DICUSSION
ID és liquorszivárgás az ágyéki dekompressziós műtétek nemkívánatos, de jelentős szövődménye. A gerincműszerek bevezetése és fejlődése az elmúlt évtizedekben, számos gerincbetegség agresszív kezelésével összefüggésben megemelte az ID-k számát. Egy vizsgálatban Wang és munkatársai 641 egymást követő beteg közül 88 (14%) ID-ről számoltak be, akik az ágyéki régióban végzett műtéti beavatkozásokon estek át. Goodkin és Laska8 146 esetből 23 (16%) ID-t találtak, és arról számoltak be, hogy mind a 23 betegnek maradványpanaszai vannak. Eredményeiket elemezve ezek a szerzők azt állítják, hogy az ID súlyos szövődmény a gerincműtétek során. A posztoperatív szövődményeket vizsgálva egy nagy, 18122 betegből álló, különböző gerincműtéti eljárásokon átesett kohorszban Deyo és munkatársai4 arról számoltak be, hogy az ID a legalacsonyabb arányban a fiatal betegek és a mikrodiszektómiás beavatkozások körében fordult elő, míg a legmagasabb ID-arányt az idős betegek és az újbóli beavatkozások körében találták. Hasonló eredményekről számolnak be Morgan-Hough és munkatársai is. Ők 531 elsődleges beavatkozásból 29 (5,5%) ID-t találtak (ebből 3 pseudomeningocele), illetve 14,3% ID-t az újra beavatkozó betegek között. Az 553 lumbális dekompressziós beavatkozásból álló sorozatunkban 70 (12,66%) esetben észleltek ID-t, közülük 3 esetben pseudomeningocele volt. Vizsgálatunk az ID-k legmagasabb arányát az újbóli beavatkozásokon (28,6%) és gerinctraumán (20%) átesett betegek körében mutatta ki, míg a legalacsonyabb arányt a mikrodiszektómiás eljárásokon (8%) és gerincrekonstrukciós beavatkozásokon (9,9%) átesett betegek körében találtuk (2. táblázat)
Az ID-ket az eredeti műtét során vagy a posztoperatív időszakban a liquorszivárgásra utaló klinikai jelek és tünetek alapján, illetve MRI-vizsgálattal lehetett kimutatni. Általában a liquorszivárgást követő ID-ket maga a sebész idézi elő, közvetlenül duralis szakadást okozva a duralis zsák vagy az ideggyökerek manipulálása során. A nem kívánt duralis szakadások tekintetében a dura és az ideggyökerek manipulációja rendkívül veszélyes az előrehaladott degeneratív gerincvelő-szűkületben szenvedő betegeknél és az újraoperált betegeknél. Mivel a sebész számára a duralis defektus területe szabaddá válik, a szakadás azonnal helyreállítható. A műtét során hátrahagyott apró, éles csontszemcsék egy másik mechanizmus, amely hozzájárulhat a műtét során kezeletlenül hagyott kis duralis szakadásokhoz, különösen, ha az arachnoidális membrán ép és nincs liquorszivárgás. Ezek a kis duralis szakadások az érzéstelenítésből való felépülés során gyorsan megnövekedett intraduralis nyomás miatt nyíltakká alakulhatnak át (az arachnoidális membrán megnyílásával és liquorszivárgással), különösen, ha ez nagyon gyors és heves.
Az ID-ket követő liquorszivárgásokat leggyakrabban a kezdeti műtéti eljárás során észlelik. Ezekben az esetekben azonnal lezárják őket varrással, fibrinragasztóval, autológ izom- vagy fasciagrafttal, heterológ duralis grafttal stb. Alkalmanként az ID észrevétlen és a sebész által figyelmen kívül hagyott marad, és a műtét után fedezik fel. Ha a defektus észrevétlen marad vagy nem megfelelően záródik, a betegnél valószínűleg poszturális fejfájás, hányinger, hányás, fájdalom vagy feszülés a nyakban vagy a hátban, szédülés, diplopia a VI. agyideg parézise miatt, fotofóbia, fülzúgás stb. jelentkezik. Továbbá a duralis szakadást követő liquorszivárgás potenciálisan súlyos szövődményeket okozhat, mint például liquorfisztulaképződés, pszeudomeningocele, meningitis, arachnoiditis és epidurális tályog. Bár ritkán, de a komplikált liquorszivárgás halálos kimenetelű is lehet.
Sok szerző ír le különböző műtéti és nem műtéti módszereket a műtét után észlelt kezeletlen ID kezelésére. Sajnos nincsenek összehasonlító, randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek a probléma egyik vagy másik megközelítésének előnyeit bizonyítanák. A szerzők egy része a liquorszivárgás észlelése után az azonnali reoperációt részesíti előnyben, míg mások kezdetben konzervatív kezeléssel kezdenek. A liquorszivárgás kezelésének széles körben alkalmazott konzervatív módszere a gerincdrenázs és a 4-7 napos ágynyugalom. Egy másik módszer a “vértapasz” – 10-20 ml autológ vér befecskendezése az epidurális térbe a duralis szúrás helyén. Az ID-k megelőzését azonban valamennyi szerző kiemelten fontosnak tartja a gerincsebészeti beavatkozások tervezésénél és kivitelezésénél.
Számos tanulmány elemzi a korai és késői posztoperatív eredményeket az ID-ket mutató betegek körében. Több szerző arról számol be, hogy a betegeknél nem jelentkeznek az ID-knek tulajdonítható maradványpanaszok, ha azokat a kezdeti műtét során felismerik és lezárják. Mindazonáltal Saxler és munkatársai egy nagy csoport hosszú, 10 éves utánkövetése során arról számoltak be, hogy az ID-kkel rendelkező betegek rosszabb klinikai eredményeket, nevezetesen funkcionális korlátozottságot és csökkent munkaképességet mutatnak az ID-k nélküli betegekhez képest. Ezen túlmenően az ID-s betegeknél nagyobb az újbóli műtétekre való hajlam. Bár vizsgálatunk a műtétet követő 2 éven belüli közeli posztoperatív eredményekre terjed ki, eredményeink elemzése alátámasztja a fent említett következtetéseket.