Bevezetés
A regionális érzéstelenítés egyre népszerűbbé vált az ambuláns sebészetben, mivel bizonyítottan kiváló fájdalomcsillapítást nyújt a közvetlen posztoperatív időszakban, rövidebb ideig marad az aneszteziológiai osztályon, és a perioperatív opioidokat is kíméli.1-3
A bokablokád annak az öt idegnek a blokkolásából áll, amelyek a bokacsontoktól distalisan elhelyezkedő régió szenzoros innervációját biztosítják. Önmagában is alkalmazható anesztéziás technikaként lábműtéteknél, feltéve, hogy a beavatkozás során nem használnak pneumatikus érszorítót, de általános vagy neuroaxiális érzéstelenítéssel együtt is alkalmazható a megfelelő posztoperatív analgézia biztosítása érdekében.4 Ha szükség van tourniquetre, javasoljuk a boka magasságában történő használatát, jó tolerálhatósággal, ha a bokablokkot egyedüli anesztéziai technikaként alkalmazzuk.5,6
A fő előnye az egyidejű isiász- és femorális idegblokkkal szemben a boka feletti motoros blokád hiánya. Ez lehetővé teszi a beteg gyors mobilizálását, ami fontos ambuláns körülmények között vagy kétoldali beavatkozások esetén.7
Migues és munkatársai8 51 beteg bevonásával prospektív, randomizált vizsgálatot végeztek, amelyben összehasonlították a műtéti érzéstelenítés minőségét, a posztoperatív fájdalomcsillapítást és a posztoperatív szövődményeket a poplitealis szintű isiászidegblokk és a bokablokk között lábműtéteknél. Vizsgálatukban a bokablokkhoz az anatómiai tájékozódási pont technikát, a poplitealis isiászblokkhoz pedig perifériás idegstimulátort alkalmaztak. A szerzők nem találtak szignifikáns különbséget a blokk hatékonysága és a posztoperatív fájdalomcsillapítás minősége tekintetében. Ebben a vizsgálatban nem számoltak be komplikációkról.
Bár az anatómiai tájékozódási pont technikával kapcsolatban magas sikerességi arányról számoltak be (89-100%)9,10 , azt technikailag kihívásnak és nem túl megbízhatónak ítélték.11
Az ultrahangos technikával kapcsolatban Chin és munkatársai.12 hatéves retrospektív kohorszvizsgálatot végzett, amelyben összehasonlította az ultrahangtechnikát az anatómiai tájékozódási pont technikával a bokablokádoknál, és megállapította, hogy az ultrahang alkalmazása növeli a klinikai hatékonyságot, jobb műtéti érzéstelenítéssel, kisebb szükséglettel a mentő szisztémás opioidokra és kisebb posztoperatív opioiddózisokkal.
A cikk célja, hogy áttekintse a bokablokádok releváns anatómiáját és szonanatómiáját, valamint hogy az aneszteziológusoknak eszközt nyújtson az érintett idegek lokalizációjához és sikeres blokkolásához.
A boka innervációja
A malleolitól distalisan elhelyezkedő idegek közé tartozik a tibialis, a felületes és mély peroneus, a suralis és a szafenosus ideg.
Az említett idegek mindegyike az ülőideg ága, kivéve a szafenosust, amely a combideg ága. A mély peroneus, a sípcsont hátsó és a suralis idegeket erek kísérik, amelyek hasznos anatómiai tájékozódási pontok az ultrahangos megközelítéshez. Az 1. ábra a lábfej egyes idegeinek érzékszervi innervációjának megfelelő régiókat mutatja.
A lábfej és a boka érzékszervi innervációja.
Bár azt javasolják, hogy a nervus saphenus blokkolása csak a lábműtétre vitt betegek 3%-ánál szükséges,13 a műtét típusától függetlenül inkább teljes, mint szelektív blokkolás ajánlott, mivel az idegterületek gyakran egymás fölött vannak.4
Sípcsontideg: Vegyes (szenzoros és motoros) tulajdonságokkal rendelkező ideg, az isiászideg terminális ágaiból ered. Ahogy áthalad a fossa poplitealison, a nervus tibialis nevet kapja, és a medialis malleolus mögötti régióban felületessé válik. Ez a legnagyobb a lábfejet innerváló öt idegből álló csoportból, és a talp és a sarok érzékelését biztosítja. A bokánál medialis, lateralis és calcanealis ágaira oszlik14,15. A térd flexióban és a csípő külső rotációban van, a transzducert keresztben a medialis malleolus és az Achilles-ín közé helyezzük (2. ábra).
Beteg és transzducer pozicionálása a sípcsonti idegblokkoláshoz.
Páciens és transzducer pozicionálása a sípcsonti idegblokkoláshoz: Szerzők.
A szonanatómia segítségével azonosíthatók az erek ezen a területen, köztük az arteria tibialis posterior, amely a malleolus medialis hátsó részén fut, és két kísérő véna. A sípcsontideg az arteria tibialis posterior melletti hiperechós struktúraként jelenik meg (3. ábra).
A sípcsonti ideg ultrahangos képalkotása. PTN: nervus tibialis posterior; PTA: arteria tibialis posterior; MM: malleolus medialis; FHLT: flexor hallucis longus ín.
A sípcsonti ideg leggyakrabban az artéria mögött található, bár néha elöl is lehet. Ajánlatos ezt a blokkot proximalisan a malleolus medialis eminenciája mellett végezni a calcanealis ág blokkolásának biztosítása érdekében.16 Végül fontos szem előtt tartani a tibialis ideg mélyén lévő flexor hallucis longus inat; szonoanatómiai jellemzői miatt esetenként összetéveszthető egy idegstruktúrával.
Redborg et al.15 prospektív randomizált vizsgálatot végzett 18 egészséges önkéntes bevonásával, amelyben összehasonlította az anatómiai tájékozódási pont technikát az ultrahangvezérelt technikával a sípcsonti ideg blokádja során, és kimutatta, hogy az ultrahang alkalmazása esetén 30 perc után nagyobb volt a teljes blokkok aránya (72% vs. 22%).
Nervus peroneus perficialis: A nervus peroneus superficialis a nervus peroneus communis peroneus felszíni ága. A fibula nyakának magasságában ered, és a láb laterális rekeszében halad lefelé, érzékelést biztosítva a lábfej hátsó részének és a lábujjaknak.17 A térd hajlításban és a csípő belső rotációban van, a transzducert a lábszár laterális oldalának középső harmadára helyezzük (4. ábra).
A beteg és a transzducer pozicionálása a felületes peronealis idegblokkoláshoz.
A használt anatómiai tájékozódási pont a fibula, amely téglalap alakú visszhangot generál. Felületesen hozzá képest a peroneus brevis és az extensor digitorum longus izmok helyezkednek el. Az intermuscularis septum és a nervus peroneus superficialis általában ezen a szinten, a két izom között, a cruralis fascia mélyén látható (5. ábra).
A nervus peroneus superficialis ultrahangos képalkotása. SPN: superficialis peroneus nervus; EDL: extensor digitorum longus; PL: peroneus longus; F: fibula.
Ahogy a transzducer disztálisan halad előre, az ideg egyre felszínesebbé válik, amíg nem keresztezi a cruralis fasciát. Ezen a ponton az ideg az intermedier dorsalis és medialis cutanus idegekbe ágazik, amelyek a lábfej hátsó részét innerválják.17,18
A felületes peroneus ideget illetően különösen nem találtunk olyan tanulmányt, amely összehasonlította volna az ultrahangvezérelt technika sikerességét az anatómiai tájékozódási pont technikával.
Mély peroneus ideg: A mély peronealis ideg a közös peronealis ideg egyik ága, és a felületes ághoz hasonlóan a fibuláris nyak magasságában ered. Mélyen az extensor hallucis longushoz fut, majd felszínesebbé válik, amíg el nem éri az interossealis membrán elülső részét, ahol az arteria tibialis anterior lateralis mellett helyezkedik el, bár anatómiai változatokról is beszámoltak.19,20 Érzést biztosít az első és a második sugár közötti régióban, az első sugár lateralis oldalán és a második sugár medialis oldalán. A transzducert keresztirányban az intermalleoláris régió fölé helyezzük (6. ábra), ahol az arteria tibialis anterior láthatóvá válik, mint a fő anatómiai tájékozódási pont, ami nagyon hasznos azokban az esetekben, amikor az ideg nehezen láthatóvá válik, mivel az artéria helyi érzéstelenítővel történő körülzárásával az idegblokkolás biztosított (6. ábra). 7).4
Beteg és transzducer pozícionálása a mély peronealis idegblokkoláshoz.
A nervus peroneus mélyének ultrahangos képalkotása. DPN: nervus peroneus mélye; ATA: arteria tibialis anterior; EDL: extensor digitorum longus; T: tibia.
Vigyázni kell, hogy ne nyomjuk túl erősen a transzducert, mert ez elzárhatja az artériát és ronthatja a megfelelő vizualizációt.
Antonakakis és munkatársai 18 egészséges önkéntessel végeztek prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot, amelyben az anatómiai tájékozódási ponton alapuló megközelítést és az ultrahangvezérelt technikát hasonlították össze a mély peronealis idegblokádhoz. A vizsgálat végén a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy bár az ultrahang alkalmazása a mély peronealis idegblokádhoz csökkentette a látenciaidőt, nem javította a végső blokk minőségét a hagyományos anatómiai tájékozódási pont technikához képest.20
Suralis ideg: Ez az ideg a sípcsonti és a közös peroneus idegek ágaiból ered, ahol a gastrocnemii a vádli felső harmadában találkozik. A bokát poszterolaterális helyzetben éri el a véna saphenosus lesserrel érintkezve és az Achilles-íntól laterálisan, két terminális részre ágazva, amelyeket lateralis calcaneusnak és lateralis dorsalisnak neveznek.14 Az esetek többségében a sarok laterális oldala és a lábfej proximális laterális harmada számára biztosít szenzoros innervációt, és az ötödik sugár laterális oldalára is kiterjedhet. A beteget térdhajlításban és csípő belső rotációban kell elhelyezni, és a transzducert az oldalsó malleolus és az Achilles-ín közötti téren kell elhelyezni (8. ábra). A véna saphenosus lesser lateralisan ugyanabban a szubkután síkban hiperechós kép figyelhető meg, de abban az esetben, ha ez nem láthatóvá tehető, a peroneus hüvely lokalizálása segít az ideg lokalizálásában azon kívül és elöl (ábra. 9).
Páciens és transzducer pozícionálása a suralis idegblokkoláshoz.
Páciens és transzducer pozícionálása a suralis idegblokkoláshoz: Szerző:
A nervus suralis ultrahangos képalkotása. SN: nervus suralis; LSV: véna saphenosus lesser; F: fibula; PS: peroneus hüvely.
Egy másik módja a nervus suralis vizualizációjának megkönnyítésére az, ha a láb felső harmadában egy érszorítót helyezünk el, hogy a vena saphena lesser tágulását idézzük elő, ami segít az ideg anatómiai lokalizációjában.21 Abban az esetben, ha az ideg nem látható, helyi érzéstelenítő injekciót lehet beadni a véna köré.
Redborg és munkatársai21 prospektív vak randomizált vizsgálatot végeztek 18 egészséges önkéntes bevonásával, akiket két csoportra osztottak. Az egyik csoportban ultrahangos irányítással végezték a nervus suralis blokkolását, a másik csoportban pedig tájékozódási pontok alapján végezték a blokádot. Arra a következtetésre jutottak, hogy az ultrahang használata hosszabb és teljesebb blokkot eredményez.
Saphenus nervus: Ez az egyetlen ideg, amely az ágyéki plexusból ered, mivel ez a combideg terminális ága. A vena saphena nagyja mellett halad lefelé a medialis malleolusig. Érzékszervi innervációt biztosít a boka medialis oldala és a sarok számára. Vannak beszámolók arról, hogy a nervus saphenus mélyen lefelé, a distalis tibia periostiumáig, a bokaízületben a malleolus medialis kapszulájáig, és egyes esetekben medialisan a talocalcaneonavicularis ízület kapszulájáig húzódik22.
A beteget külső rotációban lévő csípővel helyezzük el, és a transzducert a medialis malleolus proximálisan helyezkedik el (10. ábra).
Beteg és transzducer pozícionálása a nervus saphenus blokádhoz.
Páciens és transzducer pozícionálása a nervus saphenus blokádhoz:
Az anatómiai tájékozódási pont a vena saphena nagyobb. Abban az esetben, ha ez nem látható, a vénás feltöltődés elősegítése érdekében a vádli köré érszorítót lehet helyezni. A nervus saphenosus kis felületes, hiperechós struktúraként ábrázolható a vena saphenosus major mögött. Azonban nem mindig látható, és a blokkoláshoz szükség lehet helyi érzéstelenítő infiltrálására a véna körül.23
Nem találtunk olyan vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna az ultrahang használatát az anatómiai tájékozódási pont technikával, különösen ezen ideg blokkolásához (11. ábra).
A nervus saphenus ultrahangos képalkotása. SN: nervus saphenosus; GSV: vena saphena nagyobb; T: tibia.
Ultrahangos megközelítés és helyi érzéstelenítő mennyisége
A bokaidegblokkoláshoz a lineáris transzducer ajánlott, tekintettel arra, hogy az idegek felületesek, és 50 mm-es rövid ferde tűk vagy 25-27G hipodermikus tűk használhatók.4
A megközelítés tekintetében mind a síkbeli, mind a síkbeli technikát lehet alkalmazni az öt idegnél; a szakirodalomban az egyiknek a másikhoz való alkalmazására vonatkozó ajánlások eltérőek, és a szerzők saját tapasztalatától függnek.4,7,14
A helyi érzéstelenítő mennyiségét illetően minden idegnél 5mL használata ajánlott, kivéve a sípcsontideget, amely nagyobb mérete miatt 5 és 10mL közötti mennyiséget igényel. A szakirodalomban általános egyetértés van a 30 és 40ml közötti össztérfogat alkalmazásával kapcsolatban.4,7,12,13 Ez az össztérfogat nem különbözik jelentősen az anatómiai tájékozódási pont technikával végzett bokablokádokhoz használt térfogattól. Fredrickson és munkatársai24 72 lábműtétre vitt beteget értékeltek, akiknél bokablokkot alkalmaztak. A betegeket két csoportra osztották: az első csoportban kis mennyiségű helyi érzéstelenítőt használtak (körülbelül 16 ml), míg a második csoportban a teljes hagyományos térfogatot (30 ml). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a blokk magas sikerességi aránya ellenére, ha alacsony térfogatot használnak, a posztoperatív analgézia időtartama romolhat.
Következtetések
A bokablokád hatékony regionális érzéstelenítési technika, ha önmagában vagy fájdalomcsillapító adjuvánsként alkalmazzák lábműtéteknél. A járóbetegeknél az isiászos blokkhoz képest előnye a csökkentett motoros blokád, hasonló fájdalomcsillapító hatékonyság mellett.8 Szív- vagy tüdőbetegségben szenvedő betegek esetében alternatívának tekinthető az általános érzéstelenítés és a nagy hatású szisztémás fájdalomcsillapítók, például az opioidok mellékhatásainak elkerülése érdekében.5
Noha az ultrahang alkalmazása az említett öt ideg blokkolásának irányítására viszonylag új keletű, a szakirodalomban vannak olyan tanulmányok, amelyek előnyben részesítik az ultrahang alkalmazását a hagyományos, tájékozódási ponton alapuló technikával szemben.12,13 Továbbá, amikor a két technikát összehasonlították az egyes idegek blokkolásának minősége és látenciája szempontjából, a szakirodalom a tibialis15 és suralis21 idegblokádok esetében az ultrahangot részesíti előnyben, a mély peroneus ideg esetében pedig nem mutat különbséget a blokk minőségében.20 Nem találtunk olyan tanulmányt, amely a két technikát összehasonlította volna a felületes peroneus nervus peroneus vagy a nervus saphenosus esetében.
Etikai közlésekAz emberi és állati alanyok védelme
A szerzők kijelentik, hogy e tanulmányhoz nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy e cikkben nem szerepelnek betegadatok.
A magánélethez való jog és tájékozott beleegyezés
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem szerepelnek betegadatok.
Finanszírozás
A szerzők nem kaptak szponzori támogatást a cikk elkészítéséhez.
Érdekütközés
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekellentétük.
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekütközésük.A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekütközésük.