Transzkután elektromos idegstimuláció

Szegmentális mechanizmusok

Az állatkísérletekből származó bizonyítékok azt mutatják, hogy a TENS csökkenti a szomatikus receptív mezőkön alkalmazva a központi idegrendszerben a folyamatban lévő nociceptív sejtaktivitást és a szenzitizációt. A TENS által kiváltott A-δ aktivitás a központi nociceptív sejtaktivitás hosszú távú depresszióját okozza akár 2 órán keresztül.

Extrasegmentális mechanizmusok

A kis átmérőjű afferensek (A-δ) TENS által kiváltott aktivitása a középagyi periaqueductalis szürkeállomány és a rostrális ventromedialis medulla (azaz a leszálló gátló pályák) aktiválásához és a leszálló fájdalom facilitáló pályák gátlásához vezet. Nagyobb hatásokat figyeltek meg, ha nem bőr-, hanem izomafferenseket használnak.

Perifériás mechanizmusok

A TENS olyan idegimpulzusokat generál, amelyek összeütköznek és kioltják a perifériás struktúrákból származó, károsan indukált ortodromikus impulzusokat. A nociceptív impulzusok perifériás blokkolása valószínűbb, ha a TENS A-δ rostokat aktivál (azaz intenzív TENS). A TENS által kiváltott aktivitás a nagy átmérőjű afferensekben (azaz a hagyományos TENS) blokkolja a nagy átmérőjű rostok afferens aktivitását, amelyek hozzájárulhatnak a fájdalomhoz.

Neurotranszmitterek

A TENS hatását számos neurotranszmitter közvetíti, köztük az opioidok, a szerotonin, az acetilkolin, a noradrenalin és a gamma-aminovajsav. Kimutatták, hogy az alacsony, de nem a magas frekvenciájú TENS a µ-opioid és az 5-HT2 és 5-HT3 receptorokat is érinti. Kimutatták, hogy a magas, de nem alacsony frekvenciájú TENS bevonja a δ-opioid receptorokat és csökkenti az aszpartát- és glutamátszintet a gerincvelőben.2

Az, hogy ezek a mechanizmusok klinikailag értelmezhető különbségeket eredményeznek-e a fájdalom kimenetelében az emberekben, vita tárgyát képezi. Fájdalommentes önkénteseken végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a TENS hipoalgesia nagyobb, mint a látszat TENS esetében, de az impulzusfrekvencia és a kimenetel közötti kapcsolat nem egyértelmű.3

Klinikai alkalmazás

Minden új TENS-páciensnek felügyelt TENS-próbát kell végezni. Ez biztosítja, hogy a TENS nem súlyosbítja a fájdalmat, és lehetőséget biztosít a gyenge reakcióból eredő problémák elhárítására. Elsősorban hagyományos TENS-t alkalmaznak, mivel a hosszú távú TENS-páciensek általában ezt használják. Az előrehaladás korai felülvizsgálata szolgálhat a helyes alkalmazás biztosítására, további utasítások adására és a már nem szükséges TENS-eszközök visszahívására.

Az elektródákat a releváns dermatómák érzékeny bőrén kell elhelyezni. Általában a TENS paraesztéziát a fájdalmas területre irányítják (4. ábra), bár ez nem megfelelő, ha tapintási allodinia van jelen, mert a TENS súlyosbíthatja a fájdalmat. Alternatív pozíciók a fájdalom helyétől proximális főidegek, paravertebrálisan a megfelelő szegmensekben, vagy a kontralaterális “tükör” helyeken. A hagyományos TENS során erős, nem fájdalmas elektromos paraesztéziára van szükség, ezért a felhasználónak a TENS amplitúdót a kívánt szintre kell titrálnia.

A betegek nem használhatják a TENS-t vízben vagy veszélyes gépek, például gépjárművezetés közben. Már 4 éves gyermekek is tolerálhatják a TENS-t, feltéve, hogy képesek megérteni az utasításokat.

Ellenjavallatok és óvintézkedések

A TENS súlyos mellékhatásai ritkák. A TENS-szerű eszközökkel járó enyhe elektromos égési sérülésekről szóló alkalmi jelentések a nem megfelelő technikára vezethetők vissza. Néhány betegnél enyhe autonóm reakciók és kisebb bőrirritáció jelentkezik az elektródák alatt. A TENS zavarhatja a monitorozó berendezéseket, és nem szabad transzdermális gyógyszerbeviteli rendszerek közelében elhelyezni.

A brit Chartered Society of Physiotherapy által készített irányelvek ellenjavallatként sorolják fel a szívritmus-szabályozókat és a vérzési rendellenességeket.4 A TENS-gyártók ellenjavallatként sorolják fel a szívritmus-szabályozókat, a terhességet és az epilepsziát, mivel jogi szempontból nehéz lehet kizárni a TENS-t mint a probléma lehetséges okát. Sok központ ezeket ellenjavallatnak tekinti. Egyes szakemberek azonban úgy vélik, hogy a TENS alkalmazása lehetséges ezekben a betegcsoportokban, feltéve, hogy azt nem helyileg alkalmazzák, és a helyzetet megbeszélik az illetékes szakorvossal és a beteggel. A beteg előrehaladását gondosan nyomon kell követni.

Pacemakerek és szív- és érrendszeri problémák

A TENS bizonyítottan zavarja a pacemaker működését. A Holter-monitorozás például kimutatta a szívritmus-szabályozóval való interferenciát; mindkét esetben a probléma megoldása érdekében a pacemaker érzékenységét átprogramozták. A gyártók a TENS-t ellenjavallatnak tekintik ebben a helyzetben, és számos központ ezt elfogadta. Néhány szakember alkalmazza a TENS-t pacemaker jelenlétében, feltéve, hogy azt a mellkas területétől távol alkalmazzák, de ajánlott, hogy ezt a kardiológussal való szoros konzultáció után tegyék, és ne a nem szakorvosok. A TENS-t gyakran alkalmazzák a mellkas felett angina pectoris esetén, sok sikerrel; a helyzetet ismét meg kell beszélni egy kardiológussal.

A mellkas elülső és hátsó területein soha nem szabad elektródákat alkalmazni, mivel ez a bordaközi izmok túlzott stimulálása miatt veszélyeztetheti a tüdőszellőzést. Az elektródákat nem szabad olyan területekre helyezni, ahol nemrégiben vérzés történt, mivel az áram további vérzést okozhat. A TENS-t nem szabad közvetlenül ischaemiás szövet, trombózis vagy mindkettő felett alkalmazni az embólia lehetősége miatt.

Várandósság

A terhesség alatt a TENS-t nem szabad a has vagy a medence felett alkalmazni, mert a TENS magzati fejlődésre gyakorolt hatása még nem ismert, és az áram véletlenül méhösszehúzódásokat okozhat és koraszülést idézhet elő. A potenciális veszélyek e helyeken kívül minimálisnak tűnnek, de sokan még mindig ellenjavallatnak tekintik.

Epilepszia

A gyakorló orvosoknak óvatosnak kell lenniük, amikor epilepsziás betegeknek TENS-t adnak, és nem szabad elektródákat alkalmazniuk a nyakon vagy a fejen. A TENS által kiváltott görcsrohamokról számoltak be stroke utáni betegnél, ezért a TENS-t óvatosan kell alkalmazni ezeknél a betegeknél.

Nem megfelelő elektródahelyek

A TENS-t nem szabad a nyak elülső részén alkalmazni, mivel ez vérnyomáscsökkentő választ, gégegörcsöt vagy mindkettőt okozhat. A TENS-t nem szabad a szem fölött alkalmazni, mivel ez a szemnyomás emelkedését okozhatja.

Malignitás

A TENS-t nem tanácsos közvetlenül az aktív malignitással érintett területek fölött alkalmazni, kivéve a palliatív ellátás során és szakember felügyelete mellett. Egy nemrégiben készült esetsorozat rávilágított a TENS lehetséges előnyeire a rákos csontfájdalmak esetében5.

Dermatológiai állapotok vagy sérülékeny bőr

A TENS-elektródákat nem szabad sérült vagy sérült bőrfelületeken, például nyílt sebeken alkalmazni, bár a sebet körülvevő egészséges szövetek felett alkalmazható.

Dysaesthesia

A TENS nem alkalmazható csökkent érzékelésű bőrön, mert az idegkárosodás valószínűleg csökkenti a TENS hatékonyságát, és a beteg nem tudatosulhat, hogy a nagy intenzitású áram bőrirritációt okoz. Óvatosságra van szükség a TENS alkalmazásakor mechanikus allodinia jelenlétében, mivel a TENS fokozhatja a fájdalmat.

A klinikai hatékonyság bizonyítása

A Royal College of Anaesthetists által kiadott Compendium of Audit Recipes a betegelégedettséget a teljesítmény egyik fő céljaként határozza meg. Sok beteg számol be elégedettségről a TENS-kezeléssel kapcsolatban. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a TENS önálló kezelésként hasznos az enyhe és közepesen erős fájdalom esetén, illetve a farmakoterápiával kombinálva a közepesen erős és erős fájdalom esetén. A klinikai kutatások kevésbé meggyőzőek. A TENS-sel kapcsolatos szisztematikus áttekintések gyakran nem meggyőzőek. A randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) negatív eredményeit a nem megfelelő mintanagyságnak, a nem megfelelő TENS technikának, a TENS aluladagolásának, a TENS kikapcsolása utáni eredménymérésnek, valamint a fájdalom eredményként való alkalmazásának tulajdonították, amikor a látszat és aktív TENS csoportok résztvevői további fájdalomcsillapítókhoz jutottak.

Posztoperatív fájdalom

A korai szisztematikus áttekintés nem erősítette meg azokat a jelentéseket, amelyek szerint a TENS csökkentette a posztoperatív fájdalmat és a fájdalomcsillapítók fogyasztását.6 Egy későbbi, 21 RCT-t tartalmazó metaanalízis csak akkor találta a fájdalomcsillapítók fogyasztásának csökkenését a TENS javára, ha a vizsgálatok megfeleltek a megfelelő TENS-technika kritériumainak (azaz erős, szuboxikus elektromos stimuláció a fájdalom helyén).7 Egy 24 RCT-t vizsgáló Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a csuklón lévő P6 akupont akupunktúrával, TENS-szel és hasonló stimulációs technikákkal történő stimulálása jobb volt a placebónál a műtétet követő 6 órán belüli hányinger és hányás csökkentésében.

Vajúdási fájdalom

A TENS-t a gerincvelő azon területein alkalmazzák, amelyek megfelelnek a szülés első és második szakaszához kapcsolódó nociceptív afferensek bemenetének. A szülésznők és szülésznők kedvező beszámolói ellenére a TENS-sel és a vajúdási fájdalommal foglalkozó szisztematikus áttekintések arra a következtetésre jutottak, hogy a vajúdás alatti TENS-analgéziára vonatkozó bizonyítékok gyengék. Két jó minőségű RCT azt találta, hogy a nők előnyben részesítették az aktív TENS-t a látszat TENS-sel szemben, kettős vak körülmények között.

Más akut fájdalomállapotok

A Cochrane áttekintés megállapította, hogy a TENS csökkentette az elsődleges dysmenorrhoea tüneteit, ha nagyfrekvenciás áramokkal alkalmazták. RCT-k alátámasztják a potenciális hatékonyságot angina pectoris, akut orofaciális fájdalom, fájdalmas fogászati beavatkozások, bordatörés és akut derékfájás esetén. Jelenleg nincs elegendő jó minőségű bizonyíték ahhoz, hogy végleges következtetéseket lehessen levonni.

Krónikus fájdalom

A klinikai tapasztalatok szerint a TENS bármilyen típusú krónikus fájdalmat enyhíthet, azonban a rendszeres áttekintések nem meggyőzőek a krónikus fájdalom, a derékfájás, a rákhoz kapcsolódó fájdalom, a kéz reumás ízületi gyulladása, a stroke utáni vállfájdalom, az ostorcsapás és a mechanikus nyaki betegségek, valamint a krónikus visszatérő fejfájás esetében. Az osteoarthritikus térdfájdalomra8 és a krónikus mozgásszervi fájdalomra9 vonatkozó metaanalízisek pozitívabbak voltak, azt sugallva, hogy a TENS jobb, mint a látszat TENS a fájdalom és a merevség esetében. A nem randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok számos krónikus fájdalomtípus esetében találtak előnyöket. A betegeknek a legjobb hatás eléréséhez szükségük lehet a TENS egész napos alkalmazására.

Újabb fejlesztések

A technológia fejlődése a TENS-szerű eszközök elterjedését eredményezte a piacon, beleértve az interferenciális áramterápiát, a mikroáramú elektromos terápiát, a transzkután gerincvelői elektroanalgéziát, a H-hullámterápiát, a Pain®Gone-t, a transzkraniális elektromos stimulációt és a transzkután elektromos akupontstimulációt (ReliefBand). A legtöbbjük korlátozott sikerrel járt.10 Nemrégiben olyan kézi TENS-szerű készülékeket fejlesztettek ki, amelyek nem tartalmaznak öntapadós elektródákat, hogy a TENS-kezelés hatékonyabb célzása érdekében a bőrt az alacsony bőrimpedanciájú területek után kutassák.

Következtetés

A TENS-t széles körben alkalmazzák az egészségügyben, mivel olcsó, biztonságos és a betegek maguk is beadhatják. A siker a megfelelő alkalmazástól függ. A szisztematikus áttekintéseket a rossz minőségű RCT-k veszélyeztetik. Jobb minőségű vizsgálatokra van szükség a különböző TENS-típusok hatékonysága közötti különbségek meghatározásához és a költséghatékonyság összehasonlításához más fájdalomcsillapító beavatkozásokkal.