Transznemű nők hormonális kezelése orális ösztradiollal

Bevezetés

Növekvő számú egyén keres hormonális terápiát a nemi diszfória kezelésére.1 A terápiára vonatkozóan klinikai irányelvek születtek, de ezek nem bizonyítottak, hanem a klinikai tapasztalatokra támaszkodnak, és a regionális szabályozások és visszatérítési elvek befolyásolják őket.2-4 A terápia sarokköve az az elv, hogy a nemek közötti hormonszinteket a kívánt nemhez tartozó normális fiziológiás tartományban kell tartani, de nem sok adat áll rendelkezésre arról, hogyan lehet ezt a legjobban elérni.3,4

2003-ban létrehoztunk egy adatbázist a transznemű klinikánkon látott betegekről, és azóta gyűjtjük a demográfiai és kezelési információkat.1 2006-2007 körül kezdtük el az etinilösztradiol és a konjugált ösztrogének helyett az orális 17-β ösztradiolt használni a mélyvénás trombózissal kapcsolatos biztonsági aggályok miatt. Ez lehetővé tette számunkra, hogy elkezdjünk adatokat gyűjteni a 17-β-ösztradiolszintekről. E jelentéshez elemeztük adatbázisunkat, hogy meghatározzuk az orális ösztradiollal és antiandrogénekkel végzett terápiánk hatását a szérum 17-β ösztradiol- és tesztoszteronszintre.

Módszerek

Klinikánk egy akadémiai beutalóközpont New York állam északi részén. Elemeztük az összes, 2007 óta klinikánkon látott, orális ösztradiollal kezelt transznemű nő adatait. Minden egyes vizit alkalmával rögzítettük az ösztrogén (forma és dózis) és az antiandrogén típusára és dózisára vonatkozó adatokat. A 17-β ösztradiol és a teljes tesztoszteron szérumszintjét is rögzítettük, ha meghatározták (a biztosítási fedezet hiánya sok beteg esetében korlátozta e meghatározások gyakoriságát). Ezt a tevékenységet az Albany Medical Center Kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá. Az összes tesztoszteront kemilumineszcens immunoassay-vel határozták meg (Access Testosterone assay, Beckman Coulter, Inc., CA). 2013-ban az Albany Medical Center Klinikai Kémiai Osztálya az Endokrinológiai Osztállyal együttműködve az alábbi belső referencia tartományokat határozta meg erre a vizsgálatra: normál férfi >320 ng/dl; ekvivalens 200-319 ng/dl; és hipogonális <200 ng/dl. A női normál referenciatartományt 10-75 ng/dl-ben határozták meg.5 A 17-β ösztradiolszintet kemilumineszcens mikropartikuláris immunoassay-vel határozták meg (Architect Estradiol assay, Abbott Laboratories, IL). A normál férfi referenciatartomány 11-44 pg/ml, a normál menstruáló női follikuláris fázis referenciatartománya pedig 21-251 pg/ml. Az Albany Medical Center klinikai kémiai laboratóriumát New York állam egészségügyi minisztériuma tanúsította az ösztradiol vizsgálatára, amely elfogadja a College of American Pathology jártasságát a teljesítmény indexeként.

A mi megközelítésünk a hormonális terápia megkezdésére transznemű nőknél az, hogy az ösztradiol alacsonyabb dózisával kezdjük (pl., napi 2 mg szájon át), és egy év alatt felfelé titráljuk.1 Ezt a szüléskor született lányok pubertásindításával kapcsolatos tapasztalatok alapján tesszük, akiknél a gyors ösztrogénexpozíció korai mellrügyfúzióhoz és rossz emlőfejlődéshez vezetett.6 A szérum hormonszinteket legkorábban 3 hónappal az adag beindítása vagy megváltoztatása után mérjük. Antiandrogén terápiát (napi 5 mg finaszterid vagy napi kétszer 100 mg spironolakton formájában) kínálnak a terápia megkezdésekor a másodlagos nemi szőrnövekedés csökkentésére, a szérum tesztoszteronszintre való tekintet nélkül. Az ösztradiol adagját felfelé titráljuk azzal a céllal, hogy az ösztradiolszint 100 fölött, de 200 alatt legyen.3 Ha a tesztoszteronszintet nem sikerül megfelelően elnyomni (100 alá), miközben a 17-β ösztradiolszint elérte a célt, általában naponta medroxi-progeszteron-acetátot adunk hozzá (2,5-10 mg szájon át). Az egyéni körülményeket (életkor, a beteg preferenciái és társbetegségek) figyelembe vesszük, ami némi eltérést eredményez ebben a megközelítésben (pl. transzdermális ösztrogén használata, lassabb dózistitrálás vagy a nagyobb dózisok mellőzése).

A szérum 17-β ösztradiol- és tesztoszteron (T)-szinteket többszörös regresszióval értékeltük az ösztrogéndózis, a spironolakton (hiányzik vagy jelen van) és a finaszterid (hiányzik vagy jelen van) függvényeként. Minden kétirányú kölcsönhatást is teszteltünk, és ha szignifikánsak voltak, bevontuk őket a végső modellbe. Az adatok minden betegnél az összes rendelkezésre álló adatpontra kiterjedtek (az elemzéseket minden betegnél csak az első vagy az utolsó adatpont felhasználásával is elvégezték, lényegében hasonló eredményekkel, bár néhány hatás nem érte el a statisztikai szignifikanciát, ami a pontok csökkentett száma miatt lehetett).

Ezeken kívül a 17-β ösztradiol >100 pg/ml-ben meghatározott terápia sikerének esélyét többszörös logisztikus regresszióval értékelték. Külön elemzést végeztek a T<100 ng/dl-re vonatkozóan is. A független változók az ösztrogén adagja (mg/napban), a spironolakton (nincs vagy jelen van), a finaszterid (nincs vagy jelen van) és az összes kétirányú kölcsönhatás voltak, az eredményekről a szignifikáns prediktív tényezőkre korlátozott modellek esetében számoltunk be.

A szérum 17-β ösztradiolszintet és a testtömegindexet (BMI) lineáris regresszióval értékeltük. A BMI hatását az ösztradiol adagolására varianciaanalízissel értékeltük három dózisban (napi 4, 6 és 8 mg).

Minden adatot Minitab statisztikai szoftverrel elemeztünk, a szignifikancia elfogadva p<0,05-nél.

Eredmények

2007 és 2016 között 184 transznemű nő jelentkezett klinikánkon és részesült hormonkezelésben. Közülük 13-at nem orális ösztrogénnel kezeltek, 4-nél nem határozták meg a 17-β ösztradiolszintet, és egy serdülő beteg nem lépett túl a GnRH-szuppresszión. Így 166 nő maradt, akiknek átlagéletkora a kezdeti látogatáskor 36,8±13,4 év volt (tartomány 10,5-74,1). Az átlagos BMI 28,2±6,8 volt (tartomány 16,7-57,6), 43 (25,9%) esetében a BMI meghaladta a 30-at (1. táblázat). Tíz nő esetében csak posztoperatív értékekkel rendelkeztünk. Így 156 személy (18 év feletti felnőtt) maradt megfelelő tesztoszteron- és 17-β-ösztradiol-értékekkel, miközben orális ösztradiolt szedtek, akik közül sokan közülük többszörös meghatározással rendelkeztek (beleértve a különböző dózisokat is). Húsz személy nem lépte túl a 2 mg/nap ösztradiol adagot. Így maradt 136 beteg, akik napi 4 mg szájon át szedhető ösztradiolra fejlődtek: Ezek közül 21 (15,4%) érte el a kezelés célját (17-β ösztradiolszint >100 és/vagy a tesztoszteron szuppressziója). Harmincnyolcan (27,9%) még 6 vagy 8 mg-on sem érték el a kezelési célokat, és progeszteront kaptak. 11 betegnél (29%) a szérum tesztoszteronszint még a 2,5-10 mg-os dózisú medroxi-progeszteron-acetát hozzáadásával sem csökkent 100 alá. Összesen 25 (18,3%) egyén nem érte el a megfelelő 17-β ösztradiolszintet napi 6 mg ösztradiol mellett, és napi 8 mg-ra emelték (közülük 13, azaz 9,6% még mindig nem érte el a célértéket).

17-β ösztradiol 16,3 (SE=2,1; p<0,001) pg/ml-rel nőtt az ösztradiol adagjának minden mg-os növelésére (1. ábra). A spironolaktonnak egyrészt fő hatása volt, másrészt kölcsönhatásba lépett az ösztradiollal, csökkentve a meredekséget. A spironolakton jelenléte csökkentette a kívánt 17-β szérumszintet elérő ösztradiol-dózisok hatékonyságát azáltal, hogy a meredekséget 11,6 (SE=3,7; p=0,002) pg/mL-rel csökkentette minden egyes mg ösztradiol-növekedésre, amellett, hogy fő hatása 45,9 (SE=20,9; p=0,03) pg/mL-rel növelte a 17-β ösztradiolt. A modell korrigált r-négyzete 0,17 volt.

Az >100 pg/ml értékű 17-β ösztradiol elérésének sikerességét logisztikus regresszióval értékelték. A kölcsönhatások nem voltak szignifikánsak. A siker esélye 1,50-szeresére nőtt (95%-os konfidenciaintervallum 1,30-1,74) az ösztradiol adagjának minden 1 mg-os növelésével. A spironolakton jelenléte 0,52-szeresére (95%-os CI: 0,29-0,91) csökkentette a siker esélyét. A finaszteridnek nem volt jelentős hatása (esélyhányados: 0,90; 95% CI: 0,51-1,60).

A tesztoszteronszint 8,7 (SE=3,8; p=0,21) ng/dl-rel csökkent az ösztradiol adagjának minden egyes mg-os növelésével. Nem volt szignifikáns interakciós hatás, és a spironolaktonnak nem volt statisztikailag szignifikáns hatása a tesztoszteronra (a tesztoszteron 10,6 ng/dl (SE=16; p=0,5) emelkedett. A finaszterid jelenléte 91,7 (SE=15,8; p<0,001) ng/dl-lel emelte a szérumtesztoszteront. A kiigazított modell r-négyzet értéke 0,11 volt.

A <100 ng/dl szérumtesztoszteronszint elérésének sikerességét logisztikus regresszióval értékelték. A kölcsönhatások nem voltak szignifikánsak. A siker esélye 1,23 (95% CI: 1,08-1,40) szorzóval nőtt az ösztradiol adagjának minden 1 mg-os növelésével. A finaszterid jelenléte 0,27-szeresére (95% CI: 0,15-0,46) csökkentette a siker esélyét. A spironolaktonnak nem volt jelentős hatása (esélyhányados: 0,75; 95% CI: 0,44-1,29).

A tesztoszteron regressziója a mért szérum 17-β ösztradiol függvényében (2. ábra) a 17-β ösztradiol jelentős hatását találta (meredekség=-0,462 mg/dl tesztoszteron ng/dl 17-β ösztradiol; p=0,012). A finaszterid jelenléte 126 ng/dl-rel (SE=25; p<0,001) emelte a tesztoszteront, a spironolaktonnak pedig nem volt szignifikáns hatása (p=0,51). A korrigált r-négyzet=0,21.

A posztoperatív transznemű nőknél a tesztoszteron és a 17-β-ösztradiol szérumszintjét is megvizsgáltuk (2. ábra, jobb oldali panel). Összesen 44 szérumtesztoszteron-meghatározás történt 26 különböző személynél. Az átlagos tesztoszteronszint 21,7 ng/dl volt, 12,4 ng/dl-es szórással (13 meghatározás 10 ng/dl alatt volt, ami a vizsgálat alsó kimutatási határa). A műtét megléte vagy hiánya nem volt hatással a szérum 17-β ösztradiol szintjére különböző ösztradioladagok esetén.

Vizsgáltuk az elhízás hatását a 17-β ösztradiol szintjére. A három fő dózis (napi 4, 6 és 8 mg) között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a BMI-ben. A BMI valóban hatással volt a 17-β ösztradiolszintekre (p<0,001, a BMI minden egyes egységnyi növekedésére a szintek 2,2 (SE=0,6) egységgel emelkedtek), de a BMI-nek tulajdonítható variancia kicsi volt (r-négyzet=0,056) (3. ábra). Nem volt bizonyíték arra, hogy a dózis befolyásolta volna a BMI és a 17-β ösztradiolszintek közötti kapcsolatot (p=0,35; interakciós kifejezés a dózis és a BMI hatásait tartalmazó többszörös regresszióban).

Az életkor nem volt hatással arra, hogy különböző dózisok mellett sikerült-e elérni a tesztoszteron szuppresszióját, vagy hogy szükség volt-e medroxi-progeszteron-acetátra.

Diszkusszió

A transzneműek hormonális kezelésének célja a kívánt nemnek megfelelő fizikai változások kiváltása. Az Endokrin Társaság által megfogalmazott terápia sarokköve a nemi szteroidok szintjének az adott nemhez tartozó normális fiziológiai tartományban tartása. A klinikai tapasztalatok némi útmutatást adtak arra vonatkozóan, hogyan lehet ezt elérni, de az adatok korlátozottak. Áttekintettük az elmúlt 10 év tapasztalatait az orális ösztradiol antiandrogénekkel (spironolakton és finaszterid) és progesztinnel (medroxi-progeszteron-acetát) és anélkül történő alkalmazásáról.

Az egyének különböző ösztradiol-dózisokra adott válaszában nagyfokú változékonyságot találtunk. Egyértelmű, nem váratlan pozitív korreláció mutatkozott a növekvő dózisok és a 17-β ösztradiol szérumszintje között. Míg azonban néhányan (15,4%) napi 4 mg-os adaggal elérték a szérum 17-β-ösztradiol célszintjét, 18,3%-uknak napi 8 mg-ra kellett emelkednie (és az érintettek fele még mindig nem érte el a célértéket). Várható negatív korrelációt találtunk a 17-β-ösztradiol szérumszintje és a szérumtesztoszteron között is. Azonban ismét nagy volt a variabilitás, és az egyének 28%-ának medroxi-progeszteron hozzáadására volt szüksége a további tesztoszteron-szuppresszió eléréséhez. Mivel az androgének ösztrogénné aromatizálódása a zsírszövetben történik, megvizsgáltuk a BMI hatását a 17-β-ösztradiolra. Pozitív összefüggés volt a BMI és a 17-β ösztradiolszint között, de a hatás kicsi volt. A BMI nem volt hatással az ösztradiol adagolására.

A válaszok ilyen változatosságának oka nem világos. Az egyidejű gyógyszerhasználat lehet a nemi szteroidok metabolizmusát befolyásoló tényező, de úgy véljük, hogy ez legfeljebb a mintánknak csak kis százalékát érinthette. A terápia betartása szintén tényező lehet, de úgy találjuk, hogy ez a populáció általában nagyon jól motivált, és rutinszerűen rákérdezünk a kihagyott adagokra vagy további (nem előírt) szerek szedésére.

A hormonális kezelésre vonatkozó ajánlások között szerepel az antiandrogén terápia. Az Egyesült Államokban a ciproteron-acetát nem áll rendelkezésre, a GnRH-kezelés pedig nagyon drága, és a biztosítás nem fedezi. A spironolaktont gyakran alkalmazzák, mivel nagy dózisban blokkolja az androgénreceptort. Arról is beszámoltak, hogy csökkenti a tesztoszterontermelést, és állítólag az ösztrogénreceptoron is van némi agonista hatása.7 Nagyon kevés adat van azonban arról, hogy a spironolakton tesztoszteroncsökkentő hatása transznemű nőknél kimutatható lenne. Prior és munkatársai 1989-ben arról számoltak be, hogy 27 “nagy dózisú” konjugált ösztrogént kapó transznemű nő esetében, akiket spironolaktonra (napi 200-600 mg-os adagolásban, ami több, mint az Endokrin Társaság kezelési irányelvei által ajánlott 200 mg/nap) és ciklikus hormonkezelésre állítottak át, az átlagos tesztoszteronszint 161-ről 87 ng/dl-re csökkent.8 Ebbe a kezelésbe beletartozott a medroxiprogeszteron-acetát, napi 10 mg, a 4 hétből legalább 2 héten át (néhányan folyamatosan medroxiprogeszteront kaptak “a tesztoszteroncsökkentés elősegítésére”). Ez az a cikk, amelyet a spironolakton tesztoszteroncsökkentő hatásának alátámasztására idéznek, holott ugyanúgy támogatja a medroxiprogeszteron alkalmazását. A spironolakton hirsutizmus kezelésében történő alkalmazását vizsgáló tanulmányokban nem találtak változást a kiindulási tesztoszteronszintekben (bár a ciproteron-acetát, egy progeszteron-hatóanyag csökkenést eredményezett).9,10 Nem találtunk különbséget a tesztoszteronszintekben azonos ösztradiolszintek mellett, amikor a spironolakton része volt a kezelésnek, ami arra utal, hogy a spironolaktonnak nincs további hatása a tesztoszterontermelésre. Bár nem zárhatjuk ki a szelekciós torzítást, valószínűtlennek tartjuk, mivel klinikánkon a spironolakton használatára vagy mellőzésére vonatkozó döntés nem az ösztrogén- vagy tesztoszteronszinteken alapul.

Az antiandrogén terápia kiválasztásához kevés adat áll rendelkezésre. A finaszteridet vagy a spironolaktont elsősorban az arc- és testszőrzet csökkentésére ajánljuk a betegeknek. Idősebb vagy orvosi társbetegségben szenvedő betegeknél a lehetséges elektrolithatások miatt inkább a finasteridet javasoljuk a spironolaktonnal szemben. Aggodalomra ad okot, hogy a finaszterid az 5-dihidrotesztoszteron csökkenése révén depressziót és szexuális diszfunkciót okozhat. Ezek az adatok azonban cisgender férfiakra vonatkoznak, akik feltehetően nem kívánják elveszíteni a tesztoszteron hatását, nem pedig transznemű nőkre.11 Ezzel szemben a spironolaktonnak is lehetnek depresszióra gyakorolt hatásai.12 A hormonterápia kívánt eredményei a nőies eszkalációval járó fizikai megnyilvánulások (mellfejlődés, női zsíreloszlás, csökkent arc- és testszőrzet, bőrpuhulás). A finaszterid ugyanolyan jól teljesít, mint a spironolakton a hirsutizmus kezelésére végzett klinikai vizsgálatokban.10,13 Tudomásunk van egy olyan beszámolóról, amely az emlők fejlődésével és az antiandrogén alkalmazásával foglalkozik. Seal és munkatársai arról számoltak be, hogy a mellnagyobbítást kérő transznemű nők körében (ami a hormonterápia eredményeivel való elégedetlenségre utal) úgy tűnik, hogy az alkalmazott ösztrogén típusa nem számított.14 A spironolakton használata (de nem a finaszterid vagy a ciproteron) azonban gyakoribb volt a mellnagyobbítást kérők körében. Kissé meglepő eredményünk, miszerint a spironolakton szedése mellett az ajánlott kezelési dózisú ösztradiol mellett alacsonyabb az ösztrogénszint, lehet, hogy ez is egy tényező. Erre az eredményre nincs magyarázatunk. Említést tettek a spironolakton lehetséges agonista hatásáról az ösztrogénreceptoron.3,4 Az erre hivatkozott jelentés valójában azt találta, hogy ösztrogén hiányában a spironolakton agonistaként viselkedett, ösztrogén jelenlétében azonban kompetitív gátlóként viselkedett.7 Ha ez valóban így van, akkor ez negatív hatással lehet az emlők fejlődésére.

A finaszteridről ismert, hogy férfiaknál 8-10%-kal növeli a keringő tesztoszteronszintet.15 A finaszteridet kapó transznemű nőinknél magasabb volt a tesztoszteronszint, mint azoknál, akik nem kaptak finaszteridet. Az általunk tapasztalt növekedés jóval nagyobb volt, mint 10%. Ez kétségtelenül növelte azoknak az egyéneknek a számát, akik nem érték el a tesztoszteron-szuppressziós célt. Mivel a finaszterid blokkolja a tesztoszteron hatását a tesztoszteronra érzékeny szövetekben, bizonytalan, hogy ennek lenne-e káros hatása. Nem tudtuk felmérni, hogy a finaszterid alkalmazása befolyásolta-e a hormonok által kiváltott fizikai változásokat.

A szupprimált tesztoszteronszintet 100 alattinak választottuk. Ez magasabb, mint az Endokrin Társaság ajánlásai, és magasabb, mint a normális női tartomány a mi vizsgálatunkban.3 A szintet korán választottuk a vizsgálat teljesítményével kapcsolatos tapasztalataink alapján, és figyelembe véve az ösztrogén azon képességét, hogy emelje a nemi hormonokat megkötő globulint, ezáltal megemelve a teljes tesztoszteronszintet. Ilyen hatásról nemrégiben Deutsch és munkatársai számoltak be, ahol 15 transznemű nőből 10-nél az ösztradiolt szedő transznemű nő teljes tesztoszteronszintje nem szupprimálódott a normál női tartományba, de 15-ből 14-nél a szabad tesztoszteroné igen.16 A 100 és 200 közötti ösztrogénszint kiválasztása az Endokrin Társaság iránymutatásain és a mi tesztünk normál férfi tartományán alapult.3

Még liberális cél mellett sem érte el betegeink egyharmada a kívánt tesztoszteronszuppressziót, annak ellenére, hogy megfelelő szérum 17-β ösztradiolszintet ért el. Ennek egy része a finaszteridben részesülő betegeknél fordult elő, ahol a vártnál nagyobb mértékű, emelkedett tesztoszteronszintű választ találtunk. Mint fentebb említettük, ennek jelentősége bizonytalan. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre, de egy általános gondolat szerint az ösztrogén önmagában gyakran nem elegendő a szérum tesztoszteronszint teljes elnyomására.4 A 2000-es évek eleje előtt nem az ösztradiol, hanem a konjugált ösztrogének voltak a beadott ösztrogén fő formája. Deutsch és munkatársai 16 transznemű nő 6 hónapig tartó ösztrogénterápiájában (14 szublingvális úton és 2 intramuszkuláris injekcióval) az összes tesztoszteronszint csak 10-nél volt szupprimált, bár a szabad tesztoszteronszint 15-nél szupprimált volt.16 Meg kell jegyezni, hogy betegeik egynegyedénél a kiindulási tesztoszteronszint a normális szint alatt volt, és az átlagos 17-β ösztradiolszint 258 pg/ml volt (az Endokrin Társaság irányelvei által ajánlott szint felett), 3 betegnél pedig a “szuperfiziológiai” tartományba tartozó, 498 pg/ml-nél nagyobb szintet értek el.16

A cikk eredeti benyújtása óta egy másik amerikai kohorszban megjelent egy tanulmány a transznemű nők tesztoszteron-szuppressziójáról. Liang és munkatársai 87, orális ösztrogénnel (67-en orális ösztradiolt kaptak) és spironolaktonnal kezelt transznemű nő tesztoszteron- és 17-β ösztradiolszintjét tekintették át.17 Arról számoltak be, hogy nincs összefüggés az ösztradiol adagja és az ösztradiolszint között, és nincs összefüggés az ösztradiolszint és a tesztoszteronszint között. Ez ellentétes a mi eredményeinkkel, ahol volt korreláció. A hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely normális működésének ismeretében azt várnánk, hogy fordított korreláció van az ösztradiolszint és a hereműködés között. Ez a különbség a minta méretéből adódhat, mivel a válaszban nagy eltéréseket láttunk, vagy a módszertanból (az elemzéshez kvartilisekre bontották a betegeket). A mi eredményeinkhez hasonlóan ők is azt találták, hogy alanyaik több mint egynegyede nem tudott megfelelő tesztoszteron-szuppressziót elérni ösztrogénnel (és spironolaktonnal).17 A mi számaink valamivel magasabbak lehettek a finaszterid alkalmazása és annak a mért tesztoszteronszintre gyakorolt hatása miatt (lásd eredmények, 2. ábra).

Liang jelentése más szempontból is érdekes. Ők minden betegnek spironolaktont adtak, és így nem tudtak beszámolni csak az ösztradiol használatáról. Ugyanakkor nem találtak összefüggést a spironolakton dózisa és a tesztoszteron szuppressziója között.17 Amint fentebb említettük, a tesztoszterontermelés spironolakton általi közvetlen szuppresszióját alátámasztó adatok a legjobb esetben is gyengék. A tesztoszteronszintre gyakorolt dózisfüggő hatás hiánya ezt nem támasztja alá.

A spironolakton szerepét a transznemű nők hormonális ellátásában célszerű lehet újra megvizsgálni. Bár egyértelműen előnyösnek bizonyult a hirsutizmus tekintetében, a tesztoszteronszintre gyakorolt független hatás hiányára vonatkozó megállapításunk (és a Liang és munkatársai vizsgálatából származó, ezt alátámasztó adatok hiánya), az alacsonyabb ösztrogénszintre vonatkozó további megállapításunk az ösztradiol ajánlott kezelési dózisai mellett, a spironolaktont használóknál a nem használókhoz képest nagyobb arányú mellnagyobbodásról szóló jelentés14 , valamint a gyér és ellentmondásos mechanisztikus jelentések7,8 mind további vizsgálatok szükségességére utalnak.

A vizsgálat egyik korlátja a tesztoszteronvizsgálat. A tandem tömegspektrometriát tartják a legjobb módszernek a szérumtesztoszteron értékelésére, de ez a vizsgálat drágább.5 A transzneműek orvosi ellátását csak nemrég kötelezték a biztosítási fedezetre New York államban, így sok olyan betegünk volt, akiknek még az olcsóbb vizsgálatot is nehéz volt megfizetni. Egy másik ok, amiért nem változtattuk meg a vizsgálatot, az az, hogy bízunk a vizsgálatunk teljesítményében. A tesztoszterontesztek esetében a legproblémásabb terület az alacsony normális és az enyhe vagy közepesen alacsony szintek (azaz 200-300 pg/ml) megkülönböztetése.5 2013-ban felülvizsgáltuk a tesztünk teljesítményét, és felülvizsgáltuk a referenciatartományainkat. Ez a teszt egyértelműen képes megkülönböztetni a nagyon alacsony (posztorchiektómia utáni) szinteket a szupprimált szintektől és a normális szinteket a szupprimált szintektől.

A vizsgálat másik korlátja az volt, hogy nem volt prospektív. Bár a terápiás megközelítés az elmúlt 10 évben standard volt, bőven van lehetőség a terápia individualizálására. Úgy véljük, hogy a viszonylag nagy mintanagyság áthidalja ezt a problémát.

Összefoglalva, azt találtuk, hogy az orális ösztradiol a betegek 90%-ánál hatékonyan elérte a kívánt 17-β ösztradiol szérumszintet, de a szükséges dózisban nagy egyéni eltérések vannak. A tesztoszteron-szuppressziót időnként nehéz elérni még a kívánt 17-β-ösztradiol-szérumszintet elérő ösztradiol-dózisokkal is. Mivel GnRH-analógok és ciproteron nem áll rendelkezésünkre, medroxi-progeszteront adtunk hozzá, és némi sikerrel további tesztoszteron-szuppressziót értünk el. Váratlanul nem találtuk, hogy a spironolakton segítette volna a tesztoszteron-szuppressziót, és úgy találtuk, hogy rontja a kívánt szérum 17-β ösztradiolszint elérésének képességét. Míg a finaszterid nem befolyásolta a 17-β ösztradiolszintet, a teljes tesztoszteronszint általában magasabb volt, bár a fizikai eredményekre gyakorolt hatása bizonytalan. Javasoljuk, hogy az ösztradiolterápiában részesülő transznemű nők hormonszintjét monitorozzák, hogy a terápia egyénre szabható legyen.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Dr. Shazia Ahmadnak, Dr. Marco Fiore Urizarnak, Dr. Nilem Patelnek, dr. Shannon Comley-Soodnak és Samuel Kimnek az adatbázis karbantartásában nyújtott segítségükért.

A szerzők közzétételi nyilatkozata

Nem áll fenn konkurens pénzügyi érdekeltség.