Az eset előzményei
X kisasszony, egy 20 éves lány, születési sorrendben a 2. helyen álló, városi háttérrel rendelkező, kollégiumban élő mérnökhallgató, akit a fül-orr-gégészeti osztályról utaltak a pszichiátriai ambulanciára részletes vizsgálat és kezelés céljából. Az anamnézis feltárása során kiderült, hogy az elmúlt 5 hónapban állandó félelem alakult ki nála a szilárd/félszilárd ételek és tabletták lenyelésétől egy fulladásos esetet követően, amely akkor történt, amikor “chappatis (kenyér) fekete gram curryvel” vacsorázott, ami hazánkban a leggyakrabban készített ételek közé tartozik. Az esetet megelőzően a vizsgák és néhány családi probléma miatt stresszes volt. A fulladásos incidens során hirtelen úgy érezte, mintha ételmaradékok ragadtak volna a torkán. Kóros érzést kezdett érezni, amely vízivásra sem múlt el. Ezt követően olyan negatív automatikus gondolatai támadtak, mintha megfulladna, és senki sem segítene rajta. Pánikrohamot kapott, amelyet súlyos szorongás jellemzett, szívdobogással, izzadással, légzési nehézségekkel és nyugtalansággal, valamint a közelgő végzet érzésével.
Osztálytársai 15-20 percen belül egy közeli magánkórház sürgősségi osztályára siettek vele. Mire azonban megérkezett, szorongása jelentősen csökkent, és a fül-orr-gégész rezidens által végzett eseménytelen részletes torokvizsgálat után hazaengedték. A szállásra érve azonban ismét az az érzése támadt, mintha valami beszorult volna a torkába, és ugyanolyan mértékű szorongást érzett. Mivel nem tudott aludni, és ismét ugyanaz a fojtogató érzés fogta el, újra felvették ugyanabba a kórházba, de nem találtak fiziológiai vagy organikus okot. Annak ellenére, hogy a kezelőorvosok újra és újra tanácsot adtak neki indokolatlan félelmével kapcsolatban, továbbra is szorongott. Egy héten belül elkezdett félni, amikor ételt adtak neki enni, és arra gondolt, hogy megfullad az ételtől, ami súlyos szorongáshoz és az étkezés megtagadásához vezetett. Szülei több fül-orr-gégészt is felkerestek, de nem találtak szervi okot. Állapota fokozatosan tovább romlott. Elkezdte visszautasítani a szilárd/félszilárd ételeket, és étrendjét teljesen átállította a folyékony alapú ételekre, például gyümölcslevekre és levesekre. Később kétségei támadtak afelől, hogy a gyümölcslevek finom maradványokat (pl. magokat stb.) tartalmazhatnak, amelyek megfulladhatnak, ezért ezeket is kerülni kezdte. Evés előtt minden egyes élelmiszert alaposan megvizsgál, időnként még egy szitát is használt, hogy ellenőrizze a finom maradékokat, vagy ledarálta az élelmiszereket. Az ilyen viselkedés miatt többször előfordultak otthoni veszekedések, amelyek jelentős családi zavarokhoz vezettek. Nem volt hajlandó visszamenni a főiskolára vagy folytatni a tanulmányait, és az a félelem foglalkoztatta, hogy szorongásos rohamot kap, ha egyedül marad a szállón, és hogy megfullad. Két hónap alatt körülbelül 7-8 kg-ot fogyott. Teljesen lefoglalta a nyeléssel kapcsolatos félelme, és ebben az időszakban nem foglalkozott a vizsgáival és a családi ügyeivel. Ekkorra depressziós tünetek is jelentkeztek nála, mint a tartós, átható szomorúság, az anhedónia, a tehetetlenség érzése, az értéktelenség gondolata, az alacsony önértékelés és a csökkent alvás. Ezen okok miatt kezdetben felkeresték központunk fül-orr-gégészeti osztályát, és miután kizártak minden szervi betegséget (mind a klinikai vizsgálat, mind a báriumnyelés nem mutatott ki obstruktív kórképet), hozzánk utalták. A kórtörténetben nem szerepeltek öngyilkossági gondolatok, téveszmék vagy hallucinációk, illetve semmilyen más konkrét tárgytól vagy helyzettől való félelem. A kórtörténetből nem derült ki a testképpel vagy a testtömeggel kapcsolatos állandó aggodalom vagy bármilyen korábbi hangulati epizód. A családi anamnézis diszfunkcionális családot mutatott, amelyben a beteg apja gyermekkora óta alkoholista volt, aki részegen fizikailag bántalmazta az anyját. Édesanyja krónikus depressziós betegségben szenvedett generalizált szorongásos zavarral együtt, de emiatt soha nem kapott tanácsadást. A beteggel szemben azonban semmilyen fizikai/szexuális bántalmazásról nem számoltak be.
A mentális státusz vizsgálata során a beteg éber és tájékozott volt, állandóan az a túlzott félelem foglalkoztatta, hogy megfullad, ha ételt eszik. A belátás megmaradt, azaz feltételezte, hogy félelme irracionális, logikátlan és többnyire pszichés, és beleegyezett a kezelésbe. A “fulladásfóbia” specifikus fóbia diagnózisát a társbetegségként jelentkező mérsékelt depressziós epizóddal együtt fontolóra vették. 10 mg Escitalopramot és benzodiazepineket (Clonazepam 0,25 mg BD) kezdtünk adni neki. A személyiségvizsgálat a Nemzetközi Személyiségzavar-vizsgálat (IPDE) segítségével B klaszteres, érzelmileg instabil borderline típusú vonásokat mutatott ki. 2 hét elteltével a depresszióra utaló tünetei közel 60%-kal javultak, de az étkezéssel vagy az étel lenyelésével kapcsolatos fóbiája változatlan maradt, mivel még az összes tablettát is ledarálta, majd vízzel vette be. Ezután a beleegyezésével viselkedésterápiára vették fel. A szorongást okozó ételek hierarchiáját feljegyezték a szorongás szubjektív mértékegységével (SUD). A progresszív izomrelaxációs gyakorlatokkal és a viselkedésterápiával kapcsolatos megfelelő pszichoedukációval együtt kéthetente kéthetenkénti foglalkozásokat kezdtek a legkevesebb SUD-t mutató élelmiszerrel. Arra kérték, hogy a terapeuta jelenlétében egye meg az ételt, és nézzen szembe a szorongásával. A kezdeti ellenállás után a túlzott szorongás miatt elkezdte végrehajtani a foglalkozásokat a leírtak szerint. Tíz ülés után magabiztos lett, és elkezdett naponta hasonló üléseket végezni otthon. A klonazepámot a viselkedésterápia megkezdését követő egy héten belül abbahagyták. Összesen 25 ülésen vett részt, és 3 hónap elteltével már csak nagyon minimális vagy egyáltalán nem jelentett szorongást evés közben. A további üléseken családi problémákat is megbeszéltek. Az apját bevonták a kezelési hálózatba, és családterápiát terveztek. Az otthon továbbra is fennálló családi problémák ellenére a 12 hónapos követéskor a fulladásfóbia tünetei nem újultak ki, és ezt követően az Escitalopramot abbahagyták.