Discussion
A kyphosis a deformitás morfológiája szerint tiszta kyphosisra és kyphoscoliosisra, illetve akut szögletes kyphosisra és kerek kyphosisra osztható. A veleszületett kyphosis és a gyógyult tuberkulózis következtében kialakuló kyphosis akut szögletes morfológiát mutat, míg a Scheuermann-kór és a Bechterew-kór kerek kyphosis morfológiát. Ebben a vizsgálatban 12 esetben volt akut szögletes kyphosis (6 veleszületett, 6 gyógyult tuberkulózis) és 11 esetben kerek kyphosis (10 Bechterew-kór, 1 Scheuermann-kór). Bár ezek a betegségek ritkák, súlyosak és azonnali figyelmet igényelnek. A kezelés megfelelő időzítése nélkül az akut szögletes kyphosis természetes lefolyása neurológiai deficitekhez és végül teljes paraplegiához vezethet, ami aktív beavatkozást tesz szükségessé. Ez a neurológiai elváltozás leggyakrabban a kyphosis akut szögletes formájánál figyelhető meg. Ebben a vizsgálatban 5 esetben észleltek paraparézist az akut szögletes kyphosisban ( 1 veleszületett, 4 gyógyult tuberkulózisból származó kyphosis).
A veleszületett kyphoscoliosist először 1844-ben Von Rokitansky figyelt fel. 1955-ben James1 21 ilyen esetről számolt be, 1973-ban Winter és társai2 130 eset elemzésével nagy előrelépést tettek a betegség kezelésében.
Van Schrick3 két csoportba sorolta a veleszületett kyphosist: 1. típus (a szegmentáció hibája) és 2. típus (a csigolyatestek hibás kialakulása). Később Winter és munkatársai2 átdolgozták az osztályozást, és egy harmadik, vegyes etiológiájú csoportot is felvettek. Osztályozása a következő volt: 1. típus (képződési hiba), 2. típus (szegmentációs hiba) és 3. típus (vegyes típus). Ezek az osztályozások klinikai szempontból fontosak, mivel mindegyik típusnak más-más a görbület természetes lefolyása és a neurológiai hiányosságok kialakulásának lehetősége. Ebben a vizsgálatban 3 eset volt 1-es típusú, 1 eset pedig 3-as típusú, a Winter-féle osztályozás szerint. Ezek közül az esetek közül 3 alany kombinált skoliózissal rendelkezett. Mivel a deformitás progresszióját csak műtéttel lehet megelőzni, a műtétet a progresszió bekövetkezése előtt kell elvégezni. A műtét típusa és időpontja a görbület okától és súlyosságától, valamint a betegek életkorától függően változik2.
Winter4, Winter és Moe5, valamint Winter és mtsi.2 a 2. típusú veleszületett kyphosisban csak a hátsó fúziót javasolta, ha nincs szükség korrekcióra. A szegmentációs defektushoz képest egy csigolyát cranialisan és egy caudalisan kiterjesztő hátsó fúzió az ideális. Ha azonban a kyphosis később jelentős, korrekcióra szoruló deformitással jelentkezik, a kombinált megközelítés a legjobb. Az 1. típusú deformitások esetében 5 év alatti és 50 fok alatti kyphosisban szenvedő betegeknél a hátsó fúzió önmagában is elvégezhető a konvex növekedés megállításával, műszerezés nélkül. Winter és munkatársai6 és Winter és munkatársai7 szerint 5 évesnél idősebb, kevésbé súlyos kyphosisban szenvedő (55 fok alatti) gyermekeknél a hátsó fúzió önmagában is sikeresen kontrollálhatja a kyphosist és stabilizálhatja a gerinc görbületét. Az 55 foknál nagyobb kyphosis esetén elülső és hátsó fúzióra van szükség, különösen felnőtteknél. E tanulmány keretében 6 esetben volt veleszületett kyphosisunk, amelyek mindegyike 55 foknál nagyobb volt, és flexiós és extenziós laterális röntgenfelvételen merevséget mutattak, ezért elülső és hátsó megközelítésre is szükség volt (1. ábra).
Harminchárom éves nőbeteg. A kezdeti röntgenfelvétel veleszületett eredetű akut szögletes kyphosist mutatott, 97 fokos kyphosiszöggel. A posztoperatív röntgenfelvételen a kyphotikus szöget kombinált megközelítéssel 55 fokra korrigálták.
4 esetben végeztünk totális vertebrectomiát súlyos merev kyphosisban. Ez a technika magában foglalta a csigolyatest, a porckorong és a pedikulumok eltávolítását elülső megközelítésen keresztül, valamint a hátsó elemek és a megmaradt pedikulumok eltávolítását hátsó megközelítésen keresztül (2. ábra). Mivel a kontrahált ALL-t, az annulus fibrosust és a defektust kitöltő fibrocartilage-ot az elülső megközelítés során távolították el, a deformitás hátsó korrekciója könnyebb volt, és csökkent a paraplegia kockázata (3. és és44. ábra).
A totális csigolyaeltávolítási eljárások sematikus ábrája. Ez a technika magában foglalta a csigolyatest, a porckorong és a pedikulák eltávolítását, és autogén fibuláris csontgraftot használtak elülső megközelítésen keresztül. Ezt követően egy műszer behelyezése és a hátsó elemek és a megmaradt pedikulák eltávolítása, majd ezt követően a rúd összenyomása a deformitás korrekciójának elérése érdekében hátsó megközelítésen keresztül.
(A) A kezdeti röntgenfelvétel akut szögletes kyphosist és veleszületett eredetű scoliosist mutatott 132 fokos kyphosiszöggel és 60 fokos scoliosiszöggel. (B) A postop. Röntgenfelvételen a kyphotikus és a scoliotikus szög 32 fokos, illetve 27 fokos korrekciója teljes vertebrectomiával kombinált megközelítéssel.
Negyvennégy éves férfi beteg. A kezdeti röntgenfelvétel heveny szögletes kyphosist mutatott gyógyult tuberkulózis miatt, 100 fokos kyphosiszöggel. A posztoperatív röntgenfelvételen a kyphoticus szöget 37 fokra korrigálták a teljes vertebrectomiával kombinált megközelítéssel.
A kyphoticus deformitás korrekciója után lehetséges szövődmény a paraplegia. Lonstein8 kifejtette, hogy a korrekció során, különösen, ha a kyphosis apexe merev, csak az apexen kívüli területeket korrigálják. Ebben az esetben, mivel a kinyúló gerincvelő elülső irányba mozog, a megmaradó merev apex mechanikai kompressziót és a gerincvelő megváltozott vérellátását okozhatja. Továbbá a gerincvelő megnyúlása és összenyomódása csökkenti az erek átmérőjét, ami zavarhatja a vénás visszaáramlást. Ez gerincödémát és tovább csökkent vérellátást okozhat, ami a gerincvelő hipoxiájához vagy iszkémiájához vezethet. Winter és munkatársai2 94 beteg 3%-ánál, Montgomery és Hall9 pedig 25 beteg 12%-ánál számoltak be paraplegiáról a kyphosis korrekcióját követően. Nálunk 23 beteg közül 2 esetben fordult elő inkomplett posztoperatív paraplegia, feltehetően mechanikus kompresszió és csökkent vérellátás következtében. Teljes vertebrectomiát végeztünk a korrekció maximalizálása és a paraplegia esélyének minimalizálása érdekében, ahogy azt Winter és McBride10 és Bradford11 javasolta. Ez az eljárás köztudottan a kyphotikus deformitás leghatékonyabb korrekciója. A csontos struktúra teljes eltávolítása által okozott instabilitás azonban gerincvelő-sérülést okozhat. A váratlan gerincvelő-sérülés megelőzése érdekében a hátsó elemek eltávolítása előtt Zielke vagy Harrington kompressziós rudat helyeztünk be, majd ezt követően a rudat összenyomtuk. A hátsó elemeknek ez a kompressziója csökkenti a gerincvelő megnyúlásának kockázatát, és biztonságosabbá teszi a korrekciót.
A deformitáskorrekciót követő másik lehetséges szövődmény a pszeudarthrosis. Montgomery és Hall 7%-os arányt jelentett erre a szövődményre vonatkozóan. Winter 41%-os arányról számolt be a csak hátsó fúzió és 8%-os arányról a kombinált megközelítés esetén. Mi egy kivételével minden esetben merev fúziót mutattunk ki.
A gyermekkori tuberkulózisos spondylitis elpusztítja az elülső csigolyatesteket, és így korlátozza az elülső növekedési potenciált, és a hátsó oszlop folyamatos növekedése miatt a szegmentálatlan rúdhatást idézi elő. Ezért ez az állapot akut szögletes kyphosist eredményez, amely a növekedés végéig előrehalad. A kyphotikus szög növekedése tüdőelégtelenséget és neurológiai hiányosságokat okozhat12. Ebben a vizsgálatban 6 esetben fordult elő gyógyult tuberkulózis okozta kyphotikus deformitás; közülük 4 esetben volt preoperatív paraparesis és 2 esetben tüdőelégtelenség. A kezelés az elsődleges elváltozás eltávolítására összpontosított. A merev kyphotikus deformitás korrekciójára O’Brien12 Halo-medencei trakciót alkalmazott a progresszív korrekció érdekében. Mi kizárólag elülső eljárást alkalmaztunk, ha a deformitás régiója ezt jelezte, különösen 55 fokos vagy annál kisebb szög esetén, neurológiai veszteség nélkül. Az elülső megközelítés előnyös, ha lehetséges, mivel a kyphosis és a sagittalis egyensúly hatékonyan korrigálható rövid szegmentális fúzióval. Kizárólag elülső eljárással 2 esetben tudtunk hatékony korrekciót elérni. Azonban 4 esetben 55 foknál nagyobb angulációval, vagy a műtét előtti neurológiai hiányosságokkal 4 esetben kombinált elülső és hátsó megközelítést alkalmaztunk, amelyek közül a súlyos merevség miatt teljes csigolyakorrekcióra volt szükség. E 6 eset közül Streitz és munkatársai által bevezetett autogén fibuláris csontgraftot használtunk a kiterjedt elülső dekompresszióból származó defektus megerősítésére.13
11 kerek kyphosist korrigáltunk; 10 esetben spondylitis ankylopoetica és 1 esetben Scheuermann-kyphosis. Szinte minden Bechterew-kóros betegnek jóindulatú a klinikai lefolyása, amikor a betegség progressziója enyhe formában megáll, ami nem változtatja meg a várható élettartamot, és nem vezet funkcióvesztéshez14. Ha azonban a gerinc olyan mértékben kyphotikus testtartásban ankyloszálódik, hogy a beteg látótere a padlóra korlátozódik, a műtét az egyetlen terápiás lehetőség. Ennek megfelelően a megelőzés kritikus fontosságú az ebben az állapotban lévő betegek esetében. A műtét célja a rossz testtartásból eredő kellemetlenségek csökkentése, valamint az emésztési és tüdőfunkciók javítása. A deformitás korrigálásához az osteotómia helyét a deformitás helye szerint választják ki. Az ágyéki osteotómia azonban biztonságosabb, mint a nyaki vagy mellkasi osteotómia. Ezért a hátsó ágyéki oszteotómiát (pedicula szubtrakciós oszteotómia) akkor végzik el, ha azt hatékonynak ítélik, és a 2. vagy 3. csigolyát részesítik előnyben15.
A jelenlegi oszteotómiatechnikák közé tartozik a Smith-Petersen és mtsi.16 oszteotómia, a La Chapelle17, Briggs és mtsi.18 hátsó ék oszteotómia stb. Ezek a technikák szétfeszítik az elülső oszlopot, növelve a fontos erek elülső és a cauda eqina caudalis kiterjesztésének kockázatát, valamint az arteria mesenterica superior elzáródása által okozott ischaemiás bélbetegség kockázatát. E szövődmények elkerülése érdekében Thomasen19 bevezette a pediculus szubtrakciós oszteotómiát, Puschel és Zielke20 pedig a több szegmensből álló oszteotómiát. Hazánkban Cho15 számolt be először a Thomasen-féle pedicula szubtrakciós osteotomiával és a multiple segment osteotomiával korrigált esetekről.
Ha a deformitás a nyaki területre korlátozódik, és az ágyéki osteotómia hatástalannak tűnik, a nyaki gerinc osteotomiája elvégezhető. Ebben az esetben a leggyakoribb technika az, hogy először Halo-gipszet alkalmaznak, helyi érzéstelenítésben nyaki osteotómiát végeznek, majd a deformitást a Halo-gipsz modulációjával korrigálják21. A több szegmensből álló osteotómia biztonságosabb, mint az egy szegmensből álló osteotómia a mellkasi gerincben. A merevségnek megfelelően elülső vagy kombinált megközelítést alkalmaznak. Az oszteotómia után Harrington kompressziós rudak, Zielke-műszer, Luque drót vagy C-D használható, mindegyiknek megvannak az előnyei és hátrányai. Hazánkban Chung és munkatársai22 5 esetben számoltak be több szegmensből álló oszteotómiáról. Mi 8 esetben végeztük el a Thomasen-technikát, kiváló korrekciót elérve (5. ábra), és 2 esetben többszegmensű osteotomiát (6. ábra).
Harmincöt éves férfi beteg. A kezdeti röntgenfelvétel kerek kyphosist mutatott Bechterew-kór miatt, 21 fokos kyphosiszöggel az ágyéki régióban. A posztoperatív röntgenfelvételen a lordotikus szöget a hátsó megközelítéssel 27 fokra korrigálták.
Tizenhét éves férfi beteg. A kezdeti röntgenfelvétel a spondylitis ankylopoetica miatt kerek kyphosist mutatott 88 fokos kyphosiszöggel a mellkasi régióban. A posztoperatív röntgenfelvételen a kyphotikus szöget kombinált megközelítéssel 25 fokra korrigálták.