Trigger Finger

Bevezetés

A kéz minden egyes ujja képes szabadon mozogni a teljes ROM során flexióba és extenzióba.

Az ilyen mozgások hatékonyságát, gördülékenységét és erősségét a kéz ujjpercén található több “csiga” teszi lehetővé. Ezek a csigarendszerek egy sor retinás típusú struktúrából állnak, amelyek gyűrűs vagy kereszt alakúak. Öt gyűrűs csiga (A1-A5) és három kereszt alakú csiga (C1-C3) van.

A trigger finger feltételezhetően az érintett ujj, jellemzően a harmadik vagy negyedik ujj A1 csigájának gyulladása és ezt követő beszűkülése okozza. Leggyakrabban az A1-es csigát érinti, de vannak olyan esetek, amikor az A2-es és A3-as csigák is érintettek. A hüvelykujjban is előfordulhat, ilyenkor trigger hüvelykujjnak nevezik. A hajlító ínhüvely és a hajlító inak közötti méretkülönbség a siklási mechanizmus rendellenességéhez vezethet azáltal, hogy tényleges kopást okoz a két felület között, ami az inak és a hüvely között progresszív gyulladás kialakulásához vezet.

A triggerujjat gyakran “stenosing tenosynovitis” néven említik. Azonban szövettani vizsgálatok kimutatták, hogy a gyulladás inkább az ínhüvelyekben, mint az ínhüvelyben jelentkezik, így ez az elnevezés hamis képet ad az állapot tényleges patofiziológiájáról.

Epidemiológia/etiológia

Statisztikailag a triggerujj nagyobb valószínűséggel alakul ki az élet ötödik vagy hatodik évtizedében, és a nőknél akár hatszor nagyobb valószínűséggel alakul ki triggerujj, mint a férfiaknál. Az átlagos életkor 58 év. A triggerujj kialakulásának esélye 2-3%, de a cukorbetegek körében ez az arány 10%-ra emelkedik. Ez nem a glikémiás kontrollnak, hanem inkább a betegség időtartamának köszönhető. A triggeres ujj egyidejűleg előfordulhat a következőkben szenvedő betegeknél:

• Kéztőalagút-szindróma
• DeQuervain-kór
• Hypothyreosis
• Rheumatoid arthritis
• Renális betegségek
• Amyloidosis

Az irodalomban a triggerujj számos lehetséges okát tárgyalják. A pontos etiológiára vonatkozóan azonban alig van bizonyíték.

• A triggerujj foglalkozással összefüggő okait javasolták, de a kettőt összekötő kutatások nagyon ellentmondásosak
• A szerzők szerint a triggerujj bármely olyan tevékenységtől megnyilvánulhat, amely az ujjak hosszan tartó erőteljes hajlítását igényli (pl. bevásárlószatyor vagy aktatáska cipelése, hosszan tartó írás, sziklamászás, vagy kis szerszámok vagy éles szélű tárgyak megerőltető megfogása)
• Fontos figyelembe venni, hogy a triggerujj oka gyakran multifaktoriális jellegű
• Az állapot kialakulhat idiopátiásan vagy más kórképek szekundereként

Klinikai megjelenés

A triggerujj klinikai megjelenése sokféle lehet. Kezdetben a betegek az ujj mozgatása során fájdalommentes kattogással jelentkezhetnek. Ez fájdalmas fogássá vagy pattogássá alakulhat, jellemzően az MCP- vagy PIP-ízületben.

A lehetséges további tünetek a következők:

• Merevség és duzzanat (különösen reggel)
• Az ujj aktív hajlítás közbeni időnkénti rögzülése, amely passzív erőt igényel az ujj kinyújtásához
• Az ujj rögzülése vagy kattogása hajlított helyzetben, majd kipattanása egyenesen
• A teljes hajlítás/nyújtás elvesztése
• Tapintható fájdalmas csomó proximalisan az A1-hez, és/vagy az ujj behajlított helyzetben rögzül
• Enyhe megvastagodás a lábujj tövében és fájdalom, amely kisugározhat a tenyérbe vagy a lábujj disztális oldalára

Differenciáldiagnózis

A triggerujj fő jellemzője a pattogás és / vagy a rögzülés a lábujj mozgatásakor. Ez a jellemző azonban nem csak a triggerujjra jellemző. A záróujjjal kapcsolatos egyéb etiológiák közé tartoznak:

• Dupuytren-kontraktúra
• Fokális dystonia
• Flexor tendon / hüvely tumor
• Sesamoid csont anomáliák
• Post-…traumás ínbecsípődés a kézközépcsont fején

Az MCP-ízületben jelentkező fájdalom az alábbiak bármelyikével összefügghet:

• DeQuervain (csak a triggerujj esetében)
• Ulnaris collateralis ligamentum sérülés / Gamekeeper hüvelykujj
• MCP ízület ficam
• Extensor apparatus sérülés
• MCP ízület osteoarthritis

A triggerujj diagnózisa a beteg jelei és tünetei alapján történik. Ultrahanggal mérik az érintett hüvely vastagságát, és összehasonlítják az érintetlen hüvelyével. Az ultrahangon látható megvastagodás mértéke összefügg a tünetek súlyosságával. Lidokain injekció beadása a hajlítóhüvelybe a fájdalom enyhítése és az ízület mozgásának lehetővé tétele érdekében szintén segíthet a diagnózis felállításában.

Olvassa el ezeket a dokumentumokat a differenciáldiagnózisról:

• Trigger Digits: Principles, Management, and Complications
• Disorders of the Hand: A Case Study Approach

Outcome Measures

• Numeric Pain Rating Scale
• Grip Strength (Jamar dynameter)
• DASH Outcome Measure
• A Stenosing tenosynovitis stádiumai (SST)
  • 1 = Normális
  • 2 = Fájdalmas tapintható csomó
  • 3 = Kiváltó
  • 4 = A proximalis interphalangealis (PIP) ízület flexióba rögzül és aktív PIP ízületi extenzióval oldódik
  • 5 = A PIP ízület rögzül és passzív PIP ízületi extenzióval oldódik
  • 6 = A PIP ízület flexiós helyzetben marad
• Participant Perceived Improvement in Symptoms Rating Scale
  • 1 = Megoldódott
  • 2 = Javult, de nem szűnt meg teljesen
  • 3 = Nem szűnt meg
  • 4 = Megszűnt, de a distalis interphalangealis/proximalis interphalangealis ízület(ek)ben kiváltó
  • 5 = Megszűnt tíz hét alatt a hat héttel szemben
• Open & Close Hand 10 Times – A betegnek aktívan tíz ökölcsapást kell végrehajtania. A kiváltó események számát tíz aktív teljes ökölcsapásnál 10-ből pontozzák. Ha a páciens ujja bármelyik pillanatban zárva marad, a teszt befejeződik, és automatikusan 10/10-es pontszámot kap

Vizsgálat

A történet

Tegyen fel a páciensnek konkrét kérdéseket, hogy többet tudjon meg a tüneteinek természetéről, amelyek segítenek az állapotának diagnosztizálásában, mint például:

• Újabb trauma
• Munkahelyi…ismétlődő mozgások
• az érintett ujj hajlításakor vagy kinyújtásakor fellépő záródás vagy csattanás
• a tenyérbe vagy az ujjakba sugárzó fájdalom

Előzmények

• A cukorbetegeknél négyszer nagyobb a valószínűsége annak, hogy a triggerujj kialakulása
• A kötőszöveti elváltozásokat okozó betegségek, mint az RA és a köszvény szintén összefüggésbe hozhatók a triggerujjjal

Megfigyelés

• A hajlításba zárt ujj
• A csontos proliferatív elváltozások a sub-szomszédos PIP ízületben

Palpáció

• Fájdalmas csomó a palmar MCP-ben intratendinosus duzzanat következtében

Mozgástartomány

• Mozgásvesztés, különösen a nyújtásban

Kézi izomvizsgálat

• Flexor digitorum profundus
• Flexor digitorum superficialis
• Fogóerő a Jamar Dynameterrel

Jegyzet: Ha az ujj be van zárva, a tesztelés nem lehetséges.

Az ízületi tartozékok mozgékonysága

• PIP, MCP, DIP, és CMC az összes érintett ujjpercben
• környéki szövetek
• csuklóízület

Speciális vizsgálatok

• nyitott és zárt kéz 10x

kezelés

A triggerujjjal járó tünetek krónikus jellege miatt a konzervatív kezelés nehéz és gyakran frusztráló. Mégis a konzervatív kezelés (az alábbiakban a PT kezelésnél felsoroltak) mindig javasolt a műtéti beavatkozást megelőző kezelési tervként.

Nooperatív kezelés

Kortikoszteroid injekció

A kortikoszteroidok alkalmazása hatásosnak bizonyult a fájdalom és a triggering gyakoriságának csökkentésében. Az injekciót az érintett ínba fecskendezik, és csökkenti a gyulladást és az ínra nehezedő nyomást a jobb siklás érdekében a hajlítócsigákon keresztül. Az alapellátó által történő alkalmazás hatékony és biztonságos alternatívája a műtéti kezelésnek. A betegek elégedettsége, biztonsága és a funkcionális javulás a szteroid injekciók jellemzői a műtéti kezeléshez képest. A műtét magasabb költségekkel, hosszabb távolléttel és a műtéti szövődmények lehetőségével jár. A vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a kortikoszteroid-injekciók lidokainnal való kombinációja lényegesen hatékonyabb, mint a lidokain önmagában.

lehetséges mellékhatások

• Feltágulás az injekció beadásának helyén
• Lokális fertőzések
• Idegszakadás
• Allergiás reakciók
• A bőr alatti zsírszövet sorvadása

Ellenejavallatok

.
• 18 évesnél fiatalabb
• Az elmúlt hat hónapban a területen végzett bármely korábbi kezelés vagy műtét
• A tünetek lehetséges traumás vagy daganatos eredete

Fizikoterápiás kezelés

A felső végtag minden rendellenességéhez hasonlóan, a proximális szegmenseket is át kell vizsgálni. Mivel a testtartás is hozzájárulhat a disztális problémákhoz, ezzel is foglalkozni kell, hogy a beteg optimális eredményeket érjen el.

Páciensoktatás

Mivel a triggerujj túlhasználati sérülésként figyelhető meg, az oktatás nagyon fontos. Oktatást kell adni a következőkről:

• Pihenés
• Tevékenységek módosítása
• Speciális eszközök
• Splintázás
• Modalitások
• Tartás

Splintázás

A kezelés első lépése az állapotot súlyosbító tevékenységek elhagyása. A mozgás korlátozásának egyik legjobb módja a sínezés. A legtöbb szerző egyetért abban, hogy a sínezés célja a hajlító inak biomechanikájának megváltoztatása, miközben a maximális differenciális íncsúszást ösztönzi. A szerzők azonban nem értenek egyet abban, hogy mely ízületeket kell bevonni a sínbe, és hogy milyen mértékben kell az ízületet pozícionálni. Többféleképpen lehet sínezni a beteget, de végső soron attól függ, hogy mi biztosítja a beteg számára a legnagyobb megkönnyebbülést. A sínt általában 6-10 hétig kell viselni. Egyes szerzők az MCP-ízület 0 fokos pozícionálását és a DIP-ízület teljes mozgásának engedélyezését javasolják. Meg kell jegyezni, hogy a sínezés alacsonyabb sikerarányt eredményez a súlyos kiváltó hatású vagy a tünetek hosszú ideig tartó fennállása esetén.

A sínezés két fő típusát vizsgálták a közelmúltban:

1. Sínezés a DIP-ízületnél. Ez a beteg tüneteinek 50%-os megszűnését mutatta
2. Sínezés az MCP ízületnél 15 fokos flexióval. Ez a páciens tüneteinek 92,9%-os megszűnését mutatta.

gyakorlatok

Három gyakorlat ajánlott a triggerujjak kezelésében, különösen a műtéti felszabadítást követően:

• Digit blocking: a beteg blokkolja az MCP ízületet, és engedje a PIP ízületeket hajlítani. Ez a gyakorlat végezhető az összes ujjal egyszerre vagy egyenként. Ugyanezt a gyakorlatot meg lehet ismételni a DIP-ízületnél. Az ismétlés és a gyakoriság a merevség és a fájdalom szintjének megfelelően javasolt
• Íncsúszás: nézze meg az alábbi videón a mozgássorozatot
• Aktív mozgástartomány: Az ujjak abductiója és adductiója ajánlott az interossei és a lumbricalis erősítésére

Módszerek

Módszerek, mint a hő/jég, ultrahang, elektromos stimuláció, masszázs, nyújtás és ízületi mozgás (aktív és passzív) bizonyos pozitív hatással lehetnek a triggerujjra. Úgy gondolják, hogy a hő segíthet az ín fokozott véráramlásának és nyújthatóságának biztosításával. A hő alkalmazása utáni nyújtás nagyobb nyújthatóságot biztosíthat plasztikus deformációval. Az ízületi mozgatások és mobilizációk lassú, passzív terápiás húzással és transzlációs siklással növelik az ízület és a lágyrészek mobilitását.

Bár a bizonyítékok hiányoznak, létezik néhány dokumentált eset és tanulmány az e technikák különböző kombinációival elért javulásról:

• 74 beteget kezeltek tíz alkalommal viaszterápiával, ultrahanggal, nyújtó izomgyakorlatokkal és masszázzsal. Három hónap elteltével a betegek 68,8 százaléka nem számolt be fájdalomról vagy kiváltó hatásról. Ebből a 68,8 százaléknyi betegből 6 hónap múlva egyiknek sem volt fájdalma vagy triggerelése
• 60 trigger hüvelykujját 48 gyermeknél naponta kezelte az édesanya az érintett hüvelykujj passzív gyakorlatokkal. Ez a 2. stádiumú hüvelykujjak esetében 80 százalékos, a 3. stádiumú hüvelykujjak esetében 25 százalékos gyógyulási arányt eredményezett átlagosan 62 hónap elteltével

Extrakorporális lökéshullám-terápia

Az utóbbi időben az extrakorporális lökéshullám-terápia (ESWT) a műtét lehetséges alternatívájaként jelent meg a hagyományos konzervatív kezelésre rezisztens betegeknél a mozgásszervi betegségek kezelésére. Yildirim és munkatársai prospektív, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatot végeztek, hogy meghatározzák az ESWT hatékonyságát a triggerujj kezelésében a kortikoszteroid injekcióval szemben. A betegeket egy, három és hat hónap múlva követték nyomon. Megállapították, hogy három ESWT-kezelés ugyanolyan hatékony lehet a tünetek súlyosságának és a funkcionális állapotnak a javításában, mint a kortikoszteroid injekció a Quinnell-osztályozás szerint 2-es fokozatú betegeknél. Az ESWT-csoportba tartozó betegek három ülésen keresztül 1000 áramütést kaptak 2,1 bar energiaáram-sűrűséggel (15 Hz frekvencia). Az egyes ülések között egy hét szünet volt. Azt találták, hogy mind az ESWT-, mind a kortikoszteroid-csoportban statisztikailag szignifikáns javulást tapasztaltak a kezelés után az összes eredmény tekintetében.

Az ESWT feltehetően a gyulladt szövetek szövetregenerációval történő helyreállítását idézi elő, és serkenti a nitrogén-oxid-szintázt, ami a lágyrészekben zajló gyulladás elfojtásához vezet. Arra is van enyhe bizonyíték, hogy e mechanizmusok egyike kedvezően hathat a hajlító ín és annak hüvelyének megvastagodására. Ez lehetővé teheti a triggerujj elzáródásának leküzdését. Az ESWT alternatívát kínál azok számára, akik a lehetséges szövődmények miatt elutasítják a kortikoszteroid injekciókat, vagy akik allergiásak a helyi érzéstelenítőkre, illetve akik erősen félnek az injekcióktól (“tűfóbia”).

Operatív kezelés

Open Surgical Technique

Ha a konzervatív kezelés nem vezet eredményre, műtétre van szükség. A nyílt műtét hatékony rehabilitációval kombinálva lehetővé teszi a kézfunkció gyors és jelentős javulását, alacsony szövődménykockázat mellett. Ezt az arany standardnak tekintett technikát az érintett ujjperc metacarpophalangealis ízülete fölött a tenyéri ráncban hosszanti bemetszéssel végzik, amelyet a flexor digitorum superficialis és profundus inak felszabadítása követ. Ez az eljárás 2-7 percig tart, és a műtét után átlagosan 45 napig tartó kellemetlen érzéssel jár. E technika előnye, hogy lehetővé teszi a csigolya láthatóvá tételét, és ezért az endoszkópos technikákhoz képest kisebb a digitális idegek sérülésének kockázata.

Endoszkópos műtéti technika

Ezt a technikát két bemetszéssel végzik: az egyiket a kézközépcsont feletti palmaris ráncnál, a másikat az ujj volaris ráncánál. Ezután egy endoszkópot vezetnek be a csigolya átvágásához, felszabadítva a hajlító inakat. Ez az eljárás két-kilenc percig tart, és a műtétet követően rövidebb ideig (23 napig) tart a kellemetlen érzés. További előnye a hegek és a heggel kapcsolatos problémák hiánya, valamint a rövidebb műtét utáni rehabilitáció. Ugyanakkor nagy a tanulási görbe, és a műszerek drágák.

Percutan release

Ez a technika képalkotással vagy anélkül is elvégezhető. A nem képvezérelt (vak) perkután felszabadítást anatómiai tájékozódási pontok segítségével végzik, hogy elkerüljék az inak és a neurovaszkuláris struktúrák sérülését. A felépülési idő rövidebb, mint a nyílt műtétnél, de a digitális idegek sérülésének esélye nagyobb, különösen az 1., 2. és 5. ujjpercek esetében. Az ultrahangos irányítást alkalmazó új technika segít egyértelműen azonosítani az inakat és a neurovaszkuláris struktúrákat, megelőzve a nem képvezérelt perkután felszabadításnál előforduló lehetséges szövődményeket, és a műtéti technikákhoz képest is kedvezőbb.

1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 Makkouk AH, Oetgen ME, Swigart CR, Dodds SD. Triggerujj: etiológia, értékelés és kezelés. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008 Jun 1;1(2):92-6.
2. 2.0 2.1 2.2 Deskur A, Deskur Z. A triggeres hüvelykujj és ujj sebészi kezelése és rehabilitációja. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. 2017;17(1):61-6.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Andreu JL, Oton T, Silvia-Fernandez L, Sanz J. A karpális alagút szindrómától (CTS) eltérő kézfájdalom: A foglalkozási tényezők szerepe. Legjobb gyakorlat és kutatás klinikai reumatológia. 2011;25:31-42.
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 Szmiga L. Trigger ujj. Phsyioplus Course 2020
5. Bianchi S, Gitto S, Draghi F. A trigerujj ultrahangos jellemzői: A szakirodalom áttekintése. Journal of Ultrasound in Medicine. 2019 Dec;38(12):3141-54.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Schöffl VR, Schöffl I. Ujjfájdalom sziklamászóknál: a helyes differenciáldiagnózis és terápia elérése. J Sports Med Phys Fitness. 2007;47:70-78.
7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D. Effectiveness of splinting for the treatment of trigger finger. Journal of Hand Therapy.2008; 21(4):36-343.
8. Matthews A, Smith K, Read L, Nicholas J, Schmidt E. Triggerujj: A kezelési lehetőségek áttekintése. Journal of the American Academy of PAs. 2019 Jan 1;32(1):17-21.
9. 9.0 9.1 9.2 A kéz ínproblémái: de Quarvain-féle tenosynovitis és triggerujj. Harvard Women’s Health Watch.2010:4-5.
10. 10.0 10.1 Howitt S. A trigger-ujj konzervatív kezelése a Graston-technikával és az aktív felszabadítási technikával. JCCA. 206;50(4):249-254.
11. 11.0 11.1 11.2 Peters-Veluthamaningal C, Winters JC, Groenier KH et al. Corticosteroid injections effective for trigger finger in adults in general practice: a double-blinded randomized placebo controlled trial. Annals of the Rheumatic Diseases. 2008;67;1262-1266.
12. Peters-Veluthamaningal C, van der Windt DA, Winters JC, Meyboom-de Jong B. Corticosteroid injekció triggerujj kezelésére felnőtteknél. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1): CD005617.
13. Yung E, Asavasopon S, Godges J. A fej, nyak és váll patológiájának szűrése felső végtagi jelekkel és tünetekkel rendelkező betegeknél. Journal Of Hand Therapy . April 2010;23(2):173-186. Elérhető: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Hozzáférés 2011. november 23.
14. 14.0 14.1 14.2 Salim, N., S. Abdullah, J. Sapuan, and N. H. M. Haflah: Outcome of corticosteroid injection versus physiotherapy in the treatment of mild trigger fingers. Journal of Hand Surgery (European Volume) 0th ser. 0.0 (2011): 1-8. 2011. november 19.
15. Lunsford D, Valdes K, Hengy S. A triggerujj konzervatív kezelése: Egy szisztematikus áttekintés. Journal of Hand Therapy. 2019 Apr 1;32(2):212-21.
16. Tendon Glide Exercises | Ability Rehabilitation . Elérhető: https://www.youtube.com/watch?v=favZefGkiHk
17. Watanabe, H., Yoshiki Hamada, Tadahito Toshima és Koki Nagasawa. A trigger hüvelykujj konzervatív kezelése gyermekeknél. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 2001;121(7):388-90.
18. 18.0 18.1 18.2 Yildirim, P., Gultekin, A., Yildirim, A., Karahan, A. Y., & Tok, F. (2016). Extrakorporális lökéshullám-terápia versus kortikoszteroid injekció a triggerujj kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. Journal of Hand Surgery (európai kötet), 41(9), 977-983.
19. Seok, H., & Kim, S. H. (2013). Az extrakorporális lökéshullám-terápia vs. helyi szteroid injekció hatékonysága a carpalis alagút szindróma kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. American journal of physical medicine & rehabilitation, 92(4), 327-334.
20. Akhtar, S., Bradley, M. J., Quinton, D. N., & Burke, F. D. (2005). A triggerujj/ujjperc kezelése és beutalása. BMJ: British Medical Journal, 331(7507), 30.
21. Rajeswaran G., Lee J. C., Eckersley R., et al. Ultrahangvezérelt perkután felszabadítása a gyűrűs csigának triggerujjban. Európai Radiológiai Társaság. 2009;19:2232-2237.