Eredmények
A vizsgálati időszakban 237 CEA-t végeztek. Kilenc beteg megtagadta személyes egészségügyi információinak felhasználását ebben a vizsgálatban, ezért kizárták őket az elemzésből. A fennmaradó 228 elvégzett CEA közül 193-at tüneti carotisszűkület miatt végeztek, 35-öt (15%) pedig tünetmentes betegeknél. A betegek többségének (147 ) 80%-99%-os belső carotisszűkület volt a műtéti oldalon, duplex ultrahangvizsgálattal és/vagy CTA-val mérve. A fennmaradó 81 betegnél az arteria carotis interna 50%-79%-os szűkület volt. Minden olyan betegnél, akinél 50%-79%-os belső nyaki verőér-szűkület miatt végeztek műtétet, a közelmúltban ipsilaterális, fokális neurológiai tünetek jelentkeztek. A tüneteket mutató betegek műtéti indikációja 51 (26%) betegnél a stroke, 95 (49%) betegnél a TIA és 47 (24%) betegnél az amaurosis fugax volt.
A carotis endarterectomiát a kezelőorvos preferenciája szerint végezték a metszés irányát illetően. A 3 sebész közül az egyik következetesen függőleges metszést alkalmazott minden carotisműtétnél. A fennmaradó 2 sebész függőleges és keresztirányú bőrmetszést is alkalmazott (32%-ban keresztirányú metszést, illetve 78%-ban keresztirányú metszést). Egy beteg esetében a függőleges bemetszést azért választották, hogy kifejezetten egy hosszú, a nyak alsó részébe nyúló közös nyaki verőér-plakkot helyezzenek el. Két másik betegnél a metszés egy korábbi műtétből származó heget követett. A többi betegnél nem volt dokumentált oka annak, hogy a sebész miért választotta a függőleges vagy a keresztirányú metszést.
A műtétet követő 30 napon belül 4 (1,8%) betegnél fordult elő újabb posztoperatív stroke. Három beteg halt meg a műtétet követő 30 napon belül (1,3%). Egy stroke-os beteg szintén meghalt, így a kombinált stroke/halálozási arány 2,6% volt.
Nyolc betegnél carotis endarterectomiát végeztek más műtéti beavatkozással kombinálva (7 koszorúér-bypass-transzplantáció, 1 tüdőrák miatt végzett thoracotomia/lobectomia), 220 betegnél pedig csak CEA-t végeztek. Az egyedül CEA-n átesett csoporton belül 1,4%-os stroke-arányt és 2,3%-os kombinált stroke/halálozási arányt figyeltünk meg.
70 beteget azonosítottunk transzverzális metszéssel az utólagos megfigyelés vagy a műtéti jelentésben szereplő egyértelmű dokumentáció alapján. Hasonlóképpen, 89 függőleges metszéssel rendelkező beteget azonosítottunk az utóvizsgálat vagy a műtéti jelentésben szereplő egyértelmű dokumentáció alapján. 69 betegnél nem lehetett egyértelműen meghatározni a metszés irányát, mivel ezek az egyének nem jelentek meg az utánkövetésen, és a műtéti jegyzőkönyvből nem lehetett egyértelműen meghatározni a metszés irányát.
A műtét utáni stroke-ok mindegyike olyan betegeknél következett be, akiknél nem lehetett meghatározni a metszés irányát. A keresztirányú metszéssel rendelkező betegek közül nem volt stroke és 1 haláleset (1,4%). A függőleges irányú metszéssel rendelkező betegek csoportjában nem volt stroke és nem volt haláleset. A csoportok közötti halálozási különbség nem volt szignifikáns (p = 0,44).
A legtöbb műtétet helyi érzéstelenítésben végezték a betegeknél (72%), a maradék (28%) pedig a betegek preferenciája alapján általános érzéstelenítésben. Az általános érzéstelenítésben végzett műtétek körülbelül felénél tervezett carotis-söntöt helyeztek el az agy védelme érdekében, míg a másik felénél az intraoperatív elektroenkefalográfiás (EEG) monitorozás alapján szelektív söntöt alkalmaztak. Az általános érzéstelenítésben lévő betegek esetében a tervezett sönt vagy az intraoperatív monitorozás választása a sebész preferenciáján alapult. Az esetek 70%-át carotis-sönt nélkül végezték, 15%-ban tervezett söntöt alkalmaztak, 15%-ban pedig EEG-kritériumok vagy romló neurológiai állapot alapján végeztek söntöt helyi érzéstelenítésben lévő betegnél. Úgy tűnik, hogy a tervezett carotis-sunt nem függött össze a metszés irányának megválasztásával. A tervezett carotis-söntön átesett betegek 34%-ánál dokumentálták a függőleges metszést, 23%-ánál pedig a keresztirányú metszést; 43%-nál nem lehetett meghatározni a metszés irányát. Ezek az eredmények nem különböztek jelentősen azoktól, akiknél nem volt tervezett sönt (függőleges metszés 40%, keresztirányú metszés 32%, ismeretlen metszés 28%, p = 0,23).
A 228 beteg közül, akik beleegyeztek egészségügyi adataiknak a tanulmányhoz való felhasználásába, 52 beteg jelentkezett önként a műtétet követő 25,9 ± 3,1 (tartomány 7-48) hónapos átlagos utánvizsgálatra és hegvizsgálatra. Ebben az alcsoportban 33 betegnél keresztirányú, 19 betegnél pedig függőleges bemetszés volt. Az utánkövetéses értékelésre jelentkező 52 beteg közül egyiküknél sem kombinálták a CEA-t más műtéttel, és egyiküknél sem volt korábbi ipsilaterális nyaki műtét, sugárterhelés vagy szteroidhasználat. Minden sebzárás szubkutikuláris, felszívódó, monofilamentumos zárással történt (Monocryl, Ethicon). A metszés irányultságával kapcsolatos eredményeket az 1. táblázat mutatja. A beteg műtéti hegének megfigyelői értékelése nem mutatott szignifikáns tendenciát a keresztirányú heg megjelenése mellett, míg a betegértékelési pontszámok szignifikáns preferenciát mutattak a keresztirányú heg megjelenése mellett. A teljes POSAS-pontszám szignifikáns eredményt mutatott a transzverzális metszés késői megjelenése mellett. Az ipsilateralis marginális alsó állkapocsideg súlyos működési zavara nem volt megfigyelhető egyetlen nyomon követésre jelentkező betegnél sem. A nervus mandibularis marginalis enyhe diszfunkcióját 19 beteg közül 3-nál állapítottuk meg a vertikális metszésnél (15,7%), a transzverzális metszésnél pedig egyik betegnél sem (p = 0,044).
1. táblázat
A carotis endarterectomia metszésének irányultságával kapcsolatos betegkimenetel
| Kimenetel | Metszés, átlag ± SD* | p érték | |
|---|---|---|---|
| Transzverzális, n = 33 | Vertikális, n = 19 | ||
| Observer score (50-ből) | 9.0 ± 2,7 | 10,9 ± 4,1 | 0,09 |
| Beteg pontszáma (60-ból) | 7.5 ± 2,1 | 10,2 ± 5,0 | 0,036 |
| Teljes POSAS pontszám (110-ből) | 16.5 ± 3.9 | 21.1 ± 8.3 | 0.034 |
| Marginalis mandibuláris ideg diszfunkció, nincs | 0 | 3 | 0.044 |
POSAS = Patient and Observer Scar Assessment Scale; SD = standard deviation.
Az 52 betegből álló alcsoportban nem volt megfigyelhető összefüggés a POSAS-pontszám és a beteg életkora (R2 = 0,04), neme (p = 0,70), cukorbetegsége (p = 0,71), koszorúér-betegség anamnézise (p = 0.34), a magas vérnyomás (p = 0,90), az anamnézisben szereplő hiperkoleszterinémia (p = 0,12), a veseelégtelenség (p = 0,85), a dohányzás (p = 0,62), az altatás típusa (általános vagy helyi érzéstelenítés; p = 0,69) vagy a követés időtartama (R2 = 0,09) között. Az egyetlen változó, amely szignifikáns korrelációt mutatott a POSAS pontszámmal, a metszés irányultsága (p = 0,034) és a sebész (p = 0,011) volt. Ez utóbbi két tényező között szignifikáns kovariancia volt (p < 0,001).
Az 52 beteg közül, akiknél POSAS-pontszámot kaptak, 34 beteget egyetlen sebész gondozásában műtöttek meg, aki a keresztirányú metszés használatát részesítette előnyben (27 keresztirányú metszés, 5 függőleges metszés); 8 beteg olyan sebész gondozásában volt, aki mindkét típusú metszést alkalmazta (4 keresztirányú és 4 függőleges metszés), és a fennmaradó 10 beteg olyan sebész gondozásában volt, aki csak a függőleges metszést alkalmazta. Nem volt szignifikáns különbség a POSAS-pontszámban a 3 sebész között, amikor csak a függőleges bemetszést alkalmazó betegeket vették figyelembe (p = 0,48), és nem volt szignifikáns különbség a POSAS-pontszámban a keresztirányú bemetszést alkalmazó 2 sebész között sem, amikor csak ezeket a betegeket vették figyelembe (p = 0,24). Az alcsoportok kis betegszáma miatt nem volt lehetséges többváltozós elemzés a sebész és a metszés irányultságának egyéni hatásának azonosítására.