A tartós tetoválás az elmúlt 20 évben óriási népszerűségre tett szert a nyugati lakosság körében. Európában a tetoválások prevalenciáját 10% körülire becsülik (1, 2), a legmagasabb prevalenciával a 20-35 évesek körében (25%) (2). Finnországban a becslések szerint jelenleg a 20-30 évesek 15%-a tetovált (3). A tetoválófestékek jelenleg szerves festékek, fémsók és különböző adalékanyagok, köztük oldószerek, például izopropanol és tartósítószerek kombinációjából állnak (4). Számos publikáció világított rá a lehetséges toxikus vagy rákkeltő vegyületekre, amelyek különböző körülmények között (például UV-fény vagy lézerexpozíció) a bőrbe kerülhetnek, vagy helyben, melléktermékként keletkezhetnek (5-8). Az európai országok és az Európa Tanács csak a közelmúltban kezdett lépéseket tenni a tetoválótinták forgalmazásával kapcsolatban, különösen azáltal, hogy egyes potenciálisan veszélyes összetevőket tartalmazó tintákat kivontak a forgalomból (9). A tetoválótinták összetételére azonban még mindig nem vonatkozik szigorú, egységes szabályozás. Emellett jelenleg nem áll rendelkezésre olyan vizsgálat, amely a tetoválási célú tinták biztonságosságát értékelné. A festéknek a helyi nyirokcsomókban való felhalmozódása ellenére, ami a tetoválás jól ismert következménye (7, 10), a tetoválás és a tetováló tinták lehetséges helyi és szisztémás rákkeltő hatásai a mai napig tisztázatlanok. Itt két további melanoma esetről számolunk be, amelyek tetováláson alakultak ki két finn betegnél.
ESETISMERTETÉSEK
1. beteg. 2006 júniusában egy 61 éves kaukázusi finn férfi egy régi tetoválás fölött fekélyes, gyulladásos daganatos plakkkal jelentkezett a jobb combján. A vizsgálat során egy felületes, kiterjedt, heterogén és aszimmetrikus pigmentált elváltozás volt a tumoros elváltozás alatt és körülötte (1A. ábra). A beteg szerint a pigmentált elváltozás az elmúlt 5 év során alakult ki. A teljes fizikális vizsgálat és a teljes test komputertomográfiás vizsgálata normális volt. Az elváltozás kimetszése megerősítette a felületesen terjedő, csomós komponensű melanoma diagnózisát (Breslow vastagság 15 mm, Clark-szint IV). A szentinel nyirokcsomó feltárása negatív volt. 2009 előtt nem fordult elő relapszus, ezt követően nem állt rendelkezésre információ.
1. ábra. 1. eset. Gyulladásos fekélyes daganatos plakk a jobb combon egy régi tetoválás felett: csomós melanoma felületesen terjedő melanoma felett (A). 2. eset. Felületesen terjedő melanoma egy törzsi tetováláson belül a háton (B). Az elváltozás közeli nézete (C).
2. beteg. Egy 32 éves kaukázusi finn férfi 2012 májusában egy 1,3 cm-es barna, polikromatikus, aszimmetrikus elváltozással jelentkezett a hát felső részén egy néhány évvel korábban elvégzett nagy fekete tetováláson belül (1B és C ábra). A beteg elismerte, hogy egy kis naevus már a tetoválás előtt is létezett, és a következő évek során fokozatosan változott. A gondos vizsgálat azonban kimutatta, hogy a pigmentált elváltozásnak csak a határai érték el a tetoválás rajzolatát. A fizikális vizsgálat egyébként normális volt. A műtéti úton eltávolított anyajegy patológiája megerősítette a nem fekélyes, felületesen terjedő típusú melanoma diagnózisát (Breslow vastagsága 0,4 mm, Clark II. szint). A tetoválási pigmentek főként a papilláris dermis felső részén, főként a kapillárisok körül, a kimetszési margók mindkét megkímélt szélén helyezkedtek el. Nagyon kevés sötét pigmentet találtak ugyanazon a helyen, mint a daganatos területen, ami megerősíti, hogy a tetováló valószínűleg elkerülte a tetoválást a kezdeti pigmentált elváltozás felett. A beteg 12 hónapja tünetmentes.
DISZKURZUS
Az 1938-as évektől napjainkig körülbelül 50 bőrrákos esetet jelentettek tetováláson, köztük 16 melanomát (áttekintésért lásd a 11. hivatkozást). Jelenleg a melanoma és a nem melanoma bőrrákok tetováláson való kialakulását még mindig véletlennek tekintik. Ezt az álláspontot több érv is alátámasztja: (i) a bejelentett esetek meglehetősen alacsony száma a világszerte tetovált egyének számához képest; (ii) ahogy a tetoválások és a melanoma előfordulása egyaránt nő az általános népességben, különösen a fiatalok körében, úgy nő a véletlen elváltozás kockázata is. Más szóval, a tetováláson véletlen melanoma kialakulásának kockázata a tetovált bőrfelülettel együtt nő; (iii) – eddig – nem fordult elő többszörös melanoma ugyanazon a tetováláson belül, ami erős jel lenne a kapcsolatra, a melanoma bármely más kockázati tényező hiányában. Eseteink esetében egy másik közvetett érv is felhozható a kapcsolat ellen. Ha ugyanis figyelembe vesszük, hogy a tetoválótinták valóban tartalmaznak rákkeltő vegyületeket, akkor mennyiségi hatást várnánk, azaz minél több tinta kerül a bőrbe, annál magasabb a rákkeltő összetevők koncentrációja, és annál nagyobb a rák kockázata. Az első páciens tetoválása azonban csak vékony rajzokból állt, árnyékolás vagy kitöltés nélkül (1A. ábra), ezért a tetovált pigmentek koncentrációja itt meglehetősen alacsony volt. A második esetünkben nem lehetett megállapítani, hogy a már meglévő anyajegy már de novo melanoma volt-e, vagy másodlagosan átalakult naevus. Néhány tetovált pigmentet találtunk a melanomán belül az elváltozás oldalán, valószínűleg véletlenül, mert a malignus folyamat lassan terjedt a tetoválás felé.
Noha a bőrrák előfordulása a tetoválásokon továbbra is alacsony (11), a figyelemre méltó kivétel a keratoacanthomákat (12, 13) érinti, amelyek arról ismertek, hogy hajlamosak gyorsan kialakulni egy frissen traumatizált területen (14). Meg kell jegyezni azt az érdekességet is, hogy a keratoakantómákról főként a tetoválások vörös részein számoltak be (11), míg a melanomás esetek többsége sötét tetoválásokon alakult ki, mint a mi esetünkben. Regensburger és munkatársai (8) valóban találtak aromás policiklikus szénhidrogéneket néhány fekete tintában, amelyek közül néhányat a 2B karcinogén kategóriába soroltak. Úgy gondoljuk azonban, hogy a sötét tetoválások a valódi és közvetlen rákkeltő hatás helyett inkább csak elfedhetik a klinikai rosszindulatú elváltozásokat, és késleltethetik a klinikai diagnózist. A rút kiskacsa jelét nehezebb felismerni, és végül tapasztalataink szerint a dermatoszkópia az exogén pigmentáció miatt nehezebb (15).
Nagyon vitatható, hogy minden tetoválást kívánó személynek azt javasoljuk, hogy először bőrgyógyászhoz forduljon. A számos anyajegyet, atípusos anyajegyszindrómát és a családban előforduló melanómát mutató betegeknek azonban a tetoválás előtt mindenképpen bőrgyógyászhoz kell fordulniuk (15). Hasonlóképpen a tetoválóművészeknek is óvatosnak kell lenniük, mielőtt számos anyajegyes pácienst tetoválnának. Fel kell világosítani őket arról, hogy kétség esetén halasszák el a beavatkozást, és utalják az ügyfelet tanácsért bőrgyógyászhoz.
Mindenesetre erősen javasoljuk, hogy a patológusok mindig a tetoválás pigmentációjára vonatkozó ICD-kódot használják (2013-as ICD-10-CM diagnóziskód L81.8) a tetováláson kialakuló daganat esetén, hogy a tetoválások rákkockázatára vonatkozó jövőbeli epidemiológiai vizsgálatok könnyen elvégezhetők legyenek a nemzeti rákregiszterekben.
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
A szerzők nem nyilatkoznak összeférhetetlenségről.