Discussion
A hasfalvérömlenyek az akut hasi fájdalom egyik oka. Az epigasztrikus artéria szakadása által okozott rectus sheath hematoma a hasi vérömleny ritka, de jól leírt megnyilvánulása. Másrészt a ferde izomzat hematómája, amelyet az arteria iliaca circumflexa iliaca mélye szakadása okoz, nagyon ritka. E hematómák leggyakoribb megjelenő jelei és tünetei az akut hasi fájdalom és a szilárd, tapintható hasfali csomók. Ritkaságuk miatt a hasfali hematómák összetéveszthetők számos gyakori akut hasi betegséggel, például vakbélgyulladással, szigmadivertikulitissel, perforált fekélyekkel, petefészekciszta-torzióval, daganatokkal vagy beékelődött lágyéksérvvel. A téves diagnózis szükségtelen negatív laparotómiához vezethet, ami fokozott morbiditással és mortalitással jár. Ezért ezeket a betegségeket differenciáldiagnosztikaként kell figyelembe venni.
A hasfali vérömlenyek kialakulásának számos kockázati tényezőjéről számoltak be. Ezek közé tartozik az öregedés, az antikoaguláns terápia, a vérlemezke-rendellenességek, a trauma, a közelmúltban végzett műtétek, injekciós eljárások és a fizikai terhelés, valamint a köhögés, tüsszentés, hányás vagy vizelés, székletürítés vagy szülés során fellépő fokozott intraabdominális nyomás. A 126 rectus sheath hematoma esetének áttekintése során arról számoltak be, hogy a legtöbb beteg (69%) valamilyen antikoagulációs terápiában részesült, és az átlagéletkor 67,9 év volt. Betegünk nem szedett a véralvadást befolyásoló gyógyszereket, és a véralvadási funkcióra vonatkozó laboratóriumi adatok a normális határértékeken belül voltak. Ezért úgy véltük, hogy a belső ferde izomzatát baseball-játék közben hirtelen vagy ismétlődő törzsmozgás, akár rotáció, akár flexió/extenzió következtében sérült meg.
A hematóma gyanújának legfontosabb diagnosztikai leletét az ekchymózissal járó hasfali tömeg jelenti. A hasfal ecchymosis azonban késői jel, és az irodalomban közöltek szerint a megjelenés és a megjelenés között átlagosan 4 nap telik el. Ezenkívül az ekchymózis a hasfal hematómájának ritka megjelenési formája. Cherry és munkatársai tanulmánya kimutatta, hogy a hasfali hematómás betegek mindössze 17%-ánál jelentkezik hasfali ekchymosis. A mi betegünknél az ekchymózist 4 nappal a hasfali hematóma megjelenése után észlelték. Legjobb tudomásunk szerint ez az első olyan ferde izomvérzésről szóló beszámoló, amelyet ecchymosis kísért.
A ferde izomvérzés diagnózisa a kórtörténet, a laboratóriumi vizsgálati leletek és az US- és/vagy radiológiai leletek kombinálásával állítható fel. Az US- és CT-vizsgálatok hasznos információkkal szolgálhatnak a differenciáldiagnosztikához a szükségtelen műtét elkerülése érdekében. Az US hasznos lehet első vonalbeli vizsgálatként, mivel széles körben elérhető és hordozható. Az US mellett a kontrasztanyaggal megerősített CT is képes kimutatni és értékelni a szakadás helyéről származó aktív vérzést. Jelen esetben a kontrasztanyaggal dúsított CT nem mutatott aktív vérzést. Ezért a CT-leletek alapján nem tudtuk megerősíteni, hogy melyik artéria szakadt meg. Még olyan betegnél is, akinél a CT-n észlelt kontrasztanyag extravázió nincs a vérzés helyén, a szelektív digitális szubtrakciós angiográfia hasznos képalkotó technika lehet az aktív vérzés helyének azonosítására.
Noha a ferde izomvérzésre ritkasága miatt nincs osztályozás, a CT-leletek alapján a rectus sheath hematomára a következő osztályozási rendszert állapították meg. Az I. fokozat intramuszkuláris hematóma, az izom méretének megfigyelhető növekedésével. A II. fokozat szintén intramuszkuláris hematóma, de az izom és a fascia transversalis közötti vérrel. A III. fokozatú hematóma érintheti vagy nem érintheti az izmot, és vér látható a transversalis fascia és az izom között a peritoneumban és a prevesicalis térben, ami a hemoglobinszint csökkenését eredményezi. Az I. fokozatú hematóma gyorsan, körülbelül 30 napon belül megszűnhet, míg a II. fokozatú hematóma 2-4 hónapig, a III. fokozatú hematóma pedig több mint 3 hónapig tart. Ezért a CT-leleteken alapuló osztályozás segíthet az orvosnak a beteg kimenetelének előrejelzésében.
A legtöbb hasfali vérömlenyben szenvedő betegnél megfelelő a konzervatív kezelés, beleértve az ágynyugalmat és a fájdalomcsillapítást. Bár a legtöbbjük önkorlátozó, mivel a vérzés általában beavatkozás nélkül is megszűnik, néhány betegnél jelentős morbiditás jelentkezik, és az általános halálozási arány a jelentések szerint 4%. A konzervatív kezelés sikertelensége esetén sebészeti beavatkozás vagy transzkatéteres artériás embolizáció javasolt. Esetünkben konzervatív kezelésre került sor, mivel a CT-lelet nem utalt aktív vérzésre.