A beteg sürgős szemészeti beutalása esetén valószínűleg megkérdezik a pupillareakciókról, ami nagyon értékes információ a valószínű diagnózis eldöntésében, és ezért a felülvizsgálat sürgősségének eldöntésében.
A pupillák megfelelő vizsgálatának 3 része van
- A pupilla méretének ellenőrzése világosban és sötétben (méretkülönbség keresése: anisocoria)
- A fényre adott reakció ellenőrzése mindkét szemen
- Relatív afferens pupillahiba (RAPD)
Normális pupilla tehát PERL és nincs RAPD. A tanulók egyenletesek és reagálnak a fényre, és nincs Relatív Afferens Pupilladefektus.
A tanulói vizsgakvíz a tanulói vizsgakönyvem része. Most megvásárolható az itunes-on vagy az ibook alkalmazással az iPad-en. Lépjen be a http://itun.es/i6xT3Yf
Nézze meg a következő rövid videóimat:
- az első a normál tanulóvizsgálatot mutatja be,
- a második a RAPD-vel kapcsolatos részleteket mutatja be
- a harmadik az anisocoria értékelésével foglalkozik, mindegyik tartalmazza a teljes átiratot a videó alatt.
Hi
A normál tanulóvizsgálat dokumentálható, hogy PERL és NINCS RAPD. Ez a rövidítés azt jelenti, hogy a pupillák egyenlőek és reagálnak a fényre, és nincs Relative Afferent Pupil Defect.
Szóval, hogyan vizsgálom ezeket valójában megfelelően?
Megkérem a pácienst, hogy fixáljon a távolba, majd ellenőrzöm, hogy a pupillák egyenlő méretűek-e, és újra kikapcsolt fénnyel. Ezután még mindig kikapcsolt fényekkel ellenőrzöm, hogy mindkét szem közvetlenül reagál-e a fényre. Végül egy lengőfénytesztet végzek, hogy ellenőrizzem, nincs-e RAPD.
Foglaljuk össze még egyszer egy kis magyarázattal.
Először is, hogy elkerüljük a közeli reflexet, amikor a szemek összeérnek, alkalmazkodnak és a pupillák összeszűkülnek, kérjük meg a beteget, hogy fixáljon egy távoli tárgyat.
Egyértelműen ellenőrizni kell, hogy a pupillák világosban és sötétben is egyenlőek-e, különben nem veszünk észre egy kórosan kicsi pupillát, mint amilyen a Horner-szindróma esetében előfordul. Az egyenlőtlen pupillákról bővebben az anizokória című videóban olvashat.
A pupillareakciók vizsgálatakor a páciens sötétben, távolra fixálva a pupillákat a lehető legnagyobbra tágítja, és a pupillareakciókat könnyebb észrevenni.
Amikor a fényt a pupillára világítjuk, figyeljük meg ugyanazt a pupillát a gyors összehúzódásra, majd enyhe ellazulásra.
Nem kell itt konszenzuális reakciót keresni, mivel mindkét szem közvetlen reakciót mutatott, ami ép afferens útvonalat jelez a szemtől az agyhoz, és efferens útvonalat az agytól a pupillához. Az akkomodációra adott reakciót sem kell vizsgálni, kivéve, ha a pupillák nem reagálnak a fényre.
Végül a lengőfényteszt a relatív afferens pupillahiba vagy RAPD ellenőrzésére. Ez a két látóideg összehasonlító vizsgálata, és olyan állapotokat mutathat ki, mint a látóideggyulladás vagy a látóideg kompressziója, amikor az ideg működik, de a másik oldalhoz képest rosszul.
Ezt is sötétben, távolsági fixációval kell elvégezni. Először világítsunk az első szemre, a pupilla összeszűkül, majd egy kicsit ellazul, most lendítsük a fényforrást, gyorsan és közvetlenül a másik szemre. A pupilla éppen csak elkezd kitágulni, amikor a fény ráesik, ami egy kis szűkületet okoz, majd ellazul. Győződjön meg róla, hogy a fényt mindkét szemen 2-3 másodpercig tartja, hogy mindkét pupilla először összeszűküljön, majd ellazuljon, mielőtt a fényt a másik szemre irányítja.
A fényforrásnak fényesnek kell lennie a RAPD megbízható észleléséhez, egy hagyományos közvetlen szemmikroszkóp vagy tolllámpa nem biztos, hogy elég fényes.
OK, most már megvizsgálta ezeket a normális pupillákat.
RAPD
Hi,
A mai napon a Relatív Afferens Pupillahibákat, vagy RAPD-t vizsgáljuk. Ezt néha Marcus-Gunn pupillának is nevezik.
Először összehasonlítjuk klinikai megjelenését a normál pupillákéval és a teljes afferens pupillahibáéval is.
Az akkomodáció során a pupillaszűkület elkerülése érdekében kérje meg a beteget, hogy a vizsgálat alatt egy távoli tárgyra fixáljon.
Nézze meg, hogy a pupillák mérete egyenlő-e, és ellenőrizze újra, amikor a fényt kikapcsolja. Az anisocoria nem az afferens hiba jellemzője.
Ezután ellenőrizze, hogy mindkét szem reagál-e a fényre, ismét kikapcsolt fények mellett. Itt a normális pupillák élénken összehúzódnak, majd egy kicsit ellazulnak. A fény eltávolítása után ismét kitágulnak.
Most gyorsan, de mindkét szemnél kb. 2 másodpercig tartó szünetet tartva a fényt szemről szemre. A normális betegnél a pupillák összeszűkülnek, majd egy kicsit ellazulnak minden alkalommal, amikor a fényt rájuk irányítjuk.
Most egy olyan beteg következik, akinek relatív afferens hibája van. A pupillák mind világosban, mind sötétben egyforma méretűek lesznek. Mindkét pupilla reagál a fényre, bár néha lassabb reakciót észlelünk, amikor az érintett oldalra világítunk.
A lengőfény-teszttel a RAPD most válik nyilvánvalóvá. Az érintett oldalon mindkét pupilla kitágul, amikor a fényt átlendítjük. Itt a bal oldal érintett.
A RAPD-t nem veszi észre, ha nem végzi el a lengőfénytesztet, mivel a rendellenesség csak a szemekből az agyba érkező jelek relatív erősségének összehasonlításával mutatható ki.
A teljes afferens pupillahiba esetén a pupilla nem reagál az érintett oldalra világító fényre.
Az idegrostoknak a chiasma opticusnál történő kereszteződése miatt a RAPD a chiasma előtti látópályára, azaz a látóidegre vagy a retinára lokalizálja a patológiát.
A RAPD-t okozó kórképekre néhány példa: nagyméretű retinaleválás, központi retinalis artéria vagy iszémiás központi retinavéna elzáródás, látóideg iszémia, opticus neuritis, aszimmetrikus glaukóma
Meg kell jegyezni, hogy a RAPD-t nem okozza sem a szürkehályog, sem az üvegtesti vérzés, és ha amblyopiával társul, legfeljebb enyhe RAPD-nek számít. A határozott RAPD ezekben az esetekben a látáscsökkenés más okát kell keresni.
Anisocoria
Hi,
A pupilla méretének eltérését anisocoriának nevezzük.
A klinikai leletek alapján 3 csoportba sorolható.
Az első a rendellenesen nagy pupilla. Ez normális megvilágításban szembetűnő, de lekapcsolt fénynél kevésbé, mert a másik normális pupilla kitágul.
A következő a kórosan kicsi pupilla. Ez normál megvilágításban nem látható, de kikapcsolt fénynél a másik normál pupilla tágulása miatt nyilvánvalóvá válik.
Végül a pupilla akár 2 mm-es aysmmetriája, amely világosban és sötétben nem változik. Mindkét pupilla mérete változik, de a relatív különbség változatlan marad. Ez a normális emberek akár 20%-ánál is előfordul, és fiziológiás anizokóriának nevezzük. Mindkét szem normálisan reagál a fényre.
Vissza a rendellenesen nagy pupillára, amit mydriázisnak nevezünk. A vegetatív idegrendszer irányítja a pupilla mozgását, a szűkületet a 3. koponyaideggel együtt haladó paraszimpatikus rostok látják el. A paraszimpatikus jel elvesztése a pupilla tágulását okozza.
Ezért keressünk diplomópiát vagy ptózist, ami a 3. idegbénulásra utal. Ezt okozhatja a 3. ideget összenyomó berry aneurizma, amely kísérheti és esetenként megelőzheti a subarachnoidalis vérzést. Itt az érintett jobb szem tágult, lefelé és kifelé, ptózissal.
A tág pupilla ptózis vagy diplopia nélkül valószínűleg nem a 3. ideg bénulásából ered. Lásd a 3. idegbénulásról szóló videót.
Egy másik ok lehet az Adies-féle tónusos pupilla. Erre jellemző a kitágult pupilla, amely fényre alig reagál, de akkomodációs erőfeszítésre lassan összehúzódhat, és lassan el is lazulhat. Az Adies pupilla feltehetően a pupilla sphincterének posztvirális denervációja, és fiatal nőknél gyakori. A réslámpás vizsgálat szegmentális bénulást és a pupilla határának ellaposodását mutathatja ki, ami szabálytalan alakú pupillát eredményez. Az írisz nem bénult szakaszainak vermiform mozgása is előfordulhat, szó szerint féregszerű szűkítési törekvés.
Az Adie-pupillát hígított pilokarpin 0,125%-os szemcseppel végzett vizsgálat igazolja, amely 20 percen belül szűkületet mutat, de ez a denervációs szuperérzékenység általában csak néhány héttel az Adie-pupilla megjelenése után alakul ki.
A tónusos pupilla általában idiopátiás, de előfordulhat cukorbetegségben, óriássejtes arteritisben és szifiliszben, ahol általában kétoldali, kicsi és argyll-robertson pupillának nevezik.
A szemet ért tompa trauma elszakíthatja a pupillasphinktert és tartósan tág pupillát okozhat, amely klinikailag az adies pupillához hasonlóan néz ki. A traumát követő diplopia kifúvásos törésre utal. Akutan keressük a kapcsolódó hyphaemát, később pedig a szögrecessziót vagy a retina dialízisét. Korábbi szemműtét is károsíthatta a pupillát.
Az akut glaukóma jellemzője a fixált, közepesen kitágult pupilla, szemöldökfájással, homályos látással és hányingerrel vagy hányással. A szaruhártya a réslámpás vizsgálat során homályos, a szemnyomás nagyon magas.
Végül a tág pupilla leggyakoribb oka a tágító gyógyszereknek való kitettség. Ilyenek például az eydrops atropin, a ciklopentolát és a tropicamid. Az atropin akár 2 hétig is tágíthatja a pupillát. A kertészek véletlenül atropinnak tehetik ki magukat, amikor visszavágják a gyilkos nadragulya vagy a bella donna növényt. Ilyenkor tág pupilla, homályos látás és enyhe fotofóbia jelentkezik. A pupilla szélesre tágul, és nem reagál a pilokarpin 1%-ra, de néhány nap alatt rendeződik.
Most a rendellenesen kicsi pupillára. A pupillatágulat autonóm irányítása az oculosympatikus pálya által történik. Ez a hipotalamuszban ered, leereszkedik az agytörzsbe és a nyaki gerincvelőbe, felfelé halad a nyaki szimpatikus láncon, a plexus carotisban, és a nervus trigeminus szemészeti ágával áthalad a vénás sinus cavernosán. Az ezen az útvonalon bekövetkezett károsodást Horner-szindrómának nevezik, és jellemzője a kis pupilla vagy meiózis, enyhe ptosis és az arc egyik oldalán az izzadás elvesztése vagy anhidrózis. Az Apraclonidin cseppekkel végzett megerősítő vizsgálat visszafordítja az anisokoriát és gyakran a ptózist is. További részletekért lásd a Horner-szindrómáról szóló videót. A Horner-szindróma okai közé tartozik a carotisartéria disszekciója, amely életveszélyes és véralvadásgátlóval kezelhető.
A kis pupilla egyéb okai a jelenlegi vagy korábbi iritis és a pilokarpin szemcseppek jelenlegi vagy korábbi használata.
Még egyszer néhány kulcsfontosságú pont.
Anisocoria kialakulhat a szemhez vezető efferens szimpatikus vagy paraszimpatikus pályát károsító elváltozás, vagy magán a szemen belüli tényezők miatt.
A pupillát világosban és sötétben is meg kell vizsgálni, távolsági fixálással.
Kérdezzen rá a szemsérülésre vagy műtétre, szemcseppek használatára és a kertészkedésre.
Tágult pupilla esetén ellenőrizze a ptózist, a diplópiát és a híg és 1%-os pilokarpinra adott választ.
Kicsi pupilla esetén apraclonidinnel erősítse meg a Horners-szindrómát, és sürgősen vizsgálja ki a továbbiakat
.