Tartalomjegyzék

Kulcsszavak

Temporomandibularis ízület, Temporomandibularis ízületi discus, Temporomandibularis betegségek, Temporomandibularis ízület patológiája

Rövidítések

TMD: Temporomandibularis betegségek; TMJ: Temporomandibularis ízület; DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement with Reduction

Bevezetés

A temporomandibuláris rendellenességek (TMD) a fogazati és orofaciális struktúrákat érintő heterogén állapotok sorozata, amelyeket az általuk okozott izom- és/vagy ízületi károsodás mértéke szerint különböztetnek meg. A tünetek és jelek közé tartozhatnak fájdalmas ízületi hangok, korlátozott vagy eltért mozgástartományok, valamint koponya- és/vagy izomfájdalom . A TMD-k az általános népesség körülbelül 20-40%-át érinthetik, a legtöbb beteg a 18 és 45 év közötti korosztályba tartozik, és a tünetek aránytalanul nagy arányban fordulnak elő a nemek között, a nőknél sokkal nagyobb az előfordulási gyakoriság .

A klinikai érdeklődésre számot tartó állapotok között igen gyakoriak a temporomandibuláris ízület (TMJ) intra-artikuláris rendellenességei, különösen a discus displacement with reduction (DDWR), amely a 12 leggyakoribb TMD között szerepel, és az ízületi lemeznek az alsó állkapocscsont és az ízületi eminenciával szembeni progresszív elmozdulása jellemzi, amelyet a TMJ-ben kattogó hangok, krepitáció és egyes esetekben fájdalom és az állkapocs mozgásának korlátozása kísér . A kolumbiai lakosság legalább 47,4%-a szenved TMD-ben, ezért szükséges a kialakulásának alaposabb tanulmányozása a megfelelő beavatkozás érdekében és a betegek javára.

Növekvő szükség van a kutatás és a klinikai gyakorlat közötti szakadék minimalizálására, így optimalizálva a szakemberek és a betegek számára elérhető információkat. Ezért szükséges ennek az áttekintésnek a célja, hogy figyelembe vegye a rendelkezésre álló legjobb tudományos bizonyítékokat, és azokat ajánlásokká alakítsa át a temporomandibularis ízületi porckorong elmozdulás kezelésével és redukciójával kapcsolatban.

A DDWR megelőző stratégiái

A legtöbb eddigi szakirodalom a nemet, anatómiai vagy klinikai leleteket és képalkotó jellemzőket hozta összefüggésbe a fiatal betegek porckorong elmozdulás (DD) leleteivel. Bár a TMD prevalenciája magasabb az idősebb felnőttek körében, nem szabad elhanyagolni a jelenlétét a fiatal betegek körében. De Melo és munkatársai retrospektív kohorszvizsgálata arra utal, hogy a DDWR gyakran fordul elő a preortodontikus serdülőknél, és korcsoporttól függetlenül a nők nagymértékben hajlamosak rá. A fiatal betegek a DD minden stádiumára hajlamosak, és arról számolnak be, hogy statisztikailag szignifikánsan nincs összefüggés a csontanomáliák, a fájdalom és a DD között, kivéve a DD legsúlyosabb stádiumát, amely erősen korrelált mindkét változóval .

Másrészt Bruguiere, és munkatársai megállapították, hogy a 21 év alatti betegeknél nincs statisztikailag szignifikáns különbség a DDWR nemek szerinti megoszlásában. Szignifikáns összefüggés van bármely diszfunkcionális szájüregi szokás jelenléte és a DDWR között, ami azt jelenti, hogy azoknál a betegeknél, akiknél a fogszabályozó kezelés előtt legalább egy diszfunkcionális szokás volt, 4,6-szoros valószínűséggel alakult ki DDWR egy évvel a műtét után . Ezért az ilyen szokások ortognatikus műtét előtti kezelése segíthet megelőzni a TMJ káros egészségügyi következményeit. A vizsgált parafunkcionális szokások közül a bruxizmus volt az egyetlen, amely összefüggést mutatott a TMD-vel az ortognatikus műtét előtt és után. Látható, hogy egyes tanulmányok szerint a fogszabályozó kezelés ok-okozati szerepet játszhat a DD kialakulásában, míg mások szerint a fogszabályozó kezelés nem lehet kockázati tényező a TMD jeleinek és tüneteinek kialakulásában, bár ez nem specifikus a DD-re. Ahn és munkatársai a DD-ben szenvedő betegek csontvázi jellemzőiként az állkapocs hátrafelé fordulásáról, rövid ramusmagasságról, hosszcsökkenésről és állkapocs aszimmetriáról számolnak be. Az elvégzett vizsgálatban a kontrollcsoportba tartozó betegek és a fogszabályozással kezelt DDWR betegek között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csontvázelváltozásokban, azonban a fogszabályozás során az állkapocs nagyobb hátrafelé mozgását és rotációját mutatták ki .

A TMD kialakulásának megelőzése tehát vitatott és ellentmondásos kérdés, amely elsősorban az etiológiára terjed ki az okok tudományosan validált bizonyítékának hiánya miatt. Bár az okklúziót fontos etiológiai vagy perpetuáló kofaktorként ismerték el, nem sikerült véglegesen körülhatárolni, hogy milyen mértékben játszik szerepet. Chiappe és munkatársai szerint az okkluzális jellemzők alacsony prediktív értéket mutatnak a DDWR kimutatására. Egy korábban elvégzett áttekintésben kevés és gyenge összefüggést mutatnak ki a funkcionális malokklúziós tényezők és a TMD között, míg a végső eredmények csak gyenge összefüggésről számolnak be három okkluzális jellemző (retrudált kontaktpozíció/maximális intercuspatio 2 mm-nél kisebb csúszással, mediotrusív interferenciák, a szemfogak vezetésének hiánya az oldalirányú mozgásokban) és a DDWR között.

Rizikófaktorok a DDWR

Jung, et al. eredményeikben azt mutatják, hogy a DD súlyossága a normál helyzetből a kétoldali DD-be emelkedett, ahogy a szagittális csontvázi besorolás a III. csontvázosztályból a II. osztályba, a vertikális csontvázi besorolás pedig a hipodivergens deformitásból a hiperdivergensbe változott, nemtől függetlenül. Továbbá a II. csontvázosztályba tartozó betegek 88,1%-ának volt DD a TMJ legalább egyik oldalán, ami azt jelzi, hogy az elmozdulás súlyossága összefügg a sagittalis és vertikális csontvázdeformitásokkal . A felnőtt betegek TMJ jelei és tünetei váratlanul jelentkezhetnek, mivel az alkalmazkodási és gyógyulási képesség az öregedéssel fokozatosan csökken. Másrészt Millon-Cruz, et al. közvetlen kapcsolatról számol be az ízületi degeneráció mértéke és az adhéziók megjelenése között. Ami a klinikai tüneteket illeti, az adhéziók gyakoribbak a hosszabb ideje korlátozott szájnyitású betegeknél és az idősebb betegeknél, és szignifikáns kapcsolatot találtak az adhéziók jelenléte és a DDWR között. Ennek oka lehet, hogy a porckorongok hipomobilitása tényező lehet az adhéziók genezisében, azonban e tanulmány alapján nem lehet erre a következtetésre jutni.

A bruxizmust illetően Wieckiewicz és munkatársai eredményeikben a DDWR-t a második leggyakoribb TMD-ként értékelik a bruxizmusban szenvedő betegeknél (vizsgálati gyakoriság 42,86%) a kontrollcsoporthoz képest (gyakoriság 23,81%). Tekintettel arra, hogy a TMD-k komplex és multifaktoriális eredetűek, szükséges volt annak ellenőrzése is, hogy a specifikus diagnózisok összefüggésben állnak-e a bruxizmus megjelenésével. Ez a vizsgálat azt jelzi, hogy az alvási bruxizmus nem növeli a DD egyik specifikus diagnózisának kockázatát sem. A TMD megoszlása az alvási bruxisták és a nem bruxisták között hasonló, ezért az alvási bruxizmus prevalenciája nem tűnik a TMD megjelenésének biztos kockázati tényezőjének.”

Diagnosis of DDWR

Pullinger, et al. azt mutatják, hogy a TMJ komputertomográfiája hasznosan differenciálhatja a DD rendellenességek aldiagnózisait, ha a TMJ-t mint multifaktoriális rendszert megfelelően vizsgáljuk, amelyben a condylus helyzete kölcsönhatásban van a fossa alakjával és arányaival. Az egészséges, tünetmentes TMJ-hez képest a DDWR szélesebb és/vagy sekélyebb fossae-t jelez, az ízületi eminencia lejtőjének nagyobb hosszával. Míg a Disc displacement redukció nélkül az eminencia lejtőjének laposabb görbülete felé mutató tendenciát jelez. Az elvégzett tomogramokon azonban nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a normális TMJ-hez képest a fossa szélesség-mélység aránya tekintetében. Ezek az eredmények bizonyos közelségre utalnak ezen rendellenességek között, amelyek feltehetően a porckorongok instabilitásához kapcsolódnak .

A klinikai értékelés tekintetében Masumi, et al. meghatározza, hogy az alsó állkapocs mozgásának mérései felhasználhatók-e a leggyakoribb TMD alcsoportok megkülönböztetésére. Az eredmények azt mutatják, hogy az osteoarthritis csoport különbözött mind az arthralgia csoporttól, mind a DDWR csoporttól önmagában, és a maximális fájdalommentes nyitás szignifikánsan különbözött a maximális aktív nyitás és a maximális passzív nyitás méréseitől. Amikor azonban az egyes nyílásméréseket az alcsoportokon belül összehasonlítottuk, nem volt szignifikáns különbség az alcsoportok között a nyílásmérések tekintetében. Az állkapocs legszélesebb nyitása a DDWR alcsoportban történt, ami arra utal, hogy ezek a betegek enyhe hipermobilitásra hajlamosak lehetnek. A laterális/protruszív mandibulamozgás mérési eredményei esetében nem volt szignifikáns különbség az alcsoportok között. A szerzők szükségessé tették egy klinikai vizsgálati módszer szükségességét a TMD-s betegek alcsoportjainak meghatározásához, ami állandó tapintási technikát feltételez a vizsgálati és diagnosztikai folyamat következetlenségeinek elkerülése érdekében. A 2 kiválasztott terület (felületes masseter és anterior temporalis) következetesen a legjobban reprodukálható területnek bizonyult, amikor ugyanazon a betegen ismételt vizsgálatokat végeztek .

A mágneses rezonancia képalkotás a képalkotó kritériumok arany standardja a TMJ régió vizualizálására, és jelenleg optimális modalitásnak tekinthető a TMD-ben szenvedő betegek átfogó értékeléséhez . A hangfelvételek azonban felhasználhatók a belső TMJ-rendellenességek állapotának értékelésére . Az értékelés a szájnyitás és -zárás hangjának korrelálásából áll; az állkapocs protrúziója és oldalirányú mozgásai, és annak elemzése, hogy a TMJ hangja az állkapocs kitérések során indikatív-e a belső TMJ-rendellenességek diagnózisának és súlyosságának megállapításához; következtetésként a kattogó hangok DDWR-re utalnak, a crepitus pedig a discus displacemente redukció nélküli progressziójára utal, degeneratív arthritisre.

A DDWR kezelése

Egy 90 betegen végzett klinikai vizsgálatban, amelyben három hónapon keresztül értékelték a felügyelt gyakorlatok, az otthoni terápia és az okkluzális sínterápia hatékonyságát; a felügyelt gyakorlatok és az okkluzális sínterápia után mérsékelt hatásuknak bizonyult az ízületi zajok súlyosságának 30%-os csökkentése .

Az okkluzális sín használata passzív beavatkozásnak tekinthető a parafunkcionális aktivitás javítása és az ízület biomechanikai terhelésének csökkentése érdekében. A sínről úgy vélik, hogy stabilizálja a statikus és dinamikus fiziológiás okklúziót, ellazítja a rágóizomzatot, és kiegyensúlyozza az ízületi struktúrák fiziológiai tényezők által okozott stresszviszonyokat. Különböző típusú okkluzális síntípusok léteznek: többek között az elülső reponálásra, pivotáló sín, stabilizáló sín. Mindegyik javallott az ízületi zajok és fájdalmak kezelésére. Fayed M, et al. értékelte az elülső reponáló lemezt és a szemfoglemezt a DDWR jeleinek és tüneteinek enyhítésére. Arra a következtetésre jutottak, hogy mindkét sín hatékony az ízületi fájdalom és zaj megszüntetésében, azonban a kutyasín jobbnak bizonyult, mivel lehetővé tette az ízületi porckorong dekompresszióját, visszanyerve annak hosszát és alakját . Az éjszakai elülső reponáló sín és a stabilizáló sín használata viselkedésterápiával kombinálva bizonyítottan javítja a maximális szájnyílást és a szubjektív és objektív tüneteket . Tecco és munkatársai 6 hónapos utánkövetéssel értékelték a rögzített fogszabályozó kezelést az okkluzális sínes kezeléssel szemben. Arról számoltak be, hogy a fogszabályozással és okkluzális sínnel kezelt betegeknél jelentősen csökkent az ízületi és izomfájdalom. Az ortodontikus betegek szignifikánsan alacsonyabb szintű kellemetlenségekről számoltak be, mint a sínt viselő betegek. Emellett a rögzített készülék a kezelés első három hónapjában nagyobb páciens-komfortot eredményezett, és a malokklúzió gyorsabb feloldódását eredményezte.

Egyes szerzők a kombinált konzervatív és invazív kezelések alkalmazását javasolják, ha a konzervatív terápiák nem érték el a várt és megfelelő eredményeket. Az egyik lehetőség az elülső reponáló okkluzális sín és a biostimulációs lézer alkalmazása. Az anterior repozícionáló lemez segíti a nyitási zaj megszüntetését, azonban a sín kialakítását is figyelembe kell venni a pozitív eredmény érdekében. A lézeres biostimulációval végzett beavatkozás 12 ülésben kétnaponta mindkét TMJ-ben, a rágóizmok gyakorlatával kombinálva standard és érvényes eljárás az ízületi rendellenességekből eredő fájdalom enyhítésére. Ezen túlmenően, ha gyakorlatokkal együtt végzik, hosszú távú biomechanikai stabilitást biztosít .

A szakirodalomban ismertetett egyéb kevésbé invazív technikák az arthralgia, az arthrocentézis, a hialuronsav injekciók és jelenleg a vérlemezkékben gazdag plazma injekció alkalmazása. A vérlemezkékben gazdag plazma a sejtproliferáció és differenciálódás, valamint a szöveti remodelling révén gyógyító tulajdonságai miatt előnyös. Gyulladásmódosító képessége kiküszöböli a fájdalmat kiváltó okokat, és biztosítja a porckorong, a kapszula és a retrodiszkális terület helyreállítását; növekedési faktorokat is tartalmaz, amelyek növelhetik a porcban lévő kondrociták proliferációját. A vérlemezkékben gazdag plazma alkalmazása hatékonyabb, mint az arthrocentézis, mivel az arthrocentézis csak a gyulladásos sejteket tudja eltávolítani és az összenövések eltávolításával növelni az interstitialis távolságot. Bár a vérlemezkékben gazdag plazma injekciózása erősen ajánlott terápiás megközelítés, több hosszú távú vizsgálatra van szükség az őssejtek regeneratív tulajdonságainak, molekuláris hatásának és aktiváló erejének magyarázatához .

A hialuronsav gyulladáscsökkentő hatást mutatott, mint például a fagocitózis, kemotaxis, prosztaglandinszintézis, metalloproteináz aktivitás és az oxigéngyökök eltávolítása az ízületi szövetből. A hialuronsav alkalmazása és az okkluzális sín használata szintén kimutatták, hogy csökkenti a zajt és az ízületi fájdalmat, lehetővé téve a szájnyitás növekedését a hialuronsav ismételt injekcióiban közvetlenül az arthrocentézist követően, komplikációk vagy másodlagos hatások nélkül az eljárás után .

A hialuronsav injekciózására különböző kezelési protokollokat alkalmaztak, beleértve az ülésen belüli injekciókat arthrocentézissel vagy anélkül, a második injekciót 7 vagy 15 nappal az első injekció után, három injekciót 3 hét különbséggel, és egy heti öt injekcióból álló ciklust arthrocentézissel vagy anélkül. A hialuronsav injekció alkalmazására vonatkozóan azonban nincs elfogadott protokoll.

Az artrocentézis bizonyítottan úgy működik, hogy közvetlenül a kezelés után a maximális okklusális vertikális nyílás jelentős növekedését teszi lehetővé. A porckorong elmozdulásos esetekben 88%-os sikerességi arányról számoltak be, és az egyéni sikerességi arány a DDWR esetében 91%, a DD esetében 75% volt redukció nélkül .

Egy szisztematikus áttekintésben értékelték a hialuronsav és a megfelelő poliszachariddal történő viszkoszupplementáció alkalmazását a temporomandibuláris diszfunkciók klinikai kezelésében. A 21 cikkben különböző protokollokat találtak a hialuronsav alkalmazására vonatkozóan. Az eredmények azt mutatják, hogy ennek az anyagnak az esetleges alkalmazása csak a fájdalom csökkentésében tűnik hatékonynak a placebocsoportokhoz vagy más terápiákhoz képest. Az arthrocentézis és a hialuronsav kombinációja nem tűnik jobbnak az eljárás alkalmazásánál, függetlenül az ülések számától. A hialuronsavval végzett terápiás protokollok standardizálása ajánlott, mivel a TMD kezelésében szilárdnak és egységesebb követési időszakokkal kell lennie .

Az okkluzális sín használatát állandó ellenőrzésnek kell alávetni és gyakorlatokkal kell kiegészíteni; Ily módon hosszú távon csökkenthető a zaj jelenléte és fontos enyhítés a TMJ fájdalom tüneteinek .

Támogatási források

A tanulmányhoz nem nyújtottak támogatást.

1. Murphy MK, MacBarb RF, Wong ME, Athanasiou KA (2013) Temporomandibularis zavarok: A review of etiology, clinical management, and tissue engineering strategies. Int J Oral Maxillofac Implants 28: 393-414.
2. Dworkin SF, LeResche L, Von Korff MR (1990) Diagnostic studies of temporomandibular disorders: Challenges from an epidemiologic perspective. Anesth Prog 37: 147-154.
3. Helkimo M (1974) Tanulmányok a rágórendszer funkciójáról és diszfunkciójáról: IV. A rágórendszer diszfunkciójának tüneteinek életkori és nemi megoszlása észak-finnországi lappoknál. Acta Odontol Scand 32: 255-267.
4. Pérez del Palomar A, Doblaré M (2007) An accurate simulation model of anteriorly displaced TMJ discs with and without reduction. Med Eng Phys 29: 216-226.
5. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, et al. (2014) Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: A nemzetközi RDC/TMD konzorciumi hálózat és az orofaciális fájdalom speciális érdekcsoport ajánlásai. J Oral Facial Pain Headache 28: 6-27.
6. De Melo DP, Sousa Melo SL, De Andrade Freitas Oliveira LS, Ramos-Perez FMDM, Campos PSF (2015) Evaluation of temporomandibular joint disc displacement and its correlation with pain and osseous abnormalities in symptomatic young patients with magnetic resonance imaging. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 119: 107-112.
7. Bruguiere F, Sciote JJ, Roland-Billecart T, Raoul G, Machuron F, et al. (2019) Pre-operative parafunctional or dysfunctional oral habits are associated with the temporomandibular disorders after orthognathic surgery: Egy megfigyeléses kohorszvizsgálat. J Oral Rehabil 46: 321-329.
8. Ahn SJ, Lee SJ, Kim T (2007) Orthodontic effects on dentofacial morphology in women with bilateral TMJ disk displacement. Angle Orthod 77: 288-295.
9. Chiappe G, Fantoni F, Landi N, Biondi K, Bosco M (2009) 12 okklusális jellemző klinikai értéke a redukcióval járó diszkferdülés előrejelzésében (RDC/TMD Axis i csoport IIa). J Oral Rehabil 36: 322-329.
10. Jung WS, Kim H, Jeon DM, Mah SJ, Ahn SJ (2013) Magnetic resonance imaging-verified temporomandibular joint disc displacement in relation to sagittal and vertical jaw deformities. Int J Oral Maxillofac Surg 42: 1108-1115.
11. Millon-Cruz A, Martín-Granizo R, Encinas A, Berguer A (2015) Relationship between intra-articular adhesions and disc position in temporomandibular joints: Mágneses rezonancia- és artroszkópos leletek és klinikai eredmények. J Cranio-Maxillofacial Surg 43: 497-502.
12. Wieckiewicz M, Smardz J, Martynowicz H, Wojakowska A, Mazur G, et al. (2020) Distribution of temporomandibular disorders among sleep bruxers and non-bruxers-A polysomnographic study. J Oral Rehabil 47: 820-826.
13. Pullinger AG, Seligman DA, John MT, Harkins S (2002) Multifactorial comparison of disk displacement with and without reduction to normals according to temporomandibular joint hard tissue anatomic relationships. J Prosthet Dent 87: 298-310.
14. Masumi S, Kim YJ, Clark GT (2002) The value of maximum jaw motion measurements for distinishing between common temporomandibular disorder subgroups. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 93: 552-559.
15. Yang Z, Wang M, Ma Y, Lai Q, Tong D, et al. (2017) Magnetic resonance imaging (MRI) evaluation for anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Med Sci Monit 23: 712-728.
16. Ögütcen-Toller M (2003) A temporomandibularis ízület belső derangements hangelemzése fonográfiás felvételekkel. J Prosthet Dent 89: 311-318.
17. Wänman A, Marklund S (2020) A felügyelt testmozgás, az otthoni testmozgás és a harapási sínterápia kezelési eredményei tüneteket okozó, redukciós porckorongeltolódással járó betegeknél: Egy randomizált klinikai vizsgálat. J Oral Rehabil 47: 143-149.
18. Fayed MMS, El-Mangoury NH, El-Bokle DN, Belal AI (2004) Occlusal splint therapy and magnetic resonance imaging. World J Orthod 5: 133-140.
19. Kurt H, Mumcu E, Sülün T, Diraçoǧu D, Ünalan F, et al. (2011) Comparison of effectiveness of stability splint, anterior repositioning splint and behavioral therapy in treatment of disc displacement with reduction. Turkiye Fiz Tip ve Rehabil Derg 57: 25-30.
20. Tecco S, Teté S, Crincoli V, Festa MA, Festa F (2010) Fixált fogszabályozó terápia a temporomandibuláris zavar (TMD) kezelésében: Az intraorális sín alternatívája. Cranio 28: 30-42.
21. Pihut M, Gorecka M, Ceranowicz P, Wieckiewicz M (2018) Az anterior reponáló sín hatékonysága a temporomandibuláris ízületi porckorong elmozdulással járó fájdalom kezelésében redukcióval. Pain Res Manag 2018.
22. Hanci M, Karamese M, Tosun Z, Aktan TM, Duman S, et al. (2015) Intra-articular platelet-rich plasma injection for the treatment of temporomandibular disorders and a comparison with arthrocentesis. J Craniomaxillofac Surg 43: 162-166.
23. Korkmaz YT, Altıntas NY, Korkmaz FM, Candırlı C, Coskun U, et al. (2016) Is hyaluronic acid injection effective for the treatment of temporomandibular joint disc displacement with reduction? J Oral Maxillofac Surg 74: 1728-1740.
24. Carvajal WA, Laskin DM (2000) Long-term evaluation of arthrocentesis for the treatment of internal derangements of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 58: 852-855.
25. Ferreira N, Masterson D, Lopes de Lima R, de Souza Moura B, Oliveira AT, et al. (2018) Efficacy of viscosupplementation with hyaluronic acid in temporomandibular disorders: A systematic review. J Craniomaxillofac Surg 46: 1943-1952.