Tartalomjegyzék

Kulcsszavak

nyelőcsőrák, gastrooesophagealis reflux, szűrés, refluxoesophagitis, laringopharyngealis reflux, GERD

Bevezetés

A tünetekkel járó gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD) közismerten növeli a betegek Barrett-nyelőcső (BE) kialakulásának kockázatát. A BE széles körben elismert rákot megelőző állapot, amelynek során a distalis nyelőcső nyálkahártya védő laphámját oszlopos bélhám váltja fel. A BE-ben szenvedő egyéneknél sokkal nagyobb a kockázata (becslések szerint 30-120 X> között) a nyelőcső adenokarcinóma (EAC) kialakulásának, mint az általános populációban . Míg a BE kialakulását korábban a régóta fennálló laryngopharyngealis refluxban (LPR) szenvedők esetében aggodalomra okot adó tényezőként hangsúlyozták , nem írták le, hogy ez speciális aggodalomra ad okot azoknál, akiknek túlnyomórészt nasopharyngealis refluxuk (NPR) van, az extraoesophagealis reflux (EER) orrüreg és otológiai manifesztációival.

Érdekes módon a BE-t az összes oesophagogastroduodenoscopián (EGD) átesett beteg 1-2%-ánál észlelik. Előfordulása sokkal magasabb a tünetes GERD-ben szenvedőknél (5-15%), és gyakrabban kimutatható az LPR-tüneteket mutató betegeknél (18%). Míg a GERD-tünetek időtartama korrelál a BE nagyobb valószínűségével, nincs összefüggés a GERD-tünetek súlyossága és a BE kialakulására való hajlam között. A BE kialakulásának további kockázati tényezői közé tartozik a genetika, a központi elhízás, a dohányzás, az obstruktív alvási apnoe (OSA) és a metabolikus szindróma .

2018-ban két aggodalom merült fel a Sinus & Nasal Institute of Florida (SNI) által ellátott EER-betegekkel kapcsolatban, ami a jelen minőségértékelési és -javítási (QAI) projekt elindítását indokolta. Először is, két csendes refluxos beteg tagadta, hogy tudott volna a biopsziával igazolt BE diagnózisáról. Ezenkívül ez a két beteg rosszul tartotta be az ajánlott étrendi intézkedéseket, életmódbeli változtatásokat és gyógyszereket. Ráadásul nem értékelték a későbbi EGD jelentőségét a BE monitorozása szempontjából. Másodszor, a csendes refluxos betegek jelentős része, akiknek azt tanácsolták, hogy keressenek fel egy gasztroenterológust, nem tartotta be ezt az ajánlást.

A közlemény célja, hogy megosszuk a minőségértékelési és -javítási (QAI) programunk eredményeit a csendes reflux és BE kapcsán szerzett tercier rhinológiai tapasztalatokkal kapcsolatban. Konkrétan, ennek a közleménynek az a célja, hogy feltárja a BE előfordulását az NPR-es betegeknél, és meghatározza azon betegek százalékos arányát, akik figyelmen kívül hagyták a GI beutaló fontosságát.

Módszerek

Egy folyamatban lévő QAI program részeként minden új SNI beteget, akit 2017-ben gasztroenterológiára (GI) utaltak, az elektronikus orvosi nyilvántartás (EMR) felhasználásával azonosítottunk. Az SNI 2017. évi GI-be utalási kritériumait az 1. táblázat tartalmazza. Az extraoesophagealis reflux klinikai gyanújához kapcsolódó demográfiai adatokat, az önbevallott tüneteket, a releváns kórtörténetet és a BMI-t egy standardizált felvételi kérdőívből állították össze. Az összegyűjtött információk magukban foglalták az önbevallás szerinti súlyosságot: Orrdugulás, elszíneződött orrfolyás, posztnazális orrfolyás (PND), PND időtartama, inhalációs allergia tünetei (orrnyálkahártya-gyulladás), fül teltsége, fülkattogás, rekedtség, rossz lehelet, nyáladzás, fulladás az ételtől, asztma súlyosbodása, köhögés, emésztési zavarok, gyomorégés, nyelési nehézség és nyelési fájdalom. Az OSA és a dohányzás szempontjából jelentős kórtörténetet is feljegyezték. Azoknál, akiknél EGD-t végeztek, áttekintették az eljárás eredményeit és a patológiai jelentéseket. A szövettani jelentések megerősítették a BE jelenlétét vagy hiányát.

Az összehasonlítás céljából a standardizált rinológiai beviteli kérdőívből származó, önbevalláson alapuló EER-tüneteket három anatómiai hely alapján csoportosították: 1) orrüreg/nazopharynx az NPR esetében; 2) gége/hipo-oropharynx az LPR esetében; 3) nyelőcső a GERD esetében. Az NPR tünetei a következők: Orrdugulás, elszíneződött orrfolyás, orrfolyás utáni folyás (PND), fül teltségérzet és fülkattogás. Az LPR a következő tünetekből állt: Rekedtség, rossz lehelet, nyáladzás, fulladás az ételtől, súlyosbodó asztma és köhögés. A GERD tünetei az emésztési zavarokból, gyomorégésből, nyelési nehézségből és nyelési fájdalomból álltak.

A statisztikai elemzést a Jamovi 0.9-es verziójával végeztük (The jamovi project 2019 https://www.jamovi.org). A két csoport közötti folytonos adatok összehasonlítására Mann-Whitney U-tesztet alkalmaztunk. Két csoport közötti kategorikus adatok összehasonlításakor a Fisher-féle egzakt tesztet alkalmaztuk.

Népesség & tünetek

A számítógépes nyilvántartási jelentés az EMR-szoftverünkből 807 új beteget azonosított, akiket 2017-ben az SNI-ben láttak el. Ezek közül 86-ot (10,7%) ugyanabban az évben az 1. táblázatban felsorolt indikációk közül egy vagy több miatt utaltak be a GI-be. Ebből a 86 betegből 48 (55,8%) nő volt, az átlagéletkor pedig 55 év (15-83). Hatvanegy beteget (70,9%) az első vizit alkalmával utaltak be a GI-be. Negyvenhárom beteget (50%) gasztroenterológus látott. A 86 GI-be utalt beteg közül 79-nek állt rendelkezésre a kezdeti látogatáskor kitöltött kérdőív a felülvizsgálathoz. A beutalt betegek, az EGD-n átesett betegek és a biopsziával igazolt BE-vel rendelkező betegek által kategorizált bemutató tüneteket a 2. táblázat mutatja.

Mind a 79 beutalt, kitöltött kérdőívvel rendelkező betegnél legalább egy NPR-tünet jelen volt. Az orrfolyás utáni csepegés volt a leggyakoribb bemutatkozó tünet, amelyről a gasztroenterológiára utalt betegek 73/79 (92,4%) és az EGD-n átesett betegek 100%-a számolt be. Az összes beteg 75/79 (94,9%) esetében fordult elő orrcsepp és/vagy fülzúgás/kattogás. Legalább egy LPR-tünet 69 betegnél (87,3%) volt jelen, de csak 44 betegnél (55,7%) fordult elő egy vagy több GERD-specifikus tünet. A betegek három kategóriájában nem volt statisztikai különbség az NPR, az LPR vagy a GERD tünetei között:

A BE-ben szenvedő betegek közül mindenkinek voltak NPR-tünetei, 4 (66,7%) betegnél LPR-tünetek és 4 (66,7%) betegnél GERD-tünetek jelentkeztek. Azonban csak egy BE-s betegnek voltak jelentős GERD-tünetei, a többi enyhe, az életminőségre nem gyakorolt jelentős hatást. A BE nélküli betegek közül 7 (36,8%) betegnél jelentkeztek GERD-tünetek, és 17 (89,5%) betegnél jelentkeztek LPR-tünetek. A BE-vel és anélkül, refluxoesophagitisszel és anélkül, valamint gyomorhuruttal és anélkül rendelkező betegek összehasonlításakor nem volt szignifikáns különbség a tüneti csoportok között. A jelenlévő tünetek tekintetében nem volt szignifikáns különbség e 79 beteg és a 25 EGD-n átesett beteg, illetve a 6 BE-s beteg között. Bár a protonpumpa-gátló (PPI) használatának indikációját az első rinológiai rendelésen nem lehetett visszamenőleg meghatározni, a BE betegek 50%-a és a BE nélküli betegek 26,3%-a már PPI-t szedett.

EGD & Patológiai eredmények

EGD-t 25/86 (29,1%) betegnél végeztek. BE-t 6/25 (24%) betegnél igazoltak (1. ábra és 2. ábra), közülük egynél alacsony fokú diszpláziát találtak. Egyiküknél sem volt magas fokú diszplázia vagy malignitás. Csak 2/6 BE-vel és 11/19 BE nélküli betegnél volt endoszkópos bizonyíték a patológia által megerősített nyelőcsőgyulladásra. Más szóval a BE nem mindig járt együtt a nyelőcsőgyulladás szövettani bizonyítékával. Az egyik BE-vel diagnosztizált beteg nem volt eléggé tudatában ennek a diagnózisnak, amíg a patológiai leletét a beutaló rhinológus ki nem kérte. A gyomorhurutot 21/25 (84%) EGD-s betegnél igazolta a szövettani vizsgálat. Nyolcnak aktív és 13-nak inaktív gyomorhurutja volt. Minden BE-betegnél és a BE nélküli betegek 78,9%-ánál találtak gasztritiszt.

A betegek által jelentett tünetek közül egyik sem különbözött szignifikánsan a biopsziával igazolt BE-vel rendelkező és a biopsziával nem rendelkező EGD-s betegek között.

Diszkusszió

Az EAC, bár ritka, rossz prognózissal jár, a becsült 5 éves túlélési arány 17% . A BE elmúlt évtizedekben tapasztalt emelkedéséhez hasonlóan az elmúlt 30-40 évben az EAC drámai (300-500%-os) növekedése is megfigyelhető volt. A BE jelenléte esetén az EAC kialakulásának kockázata ismét 30-125-szörösére nő az általános populációhoz képest. Összességében a BE EAC-vá történő progresszióját évente 0,1-0,3%-ra becsülik.

A BE diagnózisára és kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek a több kockázati tényezővel rendelkező betegek szűrését javasolják . Az EAC és a BE nyilvánosságra hozott kockázati tényezői közé tartozik az 50 év feletti életkor, a férfi nem, a fehér bőrszín, a törzsi elhízás, a dohányzás, a BE vagy EAC előfordulása a családban és a GERD krónikus tünetei . A mi kis QAI-populációnkban az elhízást, az életkort és a nemet nem mutatták ki a BE kockázati tényezőjeként. A dohányzás, az OSA és a ritkán előforduló vagy enyhe gyomorégés a kórtörténetben kockázati tényezőnek bizonyult.

Ha BE-t észlelnek, akkor a diszplázia vagy a korai malignitás diagnosztizálása érdekében időszakosan további monitorozást hajtanak végre. A BE endoszkópos megfigyelése az EAC mortalitását tekintve jobb eredményekkel járt . Érdemes megjegyezni, hogy a BE-ben vagy EAC-ban szenvedő betegek 50%-a nem számol be krónikus refluxos tünetekről. Az általános populáció EGD-szűrése azonban nem ajánlott . Korábban azt javasolták, hogy az LPR-tüneteket a BE és a rákszűrés indikációjaként vegyék figyelembe .

Az EER vagy csendes reflux klinikai diagnózis, amely általában a fül-orr-gégészeti tünetek megjelenésén, a fizikális vizsgálat (beleértve az orr-faringo-laryngoszkópiát) és a fül-orr-gégészeti betegség más magyarázatának kizárására elrendelt vizsgálatokon (pl. CT sinus, allergia teszt) alapul. A csendes reflux diagnózisának megerősítése gyakran nehéz, ha a beteg soha vagy ritkán tapasztal GI-tüneteket. Sajnos egyetlen vizsgálat sem zárja ki a csendes reflux fennállását. Erre a pontra azt javasolják, hogy “az agresszív savszupresszív terápiára adott válasz hiánya, kombinálva a terápián kívüli normális pH-vizsgálattal vagy a terápián belüli impedancia-pH-vizsgálattal, jelentősen csökkenti annak valószínűségét, hogy a reflux hozzájárul az extra-oesophagealis tünetek bemutatásának etiológiájához” . Még ezek a lépések sem tudják teljesen kizárni az EER-t mint a megmagyarázhatatlan orrgarati tünetek, például a posztnazális csepegés magyarázatát. Ez a QAI-tapasztalat alátámasztja azokat az elképzeléseket, hogy a tüneti NPR, nem csak az LPR és a GERD társul a BE-hez.

Mivel a csendes reflux tünetei általában bosszantóak és nem életveszélyesek, sok beteg könnyen frusztrálttá válik és elhagyja az ellátást, ha nem lát gyors választ a kezelésre. A csendes reflux diagnózisa gyakran megkérdőjelezi a betegnek az orvos diagnosztikai képességeibe és kezelési tervébe vetett bizalmát. A betegek ilyenkor nem szívesen vetik alá magukat invazív vizsgálatoknak, hogy megerősítsék a refluxhoz társuló betegség diagnózisát. Ez segíthet megmagyarázni azt a QAI megállapítást, hogy 50%-uk nem követte gasztroenterológiai vizsgálatot.

A posztnazális drénezést itt úgy határozzuk meg, mint az orr légutakból eredő és a torokba lefolyó bosszantó vízelvezetés érzését. A PND-t általában sinonasalis gyulladásos betegségnek tulajdonítják, de az adatok arra utalnak, hogy az NPR a nem allergiás rhinitis egy formájaként is jelentkezhet. Egy placebokontrollált vizsgálatban bebizonyosodott, hogy a napi kétszeri protonpumpa-terápia javítja a PND-t a rhinosinusitis és allergia bizonyítékait nem mutató betegek körében .

Ez a QAI tapasztalat rávilágít a refrakter NPR és a gyomorégéssel vagy anélkül járó BE közötti lehetséges összefüggésre. Az EGD-re beutaltak körében az orrnyálkahártya- és fülészeti tünetek voltak a leggyakoribbak. Ez a QAI-projekt arra is utal, hogy a dohányzási anamnézis és az obstruktív alvási apnoe kockázatot jelent a nyelőcsőgyulladás és/vagy a BE kialakulásában, ahogyan azt korábban máshol leírták. A BE 25%-os előfordulása alapján ebben a kis, önszelektált populációban úgy véljük, hogy az NPR gyanúval rendelkező betegeket be kell vonni az EGD-re vonatkozó ajánlásba. Ez a QAI-projekt azt sugallja, hogy további vizsgálatokra van szükség, mielőtt határozott következtetéseket lehetne levonni.

A QAI-jelentés hátrányai közé tartozik a retrospektív jelleg és a kis mintanagyság, valamint a PPI-k alkalmazásának következetlen indikációja mind a BE-vel rendelkező, mind a BE nélküli betegeknél az EGD-nél. A PPI-használatot a betegek belgyógyásza vagy a beutaló fül-orr-gégész írhatta fel az EER-tünetek miatt, vagy pedig a betegek a tüneti GERD miatt öngyógyszerezték magukat. Ennek ellenére nem volt különbség a PPI-használatban a BE-ben szenvedők és a BE nélküliek között.

Összefoglaló

Barrett-nyelőcsövet azonosítottak az EGD-n átesett, önszelektált, konzekvens új, tercier rhinológiai betegek 24%-ánál. Ez a szám lényegesen magasabb, mint a GERD-re és az LPR-re vonatkozó publikált adatok alapján várták. Ez a minőségbiztosítási tapasztalat megerősíti a betegek gasztroenterológiára utalásának indikációit EGD-re a BE kizárása érdekében. Az időszakos enyhe gyomorégés, a dohányzás és az OSA súlyosbító tényezői megközelítették, de nem érték el a statisztikai szignifikanciát a BE kockázati tényezőjeként. A nyelőcsőgyulladásos betegek között szignifikánsan több volt az OSA-s betegek száma.

A GI-be utalt új rinológiai betegek közel fele nem követte a beutalást. A BE mint az EAC rizikófaktor jelentőségének magyarázata segíthet motiválni a betegeket, hogy kövessék a GI-beutalási javaslatot. Amennyiben a BE megállapítása fennáll, a betegek jobb betekintése valószínűleg segít a kezelési és nyomonkövetési ajánlások betartásában.Az ehhez hasonló minőségbiztosítási programok a betegellátás javításának sarokkövei.

A köszönetnyilvánítás

Szeretnénk köszönetet mondani mind Arthur Berman, DO-nak az endoszkópos képek biztosításáért, mind Kern Davisnek, MD-nek a patológiai képek biztosításáért.

Finanszírozás

Ez a projekt nem kapott külön támogatást egyetlen állami, kereskedelmi vagy nonprofit szektorbeli finanszírozó szervezettől sem.

Az összeférhetetlenségről szóló nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségek.

1. Runge TM, Abrams JA, Shaheen NJ (2015) Epidemiology of Barrett’s esophagus and esophageal adenocarcinoma. Gastroenterol Clin North Am 44: 203-231.
2. Reavis KM, Morris CD, Gopal DV, Hunter JG, Jobe BA (2004) Laryngopharyngealis reflux tünetei jobban előrejelzik a nyelőcső adenokarcinóma jelenlétét, mint a tipikus gastrooesophagealis reflux tünetei. Ann Surg 239: 849-856.
3. Halum SL, Postma GN, Bates DD, Koufman JA (2006) Incongruence between histologic and endoscopic diagnoses of Barrett’s oesophagus using transnasal esophagoscopy. Laryngoscope 116: 303-306.
4. Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB (2016) ACG Clinical Guideline: A Barrett-nyelőcső diagnózisa és kezelése. Am J Gastroenterol 111: 30-50.
5. Hammad TA, Thrift AP, El-Serag HB, Husain NS (2019) Missed Opportunities for Screening and Surveillance of Barrett’s Esophagus in Veterans with Esophageal Adenocarcinoma. Dig Dis Sci 64: 367-372.
6. Vaezi MF, Katzka D, Zerbib F (2018) GERD-nek tulajdonított extraoesophagealis tünetek és betegségek: Hol leng most az inga? Clin Gastroenterol Hepatol 16: 1018-1029.
7. Vaezi MF, Hagaman DD, Slaughter JC, Tanner SB, Duncavage JA, et al. (2010) Proton pumpagátló terápia javítja a tüneteket posztnazális vízelvezetés esetén. Gastroenterology 139: 1887-1893.

.