Discussion
Az emphysematosus cystitis a hólyag ritkán előforduló, gázképző baktériumok által okozott fertőzése. Először 1671-ben írták le, amikor egy beteg arra panaszkodott, hogy a húgycsövéből gáz távozik. Az 1800-as évek vége felé Eisenlohr mutatott ki először intramurális gázt boncoláskor. 1961-ben Bailey ezt az állapotot “emphysematosus cystitis” néven definiálta. Eddig több mint 200 EC esetet említettek. Az EC általában idős, cukorbetegségben szenvedő nőknél fordul elő. A közelmúltban a Toyota és munkatársai 152, az irodalomban említett esetet értékeltek, és azt mutatták, hogy az esetek 63,4%-a női nemű volt, átlagéletkoruk 69 év. Emellett az esetek 66,7%-ában diabetes mellitus (I-es típusú, 42,4%-ban, és II-es típusú, 57,6%-ban) volt kimutatható. A diabetes mellitus húgyúti rendszerre gyakorolt hatásai közé tartozik a diabéteszes nefropátia, a vese papilláris nekrózis, a vese perfúziójának károsodása és a neuropátiás hólyagműködési zavar. Ezekkel a tényezőkkel, a glükozuriával és a leukocitás diszfunkcióval együtt a diabetes mellitusban szenvedő betegek hajlamosabbak az alsó húgyúti fertőzések kialakulására. Emellett ezeknél a betegeknél gyakrabban fordulnak elő komplikált húgyúti fertőzések (vese-, és perirenális tályog, gombás fertőzések, xanthogranulomatosus pyelonephritis, valamint gáztermelő mikroorganizmusok által okozott fertőzések). Kuo és munkatársai jelezték, hogy a nők hajlamosabbak az EC-re a húgyúti fertőzésekre való fokozott hajlamuk miatt.
A gázképződés mechanizmusa az emphysematosus cystitisben nem teljesen tisztázott. Az elfogadott mechanizmus a hidrogén és a szén-dioxid felhalmozódásáról szól, a szövetekben lévő fertőző organizmusok által termelt fermentáció eredményeként. Diabetes mellitusban szenvedő betegeknél a vizeletben és a szövetekben megnövekedett mennyiségű glükóz, nem cukorbetegeknél pedig az albumin és a laktóz a gázképződés építőköveinek tartják. Az erjedés következtében felhalmozódó gáz növeli a szöveteken belüli helyi nyomást, csökkenti a szöveti perfúziót, és ezen a szinten szöveti infarktushoz vezethet. Mivel az infarktusos szövet jobb táptalaj a gáztermelő kórokozók számára, ami szintén megakadályozza a gázszállítást, ez egy rosszabb ördögi kör kialakulását eredményezi. Az emphysematosus cystitis fő kockázati tényezői a diabetes mellitus, a húgyúti rendellenességek, a vizelet pangása és az immunszuppresszió. Emellett a neurogén hólyag, a hólyagsipoly, a húgycső katéterezés és a visszatérő húgyúti fertőzések is a hajlamosító tényezők közé tartoznak. Esetünkben az EC koszorúér-angiográfiát követően alakult ki. Az EC, és az angiográfiás eljárások közötti bármilyen korrelációval azonban nem találkoztunk az irodalomban.
Az emfizematosus cystitisnek nem specifikus klinikai tünetei vannak, A klinikai állapot a tünetmentes betegségtől vagy a húgyúti fertőzés kisebb panaszaitól a szeptikus sokkig vagy peritonitisig terjedhet. Thomas et al . arról számolt be, hogy az irodalomban idézett esetek 7%-a tünetmentes volt, és hasi képalkotó eljárások során véletlenül fedezték fel. Kuo és munkatársai szerint nincs összefüggés a klinikai tünetek és a gyulladás súlyossága között A fájdalom a leggyakrabban megfigyelt tünet (80%) az emphysematosus cytitisben. A húgyúti fertőzésekkel járó esetek közel 53%-ában klasszikus tünetek figyelhetők meg. Fizikális vizsgálat során többnyire (65,6%) hasi érzékenység észlelhető. Míg peritoneális jelek csak az esetek 6,2%-ában észlelhetők. Leukocyturia, illetve hematuria az esetek 87,5, illetve 82,3%-ában figyelhető meg.
Az emphysematosus cytitis diagnózisában a betegségre utaló súlyos klinikai tünetet nem lehetett találni. A diagnózis felállítása röntgenvizsgálattal történik. A közvetlen röntgenvizsgálat viszonylag érzékeny diagnosztikai módszer. Mivel a röntgenjelek összetéveszthetők a végbélgázzal, az emphysematosus vaginitisszel, a pneumatosis intestinalisszal és a méh gázgangrénájával, ennek a módszernek viszonylag alacsonyabb a specificitása. Grupper és munkatársai arról számoltak be, hogy az általuk vizsgált EC-eseteknek csak 11,3%-át tudták radiológiai eszközökkel helyesen diagnosztizálni. A legmegbízhatóbb diagnosztikus képalkotó modalitás a CT. A CT egyértelműen feltárja a betegség súlyosságát és kiterjedését (társuló felszálló fertőzés jelenléte). Biztosítja a külső környezettel, és így a levegővel kommunikáló húgyúti kórképek megkülönböztetését (urointestinalis fisztula, nekrózissal járó szöveti infarktus, trauma és műszeres beavatkozás) Emellett kimutatja az enterovesicalis fisztulát, amely EC-vel összefüggésben kialakulhat. Grupper és munkatársai esetsorozatukban 94,4, illetve 3,7%-ban gázképződésről számoltak be a hólyagfalban, illetve annak lumenében. Esetünkben mind a hólyagfalban, mind a vesicalis lumenben gázképződést észleltek. Az ultrahang- és mágneses rezonanciás felvételek kiértékelése során felmerülő nehézségek miatt ezek a képalkotó eljárások viszonylag kisebb érzékenységűek. A cisztoszkópia azonban az EC egyetlen diagnosztikai módszerként nem megfelelő. Ugyanakkor értékelni tudja a hólyagkivezetési elzáródás jelenlétét. A szövettani vizsgálat során a hólyagfalban induráció és gázzal telt hólyagocskák figyelhetők meg. Mikroszkópos vizsgálat során, különösen a hólyagnyálkahártyán, gázzal telt hólyagocskák, valamint a környező fibrociták és többmagvú óriássejtek láthatók.
Számos gázképző mikroorganizmus okozhat EC-t. A vizeletkultúrákban leggyakrabban izolált mikroorganizmusok a gyakoriság csökkenő sorrendjében az E. coli (57,1%), a klebsiella (21,8%) és az enterococcusok (6,8%) voltak. A mi vizelettenyésztésünkben E. coli-t mutattak ki.
Az emphysematosus cystitis kezelése a betegség súlyosságától függ. Általában a kezelés széles spektrumú antibiotikumok adásából, hólyagdrenázsból és a hajlamosító alapbetegség korrekciójából áll. Emellett a gázképződéshez való kedvezőtlen hozzájárulása miatt rendkívül fontos a glikémiás kontroll. Mint a mi esetünkben is, az antibioterápiát intravénás úton kell adminisztrálni, sterilizálni. Thomas és munkatársai azonban bebizonyították, hogy az irodalomban közölt esetek 9%-át csak orális antibiotikummal kezelték. Az esetek többségében a kezelést széles spektrumú antibiotikumokkal kezdik. A tenyésztésből izolált kórokozó alapján specifikusabb antibiotikum(ok) alkalmazható(ak) helyette. A kezelés időtartamát illetően nem alakult ki konszenzus. Grupper és munkatársai a kezelés és a kórházi tartózkodás átlagos időtartamáról 10, illetve 7 napról számoltak be. Súlyos vagy a konzervatív kezelésre refrakter esetekben sebészeti kezelésre (részleges cisztektómia, cisztektómia és sebészi debridement) van szükség Thomas és munkatársai arról számoltak be, hogy 135 esetük 90%-át gyógyszeres terápiával kezelték, a fennmaradó 10%-ban sebészeti beavatkozásra volt szükség. Míg Grupper és munkatársai sorozatában az EC esetek 15%-a igényelt laparotómiát.
Az emphysematosus cystitis általában jóindulatú lefolyású. Eseteik 19%-ában azonban szövődmények alakulhatnak ki. Grupper és munkatársai sorozatukban a diabetes mellitusban, immunszuppresszióban vagy húgyúti patológiában szenvedő esetekben magasabb komplikációs arányt észleltek a nem szenvedő esetekhez képest. Emellett AC-sorozatukban magasabb halálozási arányt (9,4%) közöltek. Thomas és munkatársai azonban 7, illetve 14%-os halálozási arányról számoltak be a csak a húgyhólyagra korlátozódó esetekben, illetve a húgyúti rendszer más extravesicalis helyein társuló emphysematosus fertőzéssel járó betegek esetében. Ezért a húgyúti rendszer más helyén lévő emphysematosus fertőzés jelenléte az EC fontos prognosztikai tényezőjeként elfogadott.
Végeredményben a klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk ezt a klinikai entitást az akut alhasi fájdalom differenciáldiagnózisában, különösen a magas kockázatú betegeknél. Az EC korai diagnózisa és kezelése nagyon fontos kérdés, mivel gyorsan előrehalad, és hólyagnekrózishoz, emphysematosus pyelitishez, urosepsishez és végül halálhoz vezet. A kezelés általában széles spektrumú antibiotikumok adásából, megfelelő vizeletelvezetésből és glikémiás kontrollból áll. Az EC általában kiváló prognózissal rendelkezik.