Dengue-sokk | Minions

KEZELÉS

A WHO iránymutatásokat adott ki a DSS kezelésére. A dengue terápiás intézkedéseire vonatkozó bizonyítékok nagy része gyermekekből származik, és a felnőttekre vonatkozó bizonyítékok hiányoznak . Szoros megfigyelésre van szükség, mivel a sokk gyorsan kialakulhat, és az intenzív osztályra való átszállítás javallott. A beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani. A pulzust, a vérnyomást és a légzést lehetőleg folyamatosan, de legalább 15 percenként ellenőrizni kell. Az oxigéntelítettséget pulzoximéterrel kell ellenőrizni, és oxigént kell adni arcmaszkban. A vénás hozzáféréshez két nagyfuratú kanült kell behelyezni. Vért kell venni csoportosításra és kereszthasonlításra, vérkarbamidot, szérumelektrolitokat, májfunkciós vizsgálatokat, teljes vérképet, protrombinidőt és c-reaktív fehérjét. A láz csillapítására paracetamol adható.

Az egyetlen ismert hatékony kezelés DSS-ben az időben történő és agresszív folyadék újraélesztés. Nyilvánvaló etikai megfontolások miatt nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna az intravénás folyadékpótlást a placebóval. A térfogatnövelésre használt folyadékok közé tartozik a normál sóoldat, a Ringer-laktát, az 5%-os glükóz 1:2 vagy 1:1 arányban normál sóoldatban hígítva, a plazma, a plazmapótlók vagy az 5%-os albumin. Nincs bizonyíték arra, hogy a kolloidok jobbak lennének a kristalloidoknál az újraélesztés során. Három Vietnamban végzett vizsgálat hasonlította össze a kristályos és a kolloidok használatát. Dung és munkatársai 50, 5-15 év közötti, dengue-sokkban szenvedő gyermeknél négy intravénás folyadékkezelést hasonlítottak össze (Ringer-laktát, normál sóoldat, 3%-os zselatin és 70-es dextrán); a csoportok között nem volt különbség a sokk kialakulásában vagy időtartamában. Nem volt különbség a kristályos vagy kolloid folyadékszükséglet között. Minden beteg felépült. Ezt a vizsgálatot azonban nem tartották elég erősnek a két csoport közötti különbség kimutatásához. Ngo és munkatársai egy nagyobb vizsgálatot végeztek, amelyben 230, 1-15 éves korú gyermeknél hasonlították össze ugyanazokat a folyadékkezeléseket. A vizsgálatba nagyobb arányban vontak be olyan betegeket, akiknél a DHF súlyosabb fokozatai voltak. Bár tendencia mutatkozott a kolloidok előnyére a kristalloidokkal szemben, nem mutattak ki egyértelmű különbséget a négy kezelés között. Az alcsoport-elemzés azt mutatta, hogy a súlyosabb betegeknek előnyös lehet a kolloidok korai beadása. Wills és munkatársai három folyadékkezelési sémát (Ringer-laktát, 70-es dextrán és 6%-os hidroxietil-keményítő) hasonlítottak össze 512, 2-15 éves korú, dengue-sokkban szenvedő gyermeknél. A szerzők a vizsgálati populációt két csoportra rétegezték; mérsékelt sokk (pulzusnyomás >10 és <20 mmHg) és súlyos sokk (pulzusnyomás <10 mmHg). A mérsékelt sokkos betegeket (n = 383) randomizálták, hogy Ringer-laktátot, dextránt vagy keményítőt kapjanak, a súlyos sokkos betegeket (n = 129) pedig randomizálták, hogy dextránt vagy keményítőt kapjanak. A súlyossági csoportok egyikében sem volt statisztikailag szignifikáns különbség a sokk kezdeti epizódját követő kolloidszükségletben, a mentőkolloid mennyiségében, az összes beadott parenterális folyadékban vagy a kórházban töltött napok számában. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kolloidkezelés nem jelentett előnyt a Ringer-laktátkezeléssel szemben a közepesen súlyos sokkban szenvedő betegek esetében. A súlyos sokkban szenvedő betegeknél sem a keményítő, sem a dextrán esetében nem mutattak ki egyértelmű előnyöket. Annak ellenére, hogy nincs bizonyíték a kolloidok alkalmazására súlyos sokkos betegeknél, a szerzők úgy vélték, hogy etikátlan lenne a kolloidok és a kristalloidok összehasonlítása ilyen betegeknél, mivel általánosan elfogadott, hogy súlyos sokk esetén kolloidokra van szükség.

A folyadékok ideális dózisát nem vizsgálták klinikai vizsgálatokban, és az ajánlások a nagyszámú esetet kezelő központok gyakorlatán alapulnak. Sokk esetén a folyadékot gyors (20 percnél rövidebb idő alatt) 10-20 ml/kg testtömegű intravénás boluszként kell beadni. Ha a sokk továbbra is fennáll, és a hematokrit emelkedik, plazmát, plazmapótlót vagy albumint kell adni gyors boluszként, és szükség esetén 20-30 ml/kg kolloid teljes dózisig vagy 20-30 ml/kg kolloidig megismételni. Ha a sokk továbbra is fennáll, és különösen, ha a hematokrit csökken, friss teljes vértranszfúzióra lehet szükség (10 ml/kg). A folyadék-újraélesztés megfelelő alkalmazásával a DSS-ben a halálozási arány <0,2%. Fontos az intravénás folyadékpótlás csökkentése, amint a beteg felépül, mivel a túlhidratálás intravaszkuláris folyadéktúlterhelést eredményezhet, amint az érrendszeri permeabilitás a felépüléssel megfordul.

A vérlemezkeátömlesztést általában olyan betegek kapják, akiknél súlyos vérzéses manifesztáció alakul ki, vagy nagyon alacsony a vérlemezkeszámuk, bár a pontos vérlemezkeszámot, amelynél vérlemezkét kell adni, nem határozták meg. A transzfundált vérlemezkék csak nagyon rövid ideig maradnak életben a sokkszindrómás betegeknél. A keringő vérlemezkék transzfúzió utáni emelkedésének mértéke közvetlenül a transzfundált vérlemezkék mennyiségétől és fordítottan a sokk mértékétől függ. Súlyos vérzéses betegeknél vérátömlesztésre van szükség. Bizonyos bizonyíték van arra, hogy a friss fagyasztott plazma transzfúziója előnyös a vérlemezkeszám növelésében, bár a plazma transzfúzió hatását dengue-sokkban nem vizsgálták kontrollált klinikai vizsgálatban.

A WHO dengue kezelésére vonatkozó irányelvei nem tárgyalják a kortikoszteroidok szerepét. Bár a kortikoszteroidok különböző immunszuppresszív hatásokkal rendelkeznek, nagyon kevés bizonyíték van arra, hogy a kortikoszteroidok jótékonyan hatnának a dengue esetén felborult immunológiai mechanizmusokra. ARDS-ben szenvedő betegeknél kimutatták, hogy a nagy dózisú kortikoszteroidok csökkentik a TNF-α, az interleukin (IL)-1β, az IL-6 és az IL-8 citokinek szintjét. Medin és munkatársai azonban kimutatták, hogy dengue-betegeknél a dexametazon-kezelést követően nem volt megfigyelhető az IL-8 csökkenése. Más tanulmányok nem vizsgálták a kortikoszteroidok hatását a citokinkaszkádra. A kortikoszteroidokkal végzett klinikai vizsgálatok eddig nem voltak meggyőzőek, és többnyire alulterheltek és módszertani szempontból nem voltak megfelelő minőségűek. Néhány korai vizsgálat a kortikoszteroidok lehetséges kedvező hatását mutatta ki dengue-sokkban. Min és munkatársai a hidrokortizonnal kezelt DSS-ben szenvedő gyermekek randomizált, kontrollált vizsgálatában a 8 éves és idősebb gyermekeknél statisztikailag szignifikáns mortalitási előnyt mutattak ki a kortikoszteroidokkal, bár ez az előny a fiatalabb gyermekeknél nem volt kimutatható. Futrakul és munkatársai 22 sokkszindrómás gyermek sorozatáról számoltak be, akiket pulzáló metilprednizolon-terápiával kezeltek a sóoldattal és plazmapótlással szemben. A kortikoszteroiddal kezelt csoportban 11 gyermekből kilenc túlélte, míg a sóoldattal és plazmapótlással kezelt csoportban valamennyi gyermek meghalt. A kilenc túlélőnél jelentős hemodinamikai javulást tapasztaltak a metilprednizolon adását követően. Ez a vizsgálat nem volt vak és nem randomizált. A kortikoszteroidokkal végzett későbbi vizsgálatok azonban mind nem mutattak ki semmilyen előnyt sem a túlélés, sem a hemodinamikai javulás tekintetében, és a témával foglalkozó Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy nincs bizonyíték a kortikoszteroidok DSS-ben való alkalmazásának előnyére. Meg kell jegyezni, hogy a korábbi vizsgálatok kis létszámúak voltak: az összes randomizált, kontrollált vizsgálatban a betegek száma 284 volt. Három másik, nem randomizált tanulmány közül egy tanulmány nem mutatott előnyöket, egy tanulmány túlélési előnyt mutatott, egy nagyon kis tanulmány pedig hemodinamikai javulást mutatott, beleértve a plazmaszivárgás látszólagos javulását. Mindezek a vizsgálatok nem voltak elég erősek, régen végezték őket, és csak gyermekeket vizsgáltak. Klinikai vizsgálatokból nincs bizonyíték a kortikoszteroidok felnőtteknél kifejtett hatására vonatkozóan.

A kortikoszteroidok pótlólagos dózisai feltehetően javítják a mortalitást és a sokk időtartamát olyan szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, akiknél az ACTH-stimulációs tesztre tompult mellékvesekéreg-választ mutattak. A szeptikus sokkban szenvedő betegek egy alcsoportjában alacsony a kortizolszint, és az ACTH-stimulációra adott tompa kortizolválasz rossz prognózissal jár együtt. Ezzel szemben DHF-ben a kortizolszint magas mind az akut, mind a lábadozó fázisban. A kortizolszintek és a prognózis közötti összefüggést dengue esetén nem vizsgálták. Bár egyes klinikusok szteroidokat alkalmaznak a kezelés során, jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a kortikoszteroidok alkalmazása indokolt lenne a DSS kezelésében. Egyértelműen szükség van megfelelő teljesítményű, randomizált, kettős vak, placebokontrollált klinikai vizsgálatokra mind gyermekek, mind felnőttek körében, hogy teljes körűen értékelni lehessen a kortikoszteroidok lehetséges előnyeit vagy előnytelenségét a dengue-fertőzésben.

A kortikoszteroidokhoz hasonlóan az intravénás immunglobulinok (IVIG) helyét sem említik a WHO dengue kezelésére vonatkozó iránymutatásai. Elméletileg feltételezhető, hogy az IVIG immunmoduláló hatása hatással van a dengue-vírus által kiváltott citokinkaszkádra. Az IVIG szelektíven kiváltja az IL-1 receptor antagonista (IL-1ra) termelését, és megakadályozza a komplement membrántámadó komplex (C5b-9) és az azt követő komplement által közvetített szöveti károsodás keletkezését is. Korlátozott bizonyíték van arra, hogy az IVIG előnyös az újszülöttek szeptikus sokkjának kezelésében, és egy metaanalízis a halálozás általános csökkenését mutatta ki súlyos szepszisben/szeptikus sokkban szenvedő felnőtteknél.

Ostranoff és munkatársai beszámoltak egy sorozatról, amelyben öt brazíliai dengue és súlyos trombocitopéniás beteget kezeltek IVIG-vel (500 mg/kg/nap infúzió 3 órán keresztül 5 napon keresztül). Ezeknél a betegeknél a vérlemezkeszám javulásával együtt klinikai javulást tapasztaltak. Az egyetlen közzétett randomizált, kontrollált vizsgálat, amely az IVIG trombocitopéniára gyakorolt hatását vizsgálta, nem mutatott semmilyen előnyt; úgy tűnt, hogy az IVIG-nek nincs hatása a vérlemezkeszámra. A vizsgálatból kizárták a súlyos beteg, vérzésben vagy sokkban szenvedő betegeket, ezért az IVIG-nek a DSS-re gyakorolt lehetséges hatásait nem vizsgálták. Az egyik fontos következtetés az volt, hogy az IVIG biztonságos volt, a vizsgálat során nem fordultak elő jelentős mellékhatások. Alejandria egy nem publikált, a Fülöp-szigeteken végzett, randomizált, kontrollált vizsgálatot tárgyal, amely a DSS-ben szenvedő gyermekek IVIG-kezelését hasonlította össze a placebóval. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy az IVIG-kezeléssel jelentősen csökkent a halálozás. Összességében azonban jelenleg nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy az IVIG dengue-sokkban történő alkalmazására vonatkozóan bármilyen ajánlást lehessen tenni.

A karbazokróm-nátrium-szulfonát (AC-17) egy kapilláris-stabilizáló hatású vérzéscsillapító gyógyszer. Kimutatták, hogy csökkenti a vazoaktív anyagok által kiváltott érrendszeri hiperpermeabilitást a foszfoinozitid-hidrolízis agonista által kiváltott gátlásán keresztül. A DSS-ben kifejtett hatását egy 95 thaiföldi gyermeken végzett randomizált klinikai vizsgálatban (RCT) vizsgálták. Az elsődleges kimeneti mérőszám a kapilláris szivárgás megelőzése volt, amit a pleurális folyadékgyülem jelenléte mutatott ki, a másodlagos kimeneti érték pedig a sokk megelőzése volt. A DSS AC-17-gyel történő kezelése egyik kimeneti mérőszámban sem mutatott előnyre utaló bizonyítékot, bár a vizsgálat nem volt elég erős ahhoz, hogy a kezelés esetleges előnyét kimutassa.

Egy RCT összehasonlította a folyamatos nazális pozitív légúti nyomás (NCPAP) és a maszkos oxigén alkalmazását DSS-ben és akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot 37 vietnami gyermeken végezték. Az elsődleges kimeneti mérőszám a PaO2>80 mmHg volt 30 perc után. Bár a vizsgálat kicsi volt, az NCPAP hatékonyan csökkentette a hipoxémiát, és csökkentette az intubálásra és lélegeztetésre szoruló gyermekek számát. Így az NCPAP hatékony kezelésnek tűnik a DSS-sel járó akut légzési elégtelenségben.

A különböző inotróp és vazopresszoros szerek szerepét dengue-sokkban nem vizsgálták klinikai vizsgálatokban. Az olyan vazopresszorok, mint a noradrenalin és a dopamin javallottak a folyadékkezelésre nem reagáló sokkban, de dengue-ben való alkalmazásukról nem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálatok. Szívműködési zavarok esetén helyénvaló a szív inotróp gyógyszereit, például a dobutamint vagy az adrenalint vazopresszorral kombinálva alkalmazni, bár erre vonatkozóan szintén nem áll rendelkezésre bizonyíték.