Egy tinédzser lányt, aki a székrekedés okozta szívmegállásban halt meg, miután nyolc hétig nem volt székletürítése, hét különböző ügynökség hagyta cserben a halála előtt.
A tragikus sorsú, 16 éves Emily Titterington fóbiában szenvedett a vécére járástól, és ismert volt arról, hogy akár két hónapig is tartózkodott a székletürítéstől.
A múlt hónapban lefolytatott vizsgálat meghallgatta, hogy a lány minden eddiginél hosszabb ideig nem könnyített magán, amikor 2013 februárjában összeesett a cornwalli St Austellben lévő otthonában.
A boncolás során kiderült, hogy Emilynek “masszív vastagbélnyúlványa” volt, amit a felgyülemlett széklet okozott, ami összenyomta a mellüregét és elmozdította a szerveit.
A halálát vizsgáló súlyos esetek felülvizsgálata azonban feltárta, hogy a szakemberek elmulasztották a cselekvést, mert úgy vélték, hogy Emily szülei “kitalálták” vagy “előidézték” a betegségét.
Nem tettek semmit a tinédzser állapotán, annak ellenére, hogy az összeomlását megelőző három évben hét ügynökség foglalkozott vele.
A szülők úgy érezték, hogy a szakértők nem értik a problémáit, áll a felülvizsgálatban, miközben az ország összes ügynökségét felszólították, hogy tanuljanak az esetből.
A jelentés azzal vádolta a szakértőket, hogy nem hallgatták meg megfelelően Emilyt, ami azt jelenti, hogy “a gyermek hangját nem hallották meg, és nem voltak elérhetőek”, és egyetlen szakember sem tudta, hogy maga Emily “mit gondolt, ami a leginkább segítene neki az életben”.
Emily, akit otthon tanítottak, a felülvizsgálat szerint vidéken élt a szüleivel egy “rögzült, kihívás nélküli családi dinamikában”, amellyel “nehéz” volt együtt dolgozni.
A cornwalli gyermekvédelmi tanács (SCB) elnöke, John Clements elmondta: “A gyermekvédelemmel foglalkozó bizottság (SCB) nem tudott a gyermekekkel együtt dolgozni: “A feltételezés szerint az anyának saját érzelmi nehézségei voltak, és ennek következtében bármilyen kapcsolat is létezett a lányával, az számos állapotot okozott a lányában.”
“Nincs arra utaló jel, hogy ez szándékos volt, és nem igazán értjük a teljes körülményeket”.
Emily-t számos egészségügyi szakember látta a halálát megelőzően, de nem volt hajlandó kórházba menni.
A súlyos eset felülvizsgálata megállapította, hogy hiányzott a folytonosság az egészségügyi ellátórendszerben, és “nem volt egyértelmű klinikai vezető, aki megragadta volna a krónikus egészségügyi problémáját”.
Mr Clements elmondta, hogy számos ajánlást fogalmaztak meg, többek között annak érdekében, hogy biztosítsák, hogy a kiszolgáltatott gyermek hangját meghallgassák.
“Az utolsó dolog, amit szeretnénk, hogy ilyesmi még egyszer megtörténjen” – mondta.
Az Emily Truroban tartott vizsgálat során Dr. Amanda Jeffery, a belügyminisztérium patológusa úgy jellemezte az eredményeket, hogy “semmihez sem hasonlítható, amit valaha is láttam.”
A háromnapos meghallgatás végén Dr. Emma Carlyon halottkém úgy döntött, hogy a lány halála teljes mértékben megelőzhető volt.
Az elbeszélő ítéletet mondott: “Elfogadom azt a véleményt, hogy ez egy megelőzhető haláleset volt.
“A tények az, hogy Emily nem kapta meg a szükséges kezelést, és egy 16 éves lány nem halhat meg székrekedésben.
“Valami nem stimmelt a beteg, a szülő, az orvos háromszögében, ami miatt nem kapta meg a szükséges ellátást.”