DISZKURZUS
Az AJCC 1970-ben hivatalosan elfogadta a gyomorrák TNM-osztályozását. Egy hét észak-amerikai és hawaii intézményből álló munkacsoport kimutatta, hogy a tumorinvázió mélysége (T), a perigasztrikus nyirokcsomó-metasztázisok elhelyezkedése (N) és a távoli metasztázisok jelenléte vagy hiánya (M) jelentősen előre jelzi a kimenetelét 1241 reszekált gyomorrákos betegnél. 2 A T és M definíciói meglehetősen következetesek maradtak, de a TNM-rendszer általános elfogadottságát megfojtotta, elsősorban az N stádium meghatározásával kapcsolatos nézeteltérés. A Japán Gyomorrák-kutató Társaság a perigasztrikus és regionális nyirokcsomókat egy számozási rendszerrel (1-től 16-ig) határozta meg, amelyet először 1962-ben tettek közzé a Gyomorrák-vizsgálat általános szabályaiban. Ezeket a szabályokat, amelyek a gyomorrák progressziójának gondos dokumentálásán alapulnak, Észak-Amerikában 9 nem alkalmazták széles körben, és először 1995-ben jelentek meg angol nyelven. 3 A japán sebészek által a japán rendszer egyszerűsítésére tett kísérlet nem terjedt el Japánban. 10 1982-ben az UICC és az AJCC megállapodott abban, hogy a pN1-et a JCGC-vel összhangban a pN2-t a primertől számított 3 cm-nél nagyobb vagy kisebb, a pN1-et pedig a primertől számított 3 cm-nél nagyobb vagy a megnevezett erek mentén elhelyezkedő nodális metasztázisok határozzák meg. 1995-ben az első kiotói Nemzetközi Gyomorrák Kongresszuson javasolták, hogy a pN stádiumot az áttétes nyirokcsomók száma alapján határozzák meg, hogy egységes, egységes stádiumbeosztási rendszer jöjjön létre.
Az UICC 5 és az AJCC 4 TNM osztályozás 1997-es felülvizsgálata megváltoztatta az N stádium definícióját, hogy az érintett csomópontok számát tükrözze: Az N1 1-6 metasztatikus regionális csomópont, az N2 7-15, az N3 pedig 15-nél több. Jelen tanulmányban ennek az új TNM-stádiumbeosztási rendszernek a pontosságát hasonlítjuk össze az egyetlen intézményben kezelt észak-amerikai gyomorrákos betegek nagy kohorszán.
Betegeink közül 635 betegnek volt nyirokcsomó-metasztázisa (61%). Ez magasabb, mint amiről egyesek beszámoltak 11,12, és valószínűleg a proximális és az egész gyomorban elhelyezkedő daganatok nagyobb százalékát tükrözi (51,8%), amelyek nagyobb valószínűséggel lesznek nyirokcsomó-pozitívak.
Megállapítottuk, hogy az új, 1997-es TNM-rendszer jobb túlélési homogenitást eredményezett, mint a régi, 1988-as rendszer. Az 1988-as TNM szerint N1-nek minősített 402 beteg 23%-a az új rendszer szerint N2 (n = 82; 7-15 pozitív csomópont) vagy N3 (n = 9; >15 pozitív csomópont) volt. Az 1988-as N2 csoportba tartozó 233 beteg 59%-át változtatták N1-re (n = 81; 1-6 pozitív csomópont) vagy N3-ra (n = 56; >15 pozitív csomópont). A 402 1988-as N1-es beteg medián túlélése három szignifikánsan különböző csoportra oszlott, amikor az 1997-es N-stádium szerint újradefiniálták. Hasonló eredményekről számoltak be Németországból 12 és Japánból 13-15, ahol az új 1997-es N besorolás egyértelműen jobbnak bizonyult az UICC/AJCC 1992-es N vagy a JCGC N rendszerénél, amelyek mindkettő a nyirokcsomó-metasztázisok elhelyezkedésére támaszkodik.
A T és N kombinálása az AJCC stádium kialakításához feltűnően kevés hatással volt betegeink stádiumeloszlására, függetlenül attól, hogy melyik osztályozási rendszert használták. A két rendszer közötti különbségek csak akkor váltak nyilvánvalóvá, amikor a túlélést a későbbi stádiumok esetében elemezték. A IIIA stádiumú 5 éves túlélési arány az új, 1997-es AJCC stádiumbeosztási rendszerrel az 1988-as rendszerhez képest 23,7%-ról 31,7%-ra nőtt. A IIIB stádium 16,7%-ról 9%-ra csökkent, ami a III. stádium túlélésének jobb rétegzését eredményezte az új rendszerrel.
A két rendszer között az IA-II. stádiumok esetében az öt- és tízéves túlélési arányok lényegében nem változtak, bár a II. stádiumon belül a betegség miatti halálozás aránya a T2N0 betegek esetében jelentősen magasabb volt, mint a T1N2 betegek esetében, amikor az N-t az 1988-as TNM definíció szerint határozták meg. Ez a különbség nem volt nyilvánvaló, amikor az 1997-es TNM-stádiumot alkalmazták, ami jobb homogenitást eredményezett a II. stádium TNM-alcsoportjai között.
Már több központ is elkezdte alkalmazni és összehasonlítani az 1997-es stádiumbeosztási rendszert az AJCC, UICC és JCGC osztályozások korábbi verzióival. 11,12-16 Roder és munkatársai 12 a German Gastric Cancer Study keretében kezelt 477 csomópozitív beteg gondos elemzését publikálták, és megállapították, hogy az N-stádiumú túlélés, ha a csomópontok száma alapján határozzák meg, nem változott, ha a csomópontok elhelyezkedését is figyelembe vették. Hayashi és munkatársai 11 összehasonlították az új, 1997-es UICC TNM-stádiumbeosztási rendszert az 1993-as japán rendszerrel, amely az N-t négy csoportba sorolja elhelyezkedés szerint. Hozzánk hasonlóan ők is azt találták, hogy a perigasztrikus csomók elhelyezkedése által meghatározott túlélés a pozitív csomók száma alapján három különböző csoportra rétegződött tovább. Kodera és munkatársai 16 szintén az 1997-es TNM-osztályozást alkalmazták 493 japán betegre, akik mindegyike D2 vagy D3 reszekción esett át, és arra a következtetésre jutottak, hogy a csomópontok száma erős prognosztikai mutató, amelynek a JCGC-ben az N-kategóriák helyébe kellene lépnie. Egyre nő azoknak a tanulmányoknak a száma, amelyek arra a következtetésre jutnak, hogy a pozitív csomópontok számán alapuló N-stádiumbeosztás jobb, mint a számon alapuló N-stádiumbeosztás.
A bevont csomópontok számának értékelésének prognosztikai jelentőségét egy ideje már felismerték. 17-21 Mivel a pozitív csomópontok száma folyamatos változó, a jelentős prognosztikai határértékek meghatározása központonként változik, tekintettel a betegpopuláció egyedi jellemzőire. Shiu és munkatársai 22 azt találták, hogy a háromnál több pozitív csomópont szignifikánsan csökkentette a medián túlélést, és függetlenül előre jelezte a rossz kimenetelt a kuratív reszekciót követően. Nemrégiben mi is azt találtuk, hogy a túlélés jelentősen csökken, ha háromnál több pozitív csomópont érintett (az adatok nem láthatóak). Jatzko és munkatársai 23 az N1 esetében egytől háromig, az N2 esetében négytől hatig, az N3 esetében pedig hatnál több csomópontot javasoltak határértéknek. Lee és munkatársai 24 megállapították, hogy a 4-nél több szignifikáns határérték, és azt javasolták, hogy 1-3 pozitív csomópont jelölje az N1-et, 4-10 az N2-t, és 10-nél több az N3-at. Kétmintás log-rank teszt statisztikát használva az érintett regionális nyirokcsomók számának optimális határértékeinek meghatározására, Roder és munkatársai (12) megtalálták azt a három homogén alcsoportot, amely jelenleg az UICC/AJCC N-stádium definícióját határozza meg. Eredményeink alátámasztják az 1-6 pozitív csomópont N1-nek, a 7-15 N2-nek és a 15-nél nagyobbak N3-nak való minősítésének erős prognosztikai értékét.
Az N-stádiumbeosztás minősége mind a műtéti technika, mind a patológus által a mintával való bánásmód szempontjából változó. A pozitív csomópontok számának számolása kevésbé tűnik bonyolultnak és egyszerűnek, de az 1997-es UICC/AJCC TNM osztályozás szabályainak való megfelelés még mindig jelentős változtatásokat igényel. Számos nyugati központ nem jelenti a pozitív nyirokcsomók számát, és sokan elmaradnak az új minimális nyirokcsomó-követelménytől. Valójában betegeink 23%-ánál kevesebbet vizsgáltak az előírt 15 nyirokcsomónál, noha sokan közülük 1991 előtt estek át reszekción.
A 15 vagy több nyirokcsomó vizsgálatának hatása az 1997-es AJCC-stádiumra szembetűnő volt. A túlélés szignifikánsan nőtt a II., IIIA és IIIB stádiumúak esetében. A IIIA stádium túlélési aránya 19%-ról 31,4%-ra nőtt, ha a vizsgált nyirokcsomók száma szerint csoportosítjuk; a IIIB stádium 4%-ról 11%-ra nőtt. Mivel a vizsgálatban részt vevő betegek 36%-a IIIA vagy IIIB stádiumú volt, a túlélés ilyen mértékű változása jelentősen befolyásolja a kezelési eredmények értelmezését. Ez valószínűleg stádiumvándorlásra utal, mivel a 14 vagy kevesebb vizsgált csomóponttal rendelkezők 52%-ánál D2 vagy annál nagyobb nyirokcsomóeltávolítást végeztek, további 17%-uknál pedig D1 és D2 részekből álló disszekciót. Bunt és munkatársai 25 hangsúlyozták, hogy a nyirokcsomó-disszekció mértéke és a patológus által a minta alapos vizsgálata együttesen határozzák meg a végül kinyert nyirokcsomók számát. Nyilvánvaló, hogy az olyan technikák, mint a zsírtisztítás 26 növelhetik a csomók számát, és hogy a csomók számának növekedése növeli a pozitív csomók számát, ami megváltoztatja a stádiumot. Kodera és munkatársai 16 megpróbálták szemléltetni a D2-nél kevesebb nyirokcsomóeltávolítás elvégzésének hatását az új TNM-osztályozásra úgy, hogy az új osztályozást a D2 vagy D3 nyirokcsomóeltávolítás után kinyert JCGC 1. szintű csomókra alkalmazták, figyelmen kívül hagyva a 2. szintű csomókból származó információkat. Az ötéves túlélési arány mindhárom N-stádiumban romlott. Az N0-nak minősített 13 betegnél olyan metasztázisok ugrottak át a 2. szintre, amelyek kimaradtak volna, ha D1-es metszést végeztek volna, ami a stádiumvándorlás hatását jelzi. Mivel a D2 lymphadenectomia által nyújtott túlélési előnyöket ellensúlyozta a műtéti halálozások számának növekedése, nem valószínű, hogy a jelenleg D1 lymphadenectomiát végző sebészek változtatni fognak. A vizsgálandó csomópontok minimális számának meghatározása kezdi kezelni ezt a kérdést.
A teljes túlélési arány ebben a betegcsoportban 47% volt 5 év után. Az 1997-es TNM-osztályozáson alapuló túlélés olyan túlélési eredményeket eredményezett, amelyek jobban megközelítik a Japánból és az európai speciális központokból közölteket. A többváltozós elemzés megerősítette, hogy az R0 reszekció után a T és N stádium és a tumor helye erős független prediktora a túlélésnek.
Végeredményben az 1997-es pN stádiumdefiníció az AJCC stádium homogénebb és szélesebb körben alkalmazható osztályozása, mint a korábbi osztályozások. Az érintett csomópontok száma pontosabban tükrözi a betegség terhét, és reprodukálhatóbbnak kell lennie, feltéve, hogy a vizsgált csomópontok száma standardizált. Az észak-amerikai központoknak törekedniük kell arra, hogy a gyomorrák miatt R0 reszekción átesett valamennyi betegnél legalább 15 nyirokcsomó szövettani vizsgálatát végezzék el. Így pontos stádiumbeosztás érhető el, és lehetővé válik az eredmények összehasonlító elemzése.