Discussion
A gonioszkópia nélkülözhetetlen része a glaukómás betegek vizsgálatának, mivel tájékoztatja a klinikusokat a glaukóma típusáról és a kezelésre vonatkozó irányelvekről. A PAS jelenléte az egyik értékes gonioszkópos jel, amely alapján felállíthatjuk a szögzáródás diagnózisát.
Az ultrahangos képalkotó technológia fejlődése sok mindent feltárt az elülső kamrai szögszerkezetekről, valamint azok klinikai jelentőségéről. A PAS kialakulásának pontos mechanizmusa azonban még mindig bizonytalan, és az irodalomban kevés UBM-vizsgálat található a szögparaméterek és a PAS kialakulása közötti kapcsolatról.
A PAS kialakulása elismerten akkor kezdődik, amikor az írisz perifériás része először tapad a Schwalbe-vonalhoz vagy a szögmélyedéshez. Gorin két elméletet javasolt a PAS kialakulásának módjára vonatkozóan.12 Az első elmélet szerint a perifériás írisz a Schwalbe-vonalhoz tapad, majd a PAS a szögmélyedés felé terjed. A második elmélet szerint, amelyet “a szög megrövidülésének” nevezett el, a perifériás írisz először a szögmélyedéshez tapad, majd a PAS kinyúlik a Schwalbe-vonal felé. Gorin úgy vélte, hogy a legtöbb esetben az első elmélet írja le legjobban a szögzáródás kialakulását. Lowe a második elméletre a “kúszó zugzáródás” kifejezést részesítette előnyben, és megemlítette, hogy ez jobban leírja a legtöbb primer zugzáródásos glaukóma alattomos klinikai lefolyását; szerinte ez a leggyakoribb módja a zugzáródásnak az ázsiaiaknál.13,14 Később Sakuma és munkatársai arról számoltak be, hogy az appozíciós záródások kétharmada a Schwalbe-vonalból indul, mint az első elméletben.15 Inoue és munkatársai azt javasolták, hogy a második elmélet a valószínűbb, mivel az általuk vizsgált akut PACG-esetekben a PAS 70%-a inkomplett volt, amely a középső szemhéjszövetig tapadt.1
A PAS elhelyezkedésével kapcsolatban Phillips,16,17 Bhargava18 és Inoue1 egymástól függetlenül arról számoltak be, hogy leggyakrabban a felső szektorban található, és hogy ez annak köszönhető, hogy normál szemekben ez a szektor viszonylag szűk szögű. Gonioszkópiailag ismert, hogy az elülső kamra szöge a felső kvadránsban szűkebb, mint máshol.16,17,19,20 A felső és alsó szögek UBM-mel mérve szűkebbnek bizonyultak, mint az orr- és halántékszögek.21 Úgy vélik, hogy a szög felső része a legkorábbi helye a synechialis elzáródásnak.22
Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a TCPD a felső kvadránsban szignifikánsan különbözött a PAS-ban szenvedő ACGS szemekben a PAS nélküli szemekhez képest. Úgy tűnik, hogy ez a különbség a viszonylag elöl elhelyezkedő ciliaris processusokkal függ össze. Az UBM segítségével az utóbbi időben számos kutató megállapította, hogy a plató írisz korrelál az anteriorra helyezett ciliaris processusokkal. Az iris plateau összefüggésbe hozható a PAS progressziójával a szabad iridotómia ellenére a zugló glaukómás betegeknél.7 Elméletileg az elöl elhelyezkedő ciliaris processus a zuglói struktúrák zsúfoltságát okozhatja, ami PAS kialakulását eredményezi. Például egy elöl elhelyezkedő ciliaris processussal rendelkező szemnél a sötét megvilágításban megvastagodott írisz kiszélesítheti az írisz és a szög közötti érintkezést. Ez a kiszélesedett kontaktus esetleg elősegítheti a PAS kialakulását, és ahogy ez folytatódik, kúszó szögzáródáshoz vezethet, egy olyan állapothoz, amelyben a PAS lassan előrehalad a kerület mentén, fokozatosan egyre előrébb tolva a szivárványhártya behelyeződését a trabecularis hálózatra. Yeung és munkatársai tanulmányozták az appozicionális szögzáródás gyakoriságát és mechanizmusát akut primer szögzáródás esetén iridotómia után.23 Arról számoltak be, hogy lézeres iridotómia után az esetek 55,6%-ában appozicionális szögzáródás következett be, és jelentős különbséget találtak a TCPD-ben az akut primer szögzáródás esetei és a normál esetek között. Feltételezték, hogy ez a különbség összefügghet a viszonylag elöl elhelyezkedő ciliaris processusokkal. Mint Yeung és munkatársai vizsgálatában, a mi betegeinknél is a Ritch24 és Pavlin és munkatársai9 által leírt plateau iris konfigurációnak feleltek meg a jellemzők, amelyben az elöl elhelyezkedő ciliaris processus strukturális támaszt nyújt a perifériás írisz alatt, és az íriszt a trabecularis hálóhoz nyomja. Ez alátámasztja azt a hipotézist, hogy a ciliaris processus elülső elhelyezkedése a PAS kialakulására hajlamosító tényező.
A PAS kialakulása nem magyarázható kizárólag a rövidebb TCPD-vel. Ez inkább egy több mechanizmusból álló folyamat, amely a különböző hajlamosító tényezők, mint például a magas IOP, az írisz tapadása, az írisz kontúrja és más, nem feltárt tényezők kölcsönhatásából ered. Eredményeink szerint a szemek 77,8%-ánál (7/9) a PAS a felső vagy alsó kvadránsban, 44,4%-ánál (4/9) pedig a felső kvadránsban volt. A rövidebb TCPD dokumentálása a felső kvadránsban, az elzáródás leggyakoribb helyén, további támogatást nyújt annak a hipotézisnek, hogy a ciliaris processus elülső elhelyezkedése hajlamosító tényező a PAS kialakulásához. További vizsgálatokra lesz azonban szükség annak tisztázására, hogy más tényezők, például a gravitáció hozzájárul-e a PAS kialakulásához.
A vizsgálatnak vannak bizonyos korlátai. Néhány betegnél mindkét szemet bevonták. Mivel ezt eredetileg kísérleti vizsgálatnak terveztük, ugyanazon beteg mindkét szemét bevontuk. Az általános populációban megfigyelhető IOP-értékekkel ellentétben a klinikai jellemzők nagy arányú aszimmetriájáról számoltak be zugló glaukómás betegeknél.25 Mindazonáltal továbbra is fennáll a lehetősége annak, hogy egy beteg mindkét szemének bevonása befolyásolta az eredményeket. Ezért a szelekciós torzítás lehetőségének kizárásához további, nagyobb esetszámmal végzett vizsgálatokra van szükség, amelyek minden alanyból csak egy szemet tartalmaznak. Egy másik korlátozás, hogy ez a vizsgálat retrospektív keresztmetszeti vizsgálat. Mivel a PAS kialakulása előtti UBM szögparaméterek nem állnak rendelkezésre, nem egyértelmű, hogy a rövidebb TCPD vezetett-e a PAS kialakulásához, vagy fordítva. Ennek a kérdésnek a tisztázása egy longitudinális prospektív vizsgálatra vár.
Végeredményben az AOD500, a TIA és az ARA, amelyek a trabecularis háló és az írisz közötti kapcsolatot képviselik, a PAS-pozitív szemekben általában keskenyebbek voltak a felső és alsó szögben, mint a PAS-negatív szemekben, bár a különbségek statisztikailag nem voltak szignifikánsak. A TCPD azonban szignifikánsan kisebb volt a felső kvadránsban a PAS-szal rendelkező szemekben, mint a PAS nélküli szemekben. Úgy véljük, hogy a trabecularis meshwork és a ciliaris test közötti rövidebb távolság vagy a ciliaris processus elülső elhelyezkedése szerepet játszhat a PAS kialakulásában a szögletes glaukómára gyanús szemekben.