DISZKUSSZUS
Wickmann 1794-ben számolt be az MMP első esetéről egy női betegnél. Az MMP pontos etiológiája tisztázatlan. Súlyos nyálkahártya-gyulladásos sérülés, gyógyszerek (klonidin, indometacin, D-penicilamin), vírusok, ultraibolya fény és genetikai hajlam, mint például a HLA DQB1*0301 a lehetséges tényezők, amelyekről beszámoltak. A HLA-DQB1*03:01 prevalenciáját először a tisztán szemészeti MMP-ben szenvedő betegeknél írták le, majd később minden klinikai változatban igazolták. A HLA-DQB1*0301 asszociációját orális MMP-ben szenvedő betegeknél azonosították, szerepét a T-limfociták antigénfelismerésében a bazálmembrán zónában. Az MMP patogenezise valószínűleg autoantitest indukálta, komplement által közvetített citokinek és leukocita enzimek felszabadulása neutrofil szekesztráció és esetleg komplement által közvetített sejtlízis, amely a bazális sejt-bazálmembrán adhézió elvesztéséért felelős, így a hám alatt vezikulaképződéshez vezet. Az orális nyálkahártya protien, például 168-KDa, α6 integrin elleni antitesteket tisztán az orális MMP-vel szemben azonosították. Nemrégiben az interleukin 4 receptor A-1902 A/A genotípusa az orális pemphigoidban szenvedő betegek 90%-ánál megtalálható, a hegesedés alacsony ebben a betegcsoportban.
A deszkamatív gingivitis a fő klinikai tünet MMP-ben. A klinikai jellemző az erythemás gingiva, a stippelés elvesztése, amely apikálisan az ínyszélektől az alveoláris nyálkahártyáig terjed. Lehet enyhe, kis foltoktól a kiterjedt eritémiáig terjedő, üveges megjelenésű. Silverman és munkatársai, Agbo-Godeau és munkatársai tanulmányukban az MMP gingivális érintettségének nagyobb prevalenciájáról számoltak be.
Vezikulák vagy bullák a szájnyálkahártya bármely más helyén is jelen lehetnek, pozitívak a Nikolsky-jelre. A hólyagocskák felszakadnak, ami pszeudomembránnal fedett szabálytalan eróziókat eredményez, melyeket gyulladásos halo veszi körül sárgás hámlással. Az eróziók lassabban terjednek, mint a pemphigus és önkorlátozóbbak. A kemény szájpadlás, a lágy szájpadlás, a szájnyálkahártya, az alveoláris gerinc, a nyelv is érintett lehet.
Pácienseinknél változatos klinikai képet mutattak. Az 1. esetnél kizárólag ínykeményedés és nyálkahártya-erózió volt, míg a 2. esetnél ép szoliter hólyag és lokalizált foltos erythema volt. Mindkettőnél pozitív volt a Nikolsky-jel. Mindkét betegünk idős nő volt az élet ötödik évtizedében, és mindketten elérték a menopauzát. A betegség kizárólag orálisan jelentkezett, szemészeti, bőr- vagy genitális elváltozásokra utaló jelek nem voltak. A patogenetikai mechanizmusok, a klinikai megjelenés és a terápiára adott válaszok eltérései az antigének és antitestek eltéréseire vezethetők vissza.
A biopszia az arany standard bármely szájnyálkahártya-elváltozás diagnosztizálására. Az ínyben végzett biopszia általában nem javallott, mivel a már meglévő krónikus ínygyulladás összezavarhatja a diagnózist. A biopszia preferált helye a hólyagos vagy perilesionalis szövet, nem pedig az erózió, mivel az csak a hám elvesztését mutatja. A klasszikus szövettani jellemzők közé tartozik a lamina propria szubepithelialis hasadása változó, eozinofileket tartalmazó gyulladásos sejtek infiltrátumával. Mindkét esetünk szövettani képe összhangban volt az MMP-vel.
A diagnózishoz elengedhetetlen a közvetlen immunfluoreszcencia (DIF), amely jellemzően IgG, C3, ritkábban IgA folyamatos, lineáris lerakódását mutatja a bazálmembrán zóna mentén. A standard indirekt immunfluoreszcencia (IIF) általában negatív, mivel az MMP-betegek szérummintái alacsony titerben tartalmaznak antiepithelialis-konnektív szöveti kapcsolódási pont elleni autoantitesteket. A sóval hasított bőr IIF érzékeny, segít a keringő autoantitestek kimutatásában. Immunoblotting, immunprecipitáció segít nehéz esetekben. A célantigént a BP180 és a laminin 332 enzimhez kötött immunszorbent assay rendszerekkel érjük el.
Mivel a szövettani diagnózis egyértelmű volt, és összhangban volt az MMP klinikai leletével, az immunhisztokémiát anyagi korlátok miatt nem végeztük el betegeinknél. A differenciáldiagnózis más IMSEBD-ktől, mint például a bullous pemphigoid, a lineáris IgA-betegség és a dermatitis herpetiformis, klinikai úton történt. A bőrelváltozások hiánya kizárta a bullous pemphigoid diagnózisát. A kiváltó tényezők, például fertőzések és penicillin hiánya, a “gyöngysor” jel hiánya klinikailag kizárta a lineáris IgA-betegséget. A viszkető bőrkiütés hiánya, a gluténérzékeny enteropátiával való összefüggés hiánya kizárta a dermatitis herpetiformist. A nagy, petyhüdt bulla hiánya, a subepithelialis hasadás jelenléte kizárta az intraepithelialis bullous betegséget, mint például a pemphigus vulgaris. A kizárólagos szájüregi elváltozások jelenléte ép bullákkal, deszkamatív gingivitis, valamint a szubepithelialis hasadás szövettanilag idős nőknél bizonyította, hogy mindkét esetünkben kizárólag orális MMP-ről van szó.
A kiváló szájápolást hangsúlyoztuk, mivel az a napi kétszeri fogmosásból állt puha sörtéjű kefével, napi fogselyemhasználatból, 3-6 havonta fogkőeltávolításból. Ezt hangsúlyoztuk az 1. esetünkben, mivel a szájhigiénia rosszul volt fenntartva. Ennek oka lehetett a fájdalmas szájhigiénés intézkedések miatt felgyorsult parodontális kötődésvesztés, és hosszú távon elégtelenné vált volna. A beteget folyamatosan motiválták a jó szájhigiénia fenntartására. A fogak éles szélei a 33, 34 vonatkozásában coronoplasztikán estek át. A 2. eset teljesen fogatlan volt. Azt tanácsoltuk neki, hogy az elváltozás gyógyulásáig ideiglenesen hagyja abba a fogsor viselését, mivel az újabb bullákat provokálhat. A trauma a nyálkahártya krónikus gyulladásos folyamatával együtt a BMZ rejtett antigénjeit is felfedheti, így másodlagos autoimmun választ idézhet elő. A helyi kortikoszteroidok fontos szerepet játszanak a szájüregi MMP kezelésében. Enyhe, nem progresszív orális betegség esetén mérsékelt vagy magas hatású lokális szteroid ajánlott, ahogyan azt a 2. esetünkben is követtük. Kiterjedt és gyorsan progrediáló orális MMP esetén a nagy hatású szteroidok lokális alkalmazása és az orális kortikoszteroidok alkalmi alkalmazása a megfelelő terápia az exacerbációk idején, ahogyan azt az 1. esetünkben követtük.
A szisztémás szteroidokra való részleges válasz esetén az MMP kezelésében hatékonyan alkalmazták az azatioprin, ciklofoszfamid, dapszon vagy mycophenolate mofetil adjuváns terápiát. Rituximabot, intravénás immunglobulint vagy infliximabot alkalmaznak az autoantitest-termelés csökkentésére, ezáltal a gyulladás mérséklésére. Alacsony energiájú lézeres fényterápiát és krioterápiát is alkalmaznak. A szájon át szedhető szteroidoknak olyan káros hatásai vannak, mint a mellékvese szuppressziója, ezért nem szabad 2 hétnél tovább alkalmazni. A helyi kortikoszteroidok mellékhatásai, mint a candidiasis, a herpes simplex vírus reaktiválódása előfordulnak, ami megelőzhető antimycotikus terápiával, például miconazol gél hozzáadásával, akár önmagában, akár antiszeptikumokkal, például klórhexidin szájvízzel. Betegeinket a teljes kezelési időszak alatt folyamatosan figyelemmel kísértük a hosszan tartó szteroidterápia esetleges mellékhatásai miatt. Nem volt semmilyen szövődményük, és a terápia során végzett rutin biokémiai értékelés normális volt.