Identificación y notificación de errores de medicación por parte de las enfermeras

Objetivos: Investigar la participación de las enfermeras de hospital en la identificación y notificación de errores de medicación en Turquía.

Antecedentes: La seguridad de la medicación es una prioridad internacional, y la identificación y notificación de errores de medicación son esenciales para la seguridad del paciente.

Diseño: Se utilizó un diseño de encuesta descriptiva consistente con las directrices de STROBE.

Métodos: Los participantes fueron 135 enfermeras empleadas en un hospital universitario de Turquía. El instrumento de la encuesta incluía 18 casos de muestra y los encuestados identificaron si se habían cometido errores y cómo debían notificarse. Se analizaron las estadísticas descriptivas mediante las pruebas de chi-cuadrado y exacta de Fisher.

Resultados: El caso de muestra de «Paciente que recibe 10 mg de sulfato de morfina en lugar de 1,0 mg de sulfato de morfina» fue definido como un error de medicación por el 97% de los encuestados, mientras que el caso de muestra de «Omitir los antibióticos orales/IV debido a la necesidad de llevar al paciente a las radiografías durante 3 horas» fue definido como un error de medicación sólo por el 32,1%. Se comprobó que ocho casos de muestra (omitir antibióticos, diluir gotas de norodol con suero fisiológico, administrar aspirina preprandialmente, inyectar clexane antes de la colonoscopia, administrar un analgésico a criterio de la enfermera, dispensar morfina sin diluir, preparar dobutamina en lugar de dopamina y administrar nutrición enteral por vía intravenosa) fueron valorados como errores y notificados, aunque hubo diferencias estadísticas significativas entre la identificación y la notificación de estos errores.

Conclusión: Las enfermeras son capaces de identificar los errores de medicación, pero son reacias a notificarlos. El miedo a las consecuencias fue la principal razón aducida para no notificar los errores de medicación. Cuando se notifican los errores, es probable que sea a los médicos.

Relevancia para la práctica clínica: El desarrollo de una definición comúnmente acordada de un error de medicación, junto con mecanismos de notificación claros y sólidos, sería un paso positivo para aumentar la seguridad del paciente. El personal que notifica los errores de medicación debe ser apoyado, no castigado, y la información proporcionada debe utilizarse para mejorar el sistema.

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