 11, 13, 22, 24, 27, 28 A flukonazol tekintetében a rezisztencia aránya 0,8% és 12,5% között mozog.7, 10, 11, 11, 24, 28 Ezek az értékek lényegesen alacsonyabbak, mint a mi vizsgálatunkban talált eredmények, amelyben az izolátumok 42%-a volt rezisztens a flukonazollal szemben. Dalazen és munkatársai22 azonban egy Santa Catarinában végzett vizsgálatban 100%-os flukonazol-rezisztenciát találtak. Az itrakonazollal szemben a más tanulmányokban leírt rezisztenciaarányok 1,9 és 43% között mozognak,10, 13, 27, 28 szintén alacsonyabbak, mint a mi vizsgálatunkban talált 48%. A fluconazollal és itrakonazollal szemben megfigyelt magas rezisztenciaarány mellett az izolátumok több mint 90%-ának FMC értéke nagyobb volt, mint a vizsgált maximális gombaellenes koncentráció. Ezért a gyógyszerrezisztens izolátumok kialakulásának megelőzése érdekében a nőgyógyászati rutinban kerülni kell az alacsony dózisú gombaellenes szerek profilaktikus alkalmazását.2
A VVC lokális kezelésére használt azol gyógyszerek másik csoportja a mikonazol.22 Vizsgálatunkban e gyógyszer MIC értéke 0,031 és 8 μg/ml között mozgott. Ezek az adatok hasonlóak voltak Choukri és munkatársai29 vizsgálatához, amelyben a mikonazol MIC értéke 0,015 és 8 μg/ml között változott, valamint a Richter és munkatársai10 vizsgálatához, amelyben az eltérés 0,007 és 4 μg/ml között volt. Továbbá Dalazen és munkatársai22 0,097 és ≥100 μg/ml közötti ingadozást találtak a mikonazol MIC értékében. Ugyanazon fajok különböző genotípusai jelentősen eltérhetnek az azolokkal szembeni érzékenységükben.27
A polién szerek a VVC kezelésére használt gyógyszerek másik csoportját alkotják; ebbe a csoportba tartozik a nisztatin, amelyet Brazíliában a legtöbbet használnak, és amely Brazíliában az Egyesített Egészségügyi Rendszerben (SUS) szabadon hozzáférhető.30 A nisztatin vizsgálatunkban talált MIC értéke 2 és >16 μg/ml között mozgott; azonban Choukri és munkatársai vizsgálatában29 a MIC értéke 1 és 4 μg/ml között változott, Richter és munkatársai vizsgálatában10 pedig 1 és 16 μg/ml között mozgott. A különböző régiókból származó izolátumok tipikus gyógyszerekkel szembeni érzékenységi mintázatának ismerete lehetővé teszi a gombaellenes szerek empirikus alkalmazásának racionalizálását, és ezáltal hozzájárul a gyógyszerekkel szembeni izolált rezisztencia ellenőrzéséhez.2
Eredményeink ösztönözni fogják az ezen élesztőgombák rezisztenciamechanizmusaival kapcsolatos további vizsgálatok kidolgozását, valamint a kórházban végzett klinikai vizsgálatokat annak megállapítására, hogy az in vitro kimutatott magas rezisztencia a gombaellenes szerekkel szemben valóban terápiás sikertelenségnek felel-e meg.
Az adatok ezen ellentmondásai és a Rio Grande do Sul államban az epidemiológiai adatok hiánya miatt a jelen tanulmány együttműködött a helyi epidemiológiával, a VVC etiológiai tényezőinek tisztázása és a Candida spp. izolátumokban in vitro talált magas rezisztenciaarányokra való figyelmeztetés a vizsgált Candida spp. izolátumokban.