Az American Heart Association szerint jelenleg 6,5 millió amerikai szenved szívelégtelenségben, és évente több mint 670 000 esetet diagnosztizálnak.
A szívelégtelenség diagnózisa mindenekelőtt klinikai diagnózis, amely a kórelőzményen és a fizikális vizsgálaton alapul, amelyet hagyományosan az 1948-as Framingham diagnosztikai kritériumok határoznak meg. A Framingham-diagnosztikai standardok fő és mellékkritériumokat határoznak meg. A szívelégtelenség diagnózisához a betegnek vagy két fő kritériumnak, vagy egy fő kritériumnak és két mellékkritériumnak kell megfelelnie.
A fő kritériumok közé tartozik a paroxysmalis éjszakai nehézlégzés, az ortopnoe, az emelkedett nyaki vénás nyomás, az S-3 galopp, a tüdőröptetés és a mellkasröntgenfelvételen látható kardiomegália vagy tüdőödéma. A kisebb kritériumok közé tartozik a kétoldali alsó végtagi ödéma, az éjszakai köhögés, a rendes terhelésre jelentkező nehézlégzés, a hepatomegália, a mellkasi folyadékgyülem és a tachycardia (≥120 ütés/perc).
A szívelégtelenség súlyosságát a New York Heart Association funkcionális osztályozásának I-IV. stádiuma alapján lehet meghatározni (1. táblázat). A szívelégtelenség klinikai diagnózisának felállítása után általában számos vizsgálatot végeznek, például elektrokardiogramot, echokardiogramot, B-típusú natriuretikus peptidet (BNP) és terheléses vizsgálatot a diagnózis további alátámasztására és az ok kivizsgálására.
A diagnózis felállítása után a szívelégtelenség minden esete besorolható szisztolés, diasztolés vagy kombinált szisztolés/diasztolés jellegűnek. A szívelégtelenség szisztolés versus diasztolés jellegének azonosítása döntő fontosságú a klinikai kezelés és a kódolás szempontjából. Ezen információ nélkül nem lehet helyes terápiás döntéseket hozni, és a kódkiosztás nem tükrözi a beteg betegségének valódi súlyosságát vagy az ellátás költségeit. A minőséget és más teljesítménymutatókat is hátrányosan befolyásolhatják. A szívelégtelenség szisztolés/diasztolés jellegét minden felvételkor dokumentálni kell a nyilvántartásban, és fel kell venni vagy frissíteni kell a problémalistán.
A szívelégtelenség szisztolés/diasztolés jellegének azonosítása echokardiográfiával könnyen elvégezhető. Ha szívelégtelenséget diagnosztizáltak, a normálisnál (<55%) alacsonyabb ejekciós frakció (EF) szisztolés szívelégtelenséget jelent. Diasztolés szívelégtelenség esetén az EF normális (55%-70%) vagy emelkedett (>70%). Az echokardiogram a diasztolés diszfunkció egyéb paramétereit is azonosíthatja. A kombinált szisztolés/diasztolés szívelégtelenséget az alacsony EF (szisztolés diszfunkció) és az említett egyéb diasztolés paraméterek közül néhány együttesen ismeri fel.
Újabb leíró kifejezések is elfogadhatók a szisztolés/diasztolés megkülönböztetés azonosítására és kódolására: szívelégtelenség csökkent ejekciós frakcióval (HFrEF) a szisztolés és szívelégtelenség megőrzött ejekciós frakcióval (HFpEF) a diasztolés esetében. Egyéb elfogadható leírások: szívelégtelenség “alacsony EF-fel” vagy “csökkent szisztolés funkcióval” szisztolés szívelégtelenség esetén és “megőrzött szisztolés” vagy “megőrzött kamrai” funkció diasztolés szívelégtelenség esetén. Hasonló leíró kifejezések elfogadhatók a szisztolés vagy a diasztolés funkcióra is.
A szívelégtelenség súlyosságának megállapítása ugyanolyan fontos, mint annak meghatározása, hogy szisztolés vagy diasztolés-e, de a súlyosságnak nincs hatása a kódolásra, ha a szisztolés/diasztolés jelleg nincs dokumentálva. Mindig egyértelműen és következetesen dokumentálja a kórlapban, ha a krónikus szívelégtelenség akut súlyosbodása vagy dekompenzációja történt – még ha enyhe is.
A dekompenzált szívelégtelenségre utaló potenciális indikátorok közé tartozhat a tünetek bármilyen súlyosbodása (pl, fokozódó légszomj, súlygyarapodás, ödéma), intravénás vízhajtó, például furoszemid (akár egy adag) vagy fokozott szájon át történő adagolás, tüdőröptetés, tüdőtorlódás/ödéma a mellkasröntgenfelvételen, új vagy növekvő pleurális folyadékgyülem, oxigénpótlás szükségessége, valamint 500 pg/ml-nél nagyobb BNP-szint vagy 3000 pg/ml-nél nagyobb pro-BNP-szint.
Dekompenzáció hiányában a stabil, tünetmentes krónikus szívelégtelenség is hozzájárul a súlyossághoz és a térítéshez, még akkor is, ha a szokásos otthoni gyógyszeres kezelés folytatásán kívül más kapcsolódó kezelésre nincs szükség. Ez azonban csak akkor áll fenn, ha a beteg szívelégtelenségének szisztolés/diasztolés jellegét azonosítják.
Az egészségügyi ellátórendszer diagnózissal kapcsolatos csoportos (DRG) fizetési rendszere számos diagnózist (beleértve a szívelégtelenséget is) DRG-kbe sorol, amelyek növekvő súlyossági fokozattal, várható tartózkodási idővel (LOS) és a magasabb ellátási költségek fedezésére szolgáló térítéssel rendelkeznek bizonyos társbetegségek (CC-k) vagy súlyos társbetegségek (MCC-k) jelenléte alapján. Ezeket a társbetegségeket a CMS statisztikailag határozza meg. A CC vagy MCC nélküli DRG alacsonyabb súlyosságú, rövidebb várható élettartamú és alacsonyabb visszatérítésű. Az egy vagy több MCC-vel rendelkező DRG-nek a legmagasabb a súlyossága, az LOS és a visszatérítés. Az egy vagy több CC-t tartalmazó, de MCC-t nem tartalmazó DRG-k valahol a kettő között helyezkednek el.
A Betegségek Nemzetközi Osztályozása, Tizedik Revízió, Klinikai Módosítás (ICD-10-CM) a szívelégtelenség számos típusát azonosítja (lásd a példákat a 2. táblázatban), de a legfontosabb a súlyosság és a szisztolés/diasztolés megkülönböztetés meghatározása. A nem meghatározott szívelégtelenség (pl. “CHF”) vagy egyszerűen “szívelégtelenség” további leírás nélkül az I50.9 kódot kapja, amely nem járul hozzá a betegség súlyosságának osztályozásához.
A szívelégtelenség egyéb típusai, amelyeket az ICD-10-CM kódok azonosítanak, de nincs jelentős betegség súlyossági besorolása (nem-CC-k), közé tartozik a biventrikuláris, a jobb oldali, a végstádiumú és a nagy teljesítményű szívelégtelenség. Amikor ezeket diagnosztizálják, a szisztolés/diasztolés jelleget és a súlyosságot is dokumentálni kell. A peripartum szívelégtelenséghez a peripartum kardiomiopátia magas társult betegségsúlyossággal (MCC) szülészeti kódot kap.
A bal kamrai (vagy balszív) elégtelenséghez egy olyan kódot rendelünk, amely CC, de nem rendelkezik az akut jellegzetességgel. Ezért, ha a balszívfél-elégtelenség akut, mind a súlyosságát, mind a szisztolés/diasztolés jellegét dokumentálni kell. A nem meghatározott szívbillentyű elégtelenséget vagy betegséget az endokarditisz kódokhoz kell rendelni. Ezért a téves besorolás elkerülése érdekében le kell írni, hogy melyik billentyű érintett, és hogy szűkület vagy regurgitáció vagy mindkettő fennáll-e. A reumás billentyűelégtelenség vagy -betegség önállóan is helyesen kódolható.
A szívelégtelenség minden, a nyilvántartásban dokumentált formáját kódolni kell, hogy teljes képet kapjunk a beteg állapotáról. Például az akut diasztolés jobbszívfél-elégtelenség dokumentációjához két kódot kell rendelni: egyet az akut jobbszívfél-elégtelenségre (nem-CC) és egy másikat az akut diasztolés szívelégtelenségre (MCC).
Kódolási célokból, ha egy betegnek szívelégtelensége és magas vérnyomása is van, feltételezzük, hogy magas vérnyomásos szívbetegségről van szó, hacsak a klinikus kifejezetten másként nem nyilatkozik, és először az I11-es kategória (magas vérnyomásos szívbetegség) kombinációs kódját kell hozzárendelni, majd a szívelégtelenség és a magas vérnyomás típusának (típusainak) kódjait. Ha a betegnek krónikus vesebetegsége is van, akkor is feltételezzük a kapcsolat fennállását a magas vérnyomás és a szívelégtelenség között, és először az I13-as kategóriából (magas vérnyomásos szív- és krónikus vesebetegség) kell kódot rendelni, majd mindhárom állapot kódjait.
Egy példa: krónikus diasztolés szívelégtelenség és esszenciális hipertónia esetén a következő kódokat kell hozzárendelni ebben a sorrendben: I11.0 (hipertóniás szívbetegség szívelégtelenséggel), I50.32 (krónikus diasztolés szívelégtelenség), I10 (magas vérnyomás).
Összefoglalva, a szívelégtelenség klinikai diagnózis, amely jeleken, tüneteken és fizikai leleteken alapul. A szívelégtelenség diasztolés/szisztolés jellegét és súlyosságát minden esetben azonosítani kell. Szisztolés szívelégtelenségben az EF kevesebb, mint 55%; az 55%-os és a feletti EF diasztolés elégtelenségnek számít. A HFrEF és a HFpEF a szisztolés, illetve a diasztolés szívelégtelenség elfogadható leírása. Mindig azonosítson és dokumentáljon minden akut súlyosbodást vagy a kiindulási állapothoz képest bekövetkező dekompenzációt, még ha az enyhe is.