Poplitealis ciszta eltávolítása nyitott hátsó megközelítéssel artroszkópos részleges medialis meniszektómia után | Minions

sebészeti technika

Ez a technika olyan esetekben javallott, amikor a poplitealis cisztához társuló ízületen belüli patológiát korrigálták, és a betegnek a poplitealis cisztából származó tünetei továbbra is fennállnak, anélkül, hogy társult ízületen belüli elváltozás lenne. A poplitealis ciszta kimetszését mindig megelőzi térdartroszkópia a kiújuló ízületen belüli patológia felmérése céljából. A poplitealis ciszta kimetszése nem ajánlott első vonalbeli kezelésként a tüneteket mutató térd esetében. A legtöbb esetben a poplitealis ciszták a mögöttes patológia korrekciójára reagálnak. Ha a fájdalom társuló ok nélkül fennáll, a popliteaciszta nyílt hátsó megközelítéssel történő kimetszése javallott.

Az ismétlődő popliteaciszta kimetszésének nyílt hátsó megközelítését ismertetjük egy olyan betegnél, akinek a medialis meniscus hátsó szarvának szakadása volt. A beteg egy 58 éves aktív nő, aki refrakter jobb térdfájdalommal, hátsó duzzanattal és feszüléssel jelentkezett. Korábban térdartroszkópiát és részleges medialis meniszektómiát végeztek rajta, de a tünetek nem enyhültek. A mágneses rezonanciás képalkotás egy nagy, 6 cm × 4 cm × 3 cm méretű ellipszoid poplitealis cisztát mutat, amely a posteromedialis ízületi üreggel áll kapcsolatban (1. ábra).

Az általános érzéstelenítés bevezetése után a beteget lábtartóba helyezik, előkészítik és drapériázzák. Diagnosztikus térdartroszkópiát végeznek, amely ebben az esetben a medialis meniscus hátsó szarvának komplex horizontális szakadását mutatja enyhe patellofemorális chondromalacia mellett. Mielőtt a sebész a poplitealis ciszta kimetszésére kerülne sor, a lehetséges kiváltó etiológiával foglalkoznak, és részleges meniszektómiát végeznek.

Ezután a beteget a hanyattfekvő helyzetből hasra fordítják. Ekkor a beteget ismét előkészítik és betakarják. Ezenkívül a műtéti végtagot kivéreztetik és az érszorítót felfújják. Az anatómiai tájékozódási pontokat kitapintjuk és jelölőtollal körvonalazzuk, beleértve az ízületi vonalat jelképező hátsó ráncot, a poplitealis neurovaszkuláris köteget és a poplitealis cisztát (2A ábra). Görbe vonalú, 4 cm-es bemetszést ejtünk a poplitealis ciszta fölött, és gondos metszéssel levisszük a bőr alatti szövetig. Ügyelni kell arra, hogy a középvonalat oldalirányban ne keresztezzük, mert ez a neurovaszkuláris köteg sérülésének veszélyét jelentheti. A fontos struktúrák közé tartozik az arteria poplitealis, a vena poplitealis és a nervus tibialis. Metzenbaum-olló és tompa metszés alkalmazásával azonosítható a retinaculum vagy a hátsó fascia. A bemetszést a bőrmetszéssel egy vonalban végezzük, és a retinaculum határait a későbbi lezáráshoz varratokkal jelöljük (2B ábra).

A ciszta jellemzően közvetlenül a fascia alatt, a gastrocnemius medialis feje és a medialis combhajlító inak között található. A tompa metszés megmutatja a cisztás falat. Törekedni kell a ciszta eltávolítására a cisztás fal megsértése nélkül. Szükség lehet azonban dekompresszióra vagy részleges dekompresszióra a láthatóság maximalizálása és a nagyobb ciszták nyílt metszésen keresztüli eltávolításának lehetővé tétele érdekében. A ciszta bemetszése viszkózus, sárga színű folyadéktartalmat présel ki. Betegünknél a részleges dekompressziót a retinaculum megnyitásával végeztük, mivel a ciszta fala a fasciával érintkezett (1. videó, 1:51 perc). Ha a ciszta elhelyezkedése kétséges, a fecskendővel végzett aspiráció megerősítheti a ciszta elhelyezkedését, és segíthet megkülönböztetni a környező struktúráktól, beleértve a gastrocnemius medialis fejét és a medialis combhajlító inakat.

A dekomprimált vagy ép cisztát ezután Alice-fogóval rögzítjük. A sebész a ciszta proximolaterális határának tompa metszésével kezdi meg a kimetszést, miközben védi a poplitealis neurovaszkuláris köteget. A ciszta proximolaterális aspektusának vizualizálása kiemelkedően fontos, mivel a boncolás a distalisan és medialisan elhelyezkedő biztonságos zóna felé halad. A sebész tompa és éles metszést váltogatva emeli ki a cisztát a gastrocnemius medialis fejéről, a medialis combhajlító inakról és a posteromedialis ízületi kapszuláról, felfedve a szelepet vagy a szárat (3A. ábra). Ismét ügyelni kell arra, hogy laterálisan ne kerüljön közel a poplitealis neurovaszkuláris köteghez, medialisan pedig a saphenus neurovaszkuláris köteghez. Végül a sebész teljesen eltávolítja a cisztát, miközben a hátsó ízületi tokot érintetlenül hagyja. A cisztás szövetet patológiai vizsgálatra kell küldeni.

A sebész megvizsgálja a fossa popliteát a maradék popliteaciszta-szövetek szempontjából, különös figyelmet fordítva a szárra vagy a billentyűre. Ehhez megfelelő műtéti feltárás szükséges. A gastrocnemius medialis feje egy Army-Navy retraktorral medialisan visszahúzható, és a medialis combhajlító inak alaposan megvizsgálhatók a maradék cisztás szövetek szempontjából, mielőtt egy Army-Navy retraktorral laterálisan visszahúzódnának, hogy feltárják a hátsó ízületi tokot (3B ábra). Lehetőség van a maradék szár reszelővel történő érdesítésére a gyógyulás elősegítése és a hátsó kapszula lezárása érdekében. Miután a ciszta kimetszése befejeződött, a sebet bőségesen ki kell öblíteni. A retinaculumot 0. számú Vicryl varróanyaggal (Ethicon, Somerville, NJ) feszesre zárjuk. Újabb öblítést követően a bőr alatti szövetet és a felszíni bőrt feszülésmentesen lezárjuk. Az eljárás legfontosabb lépéseit az 1. táblázat tartalmazza.

A posztoperatív protokoll szerint 1 hétig teljes térdnyújtást kell végezni térdimmobilizátorban, hogy megvédjük a sebet a macerációtól vagy a dehiszcenciától, majd a kezelt ízületen belüli patológiának megfelelő fizioterápiás protokollt kell alkalmazni. Az 1 hetes térdimmobilizálás után a posztoperatív felépülés a szokásos térdartroszkópiát követő rehabilitációt tükrözi.