Rotátorköpeny

leírás

A rotátorköpeny (RC) a 4 különböző izomból és inakból álló csoport közös elnevezése, amelyek a vállkomplexumnak a mozgás során erőt és stabilitást biztosítanak. Nevük első betűjére utalva (Supraspinatus, Infraspinatus,Teres minor, illetve Subscapularis) SITS izomnak is nevezik őket. Az izmok a lapockából erednek, és a felkarcsont fejéhez kapcsolódnak, mandzsettát alkotva a glenohumeralis (GH) ízület körül.

Anatómia

A rotátorköpeny izmai közé tartoznak:

	Eredete a lapockán	Bemenete a felkarcsonton	Elsődleges funkció
M. Supraspinatus	fossa supraspinatus	major tuberositas superior facetája	abdukció
M. infraspinatus	fossa infraspinatus	middle facet of greater tuberosity	exorotatio (laterális / külső rotáció)
M. Teres minor	lapocka laterális határa	nagy gumócsont inferior fáciese	exorotatio (laterális / külső rotáció)
M. subscapularis	fossa subscapularis	lesser tuberositas vagy humerus nyak	endorotatio (medialis / belső rotáció)

A rotátormandzsetta mellett egy bursa található, amely az izmot és az inakat fedi és védi, mivel azok szoros kapcsolatban vannak a környező csontokkal.

Funkció

Az RC izmok mindegyike a felső végtag számos mozgásában használatos, beleértve a flexiót, abdukciót, belső rotációt és külső rotációt. Szinte minden típusú vállmozgásban nélkülözhetetlen szereplők. Mind a négy izom kiegyensúlyozott ereje és rugalmassága létfontosságú a teljes vállöv működésének fenntartásához.

A rotátorköpeny-izmok csoportként felelősek a vállízület stabilizálásáért, azáltal, hogy biztosítják a felkarcsont fejének “finomhangoló” mozgását a glenoid fossa-ban. Ezek mélyebben fekvő izmok, és nagyon aktívak a vállkomplexum neuromuszkuláris irányításában a felső végtagi mozgások során.

A felkarcsont fejét a lapocka kis glenoid fossáján belül tartják a GH-ízület mozgástartományának bővítése és a mechanikai akadályoztatás (azaz az emelés során fellépő esetleges biomechanikai impingement) elkerülése érdekében.

Jól dokumentált, hogy az RC működési zavarai vállfájdalomhoz, károsodott funkcionális képességekhez és csökkent életminőséghez vezethetnek.

A rotátorköpeny gyakori sérülései

A RC sérülései gyakori sérülések, amelyek bármely életkorban előfordulhatnak. Fiatalabbaknál a legtöbb sérülés másodlagos trauma vagy a fej fölött végzett tevékenységek (pl. röplabda, tenisz, dobás) miatti túlterhelés következtében keletkezik. A sérülések előfordulási gyakorisága az életkor előrehaladtával nő, azonban egyes rotátorköpeny-kóros egyének tünetmentesek lehetnek. Az RC izmok az életkor előrehaladtával izomdegenerációnak, impingementnek és szakadásnak eshetnek áldozatul. A rossz biomechanika, például a testtartási zavarok (például a GH elülső tartása a glenoid üregben) idő előtt befolyásolhatják az RC izmok és inak minőségét az ismétlődő megterhelés és a szöveti behatolás miatt.

A Rotator Cuff leggyakoribb sérülései gyakran az ún:

• Rotator Cuff Tears (az izmok vagy inak mikro- vagy makroszakadása);
• Rotator Cuff Tendinitis (az RC lágyrészek akut gyulladása);
• Rotator Cuff Tendinopathia (az RC lágyrészek krónikus irritációja vagy degenerációja);
• Impingement szindróma (a vállkomplex biomechanikai diszfunkciója, amely az RC lágyrészek abnormális kopását okozza).

Gyakori tünetek

Fontos megjegyezni, hogy az RC szakadások vagy sérülések nem mindig járnak fájdalommal vagy a beteg által jelentett funkcióvesztéssel. Továbbá érdemes megjegyezni, hogy a tünetmentes betegeknél viszonylag rövid idő alatt is kialakulhatnak tünetek.

A rotátorköpeny-sérülések leggyakoribb jelei a következők:

• Fájdalom (lehet, hogy jelen van, lehet, hogy nincs). Lokalizálódhat a váll elülső / oldalsó oldalára, a felkarra (oldalsó oldalra) lefelé irányított fájdalommal.
• Fájdalmas mozgástartomány
  • Fájdalmas boltozat (fokozata változó – általában vállmagasság felett)
  • Fájdalmas külső rotáció / belső rotáció / ABDukció

• Izomgyengeség a vállízületben (különösen ABDukció és ER)

• Funkcionális károsodás (emelési nehézség, tolás, fej feletti mozgások és a hát mögötti kézzel végzett mozgások (IR)).

Ezek a tünetek elsősorban a glenohumeralis ízület felső stabilitásának elvesztéséből erednek a rotátorköpeny-izmok diszfunkciója miatt.

A rotátorköpeny-kórképek diagnózisa

A RC-kórkép diagnózisának kulcselemei:

• Előzmények
  • Kor / nem / társbetegségek (cukorbetegség / dohányzás / korábbi vállfájdalom / nyaki fájdalom)
  • Sportban való részvétel (kontakt sportok / fej feletti sportok)
  • Sérülés mechanizmusa (akut sérülés (pl. Kinyújtott kézre esés (FOOSH)) / trauma vagy ismétlődő megterhelés)
• Fizikális vizsgálat
  • A váll / nyaki és mellkasi gerinc vizuális vizsgálata
  • C-gerincvizsgálat (referált fájdalom és/vagy radikulopátia kizárása)
  • Palpáció (fájdalom/deformitás/duzzanat)
  • Mozgástartomány / funkcionális mozgások
  • Erőpróba (kézi izomtesztelés vagy kézi dinamométerrel)

Klinikai vizsgálatok: Az RC tendinopátia diagnózisa a klinikumban klaszter tesztek alkalmazásával végezhető:

A következő klaszter teszteket a Roy et al. (2015):

• Hawkins-Kennedy teszt
• Neer teszt
• Fájdalmas ív jel
• Empty can teszt
• Fájdalom vagy gyengeség külső rotációval.
• A váll képalkotó diagnosztikája:
  • Röntgenfelvételek (kevésbé pontos az RC diagnózisa szempontjából; kivéve, ha avulziós törés, meszesedés, artritisz vagy csontdeformitások gyanúja áll fenn)
  • MRI (legjobb gyakorlat a lágyrészek láthatósága érdekében) vagy
  • Ultrahang (US)

Nem csak a vállból származó vállfájdalom megkülönböztetése fontos, mint például a nyak (áttételes nyaki vagy mellkasi fájdalom) vagy a könyök, valamint a vállnál lévő más struktúrákból származó fájdalmak, az anamnézis és a fizikális vizsgálat segítségével. A fájdalmat többnyire a fej feletti manőverek váltják ki, és előfordulhat a vállizmok gyengesége.

A röntgenfelvételeken nem láthatók a RRC-izmok, de meszesedés, ízületi gyulladás vagy csontdeformáció – amelyek a rotátorköpeny-kórképek gyakori okai – láthatóvá válhatnak. A rotátorköpeny-kórképek értékelésére a leggyakoribb képalkotó módszer az MRI. Ez képes kimutatni a szakadásokat és a gyulladást, és segíthet a méret és a jelleg meghatározásában a megfelelő kezelési protokoll kialakítása érdekében.

Noha az MRI az arany standard képalkotó módszer a rotátorköpeny patológiáira, az US is alkalmazható, mivel jó diagnosztikai pontossággal rendelkezik (Evidencia szint 2a), költséghatékonyabb és könnyen elérhető.

Meglehetséges zavaró tényezők:

• Az életkor növekedése;
• MRI szakadás jellemzői;
• Munkahelyi kompenzációs státusz.

Az olyan tényezőket, mint az életkor, a krónikus állapot és az izom-ín egység károsodásának súlyossága, ismételten összefüggésbe hozták a magasabb szakadási rátával és a rosszabb klinikai eredményekkel.

Lehetséges társbetegségek:

• Cukorbetegség;
• Dohányzás;
• Korábbi vállfertőzés;
• Nyaki betegség.

Az ajánlás erőssége:

• NSAID-ok, mérsékelt erősségű (az előnyök meghaladják a lehetséges ártalmakat) teljes vastagságú szakadás hiányában.
• Tevékenység módosítása, jég, hő, iontoforézis, TENS, PEMF, fonoferezis.
• Fájdalomcsillapítás
  • Jég, hő, iontoforézis, TENS, PEMF, fonoferezis. Az ajánlások erőssége: nem meggyőző.

  Konzervatív kezelések

  • Fizioterápia / gyakorlatok előírása / modalitások. Nem meggyőző erősségű.
  • A konzervatív kezelés sok rotátorköpeny-sérülés esetén hatékony, és magában foglalja a kortikoszteroid (vagy nátrium-hialuronát) injekció beadását a subacromialis térbe, valamint a fizikoterápiát a maradó izmok erejének növelése és a váll merevségének enyhítése érdekében.
  • Kortikoszteroid injekciók. Az ajánlások erőssége: nem meggyőző.

  Műtéti javítás akut RC szakadások esetén

  Az anatómiai gyógyulás eléréséhez a szakadt rotátorköpeny inakat helyre kell állítani. A műtéti javítás a legtöbb vizsgálatban közepes vagy kiváló klinikai eredményeket mutatott. A krónikus és nagy rotátorköpeny-szakadások műtéti kezelését azonban javítani kell, különösen az idős betegek esetében, akiknél továbbra is magas a sikertelenség aránya.

  A helyrehozhatatlan rotátorköpeny-szakadások esetén az alternatív kezelések közé tartoznak:

  1. Felső kapszula rekonstrukció;
  2. Fordított teljes vállízületi protézis;
  3. Akromioplasztika;
  4. Részleges RC helyreállítás, debridement vagy izom/ín átültetés (helyrehozhatatlan RC szakadások esetén);
  5. Allográfia és xenográfia.

  Az ajánlás erőssége: korlátozott.

  Más hasznos linkek

  • Rotátor mandzsetta szakadások
  • Rotátor mandzsetta tendinopátia
  • Krónikus rotátor mandzsetta tendinopátia
  • Tendinopátia.
  • Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

  Források

  1. 1.0 1.1 Gray,H. Az emberi test anatómiája. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
  2. 2.0 2.1 Codman EA. A váll. Malibar, Florida: R.E. Kreiger; 1934
  3. 3.0 3.1 3.2 Bachasson, D., Singh, A., Shah, S.B et al. The role of the peripheral and central nervous systems in rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. Vol 24. 1322-1335. 2015.
  4. Matsen FA 3rd. Klinikai gyakorlat. Rotátorköpeny-elégtelenség. N Engl J Med. 2008;358: 2138-47. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp0800814
  5. 5.0 5.1 5.2 Teruhisa, M. fejezet: Rotator Cuff Pathology in Textbook of Shoulder Surgery. Jan 2019. doi: 10.1007/978-3-319-70099-1_8.
  6. Jia X, Petersen SA, Khosravi AH, Almareddi V, Pannirselvam V, McFarland EG. A váll vizsgálata: a múlt, a jelen és a jövő. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:10-8.
  7. Roy et al. (2015). L’évaluationclinique, lestraitementset le retour en emploide travailleursouffrantd’atteintesde la coiffedes rotators. Bliandes connaissances. Program REPAR-IRSST. Rapport R-885.
  8. Lenza, M, Buchbinder, R, Takwoingi, Y, Johnston, RV, Hanchard, NC, Faloppa, F. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for which surgery is being considered for. Cochrane Database Syst Rev. 2013; DOI:10.1002/14651858.CD009020.pub2
  9. Day, M, Phil, M, McCormack, RA, Nayyar, S, Jazrawi, L. Physician Training Ultrasound and Accuracy of Diagnosis in Rotator Cuff Tears. Bulletin of the hospital for joint disease(2013). 2016; 74(3):207-11.
  10. Thakker, VD, Bhuyan, D, Arora, M, Bora, MI. Rotátorköpeny-sérülések: Elég az ultrahang? Korreláció az MRI-vel. Nemzetközi anatómiai, radiológiai és sebészeti folyóirat. 2017; Vol-6(3): RO01-RO07. DOI: 10.7860/IJARS/2017/28116:2279
  11. Le BT, Wu XL, Lam PH, Murrell GA. A rotátorköpeny-rétegződést előrejelző tényezők: 1000 egymást követő rotátorköpeny-javítás elemzése. Am J Sports Med 2014;42:1134-42. http://dx.doi.org/10.1177/0363546514525336
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). A rotátorköpeny-problémák kezelésének optimalizálása: Irányelv és evidenciajelentés. AAOS Clinical Practice Guidelines Unit. v.1.1_033011. 2010.

  [[Kategória:Izmok – váll