Imagen de los nódulos tiroideos

La incidencia mundial del cáncer de tiroides ha aumentado en las últimas décadas,1 alcanzando una incidencia estimada del 2,1% de todos los cánceres mundiales en 2012.2 En Estados Unidos la incidencia se ha triplicado de 4,8 a 15 de 100.000 personas entre 1975 y 20143 y se estimó que era el 3,3% de todos los cánceres en Estados Unidos en 2012.2 Esta tendencia ha sido impulsada predominantemente por un aumento desproporcionado en el diagnóstico de pequeños cánceres papilares de tiroides sin un cambio significativo en la mortalidad (0,5 por 100.000 personas).3 Esto ha llevado a muchas personas a creer que la mayor incidencia se debe a la detección de la enfermedad subclínica4-7 y posiblemente a factores ambientales.8

El diagnóstico de la enfermedad subclínica en esta situación se ha denominado sobrediagnóstico, definido como la detección de cáncer de tiroides indolente en pacientes asintomáticos o que morirán por otras causas. Este aumento de la detección de cáncer subclínico puede ser perjudicial debido a la carga psicológica, física y económica asociada a las pruebas diagnósticas y a la cirugía.8 Afortunadamente, se ha producido una meseta en la incidencia durante los últimos años, lo que sugiere una estabilización en lugar de una tendencia al alza continuada.9

En este contexto clínico, el radiólogo se enfrenta a un difícil reto: informar de forma responsable de los hallazgos clínicamente significativos y, al mismo tiempo, equilibrar el miedo a perder un diagnóstico de cáncer. ¿Cómo puede el radiólogo diferenciar los nódulos tiroideos benignos y malignos basándose en los hallazgos ecográficos? La respuesta a esta pregunta determina las recomendaciones para la aspiración con aguja fina (AAF), la vigilancia, o nada en absoluto. Del mismo modo, el radiólogo se enfrenta al reto del nódulo tiroideo incidental (NTI), identificado en la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o los estudios de medicina nuclear, como la tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (FDG-PET). ¿Cuándo debe el radiólogo recomendar una ecografía tiroidea específica para un ITN? Varias sociedades profesionales multidisciplinares han evaluado la evidencia disponible y han propuesto directrices para ayudar al radiólogo a responder a las preguntas anteriores.

El propósito de esta revisión es proporcionar al radiólogo general información práctica sobre el manejo de los nódulos tiroideos evaluados con ultrasonografía al tiempo que se revisan las directrices de la sociedad. Esta revisión también proporcionará orientación sobre el manejo de los NTI detectados en otras modalidades de imagen (TC, RM, FDG-PET y US) basándose en el libro blanco del Comité de Hallazgos Incidentales de Tiroides del Colegio Americano de Radiología (ACR).

Anatomía del tiroides

Situada superficialmente en el cuello infrahioideo, la glándula tiroides normal (Figura 1) está compuesta por los lóbulos derecho e izquierdo unidos centralmente en sus tercios inferiores por el istmo, una fina banda de parénquima tiroideo que cruza la línea media anterior a la tráquea. El tiroides se encuentra entre la musculatura del cinturón y del esternocleidomastoideo en la parte anterior y la musculatura del longus colli en la posterior. Las arterias carótidas comunes y las venas yugulares internas están situadas lateralmente.10

Imagen de la tiroides

Ultrasonografía

La ultrasonografía es la modalidad de imagen de elección para evaluar los nódulos tiroideos debido a su amplia disponibilidad, bajo coste y ausencia de radiación ionizante. Además, la ubicación superficial de la tiroides en el cuello la hace accesible y susceptible de evaluación ecográfica de alta frecuencia para una caracterización precisa. Por último, la visualización en la ultrasonografía es particularmente útil para la FNA guiada por ultrasonido. Múltiples estudios han informado de una menor tasa de resultados citológicos no diagnósticos y falsos negativos de la AAF guiada por ecografía en comparación con la AAF guiada por palpación.11,12

En la ecografía, la glándula tiroidea normal es una estructura bien circunscrita que es homogénea en la ecotextura e hiperecoica en relación con la musculatura adyacente. En el adulto, cada lóbulo mide 4-6 cm de longitud y hasta 2 cm de anchura y grosor. El istmo mide hasta 3 mm de grosor.10

Cuando se evalúa un nódulo tiroideo, se debe describir la localización y el tamaño (en tres dimensiones). Para los nódulos de <0,5 cm, sólo se debe informar del diámetro máximo.13 La evaluación completa de un nódulo tiroideo debe incluir características ecográficas como la composición, la ecogenicidad, los márgenes, la orientación, la presencia y el tipo de calcificaciones, la vascularidad y la extensión extratiroidea, si está presente. El patrón ecográfico general junto con el tamaño confiere un riesgo de malignidad y proporciona una base para que el radiólogo haga una recomendación de manejo.14,15 Si hay múltiples nódulos, cada nódulo debe ser descrito y las decisiones de manejo deben basarse en la sospecha de nódulos individuales, a veces requiriendo múltiples FNAs.16

Las características asociadas con la benignidad incluyen nódulos quísticos o espongiformes, así como múltiples nódulos (sin características sospechosas) en una glándula tiroides agrandada. Las características asociadas a la malignidad incluyen la hipoecogenicidad, la composición sólida, los márgenes irregulares, la orientación más alta que ancha y las microcalcificaciones17 , siendo las tres últimas las que tienen las mayores especificidades.16 Las características que deben incluirse en el informe radiológico se describen con más detalle a continuación y se resumen en la Tabla 1.

Múltiples sociedades han creado declaraciones de consenso para ayudar al radiólogo y al clínico en el tratamiento de los nódulos tiroideos basándose en las características ecográficas, lo que significa la falta de un único conjunto de directrices generalmente aceptado. Entre ellas se encuentran la Sociedad de Radiólogos en Ecografía,18 la Asociación Americana de Tiroides (ATA),16 la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE),19 la Red Nacional Integral del Cáncer,20 la ACR,21 y la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea (KSThR).13 Varios estudios han comparado y apoyado la validez de estas directrices.22-25 En la tabla 2 se resumen las directrices de tratamiento de estos grupos.13,16,18-21

Características de los lesiones en la ecografía

La composición se basa en la proporción de componentes quísticos y sólidos (figura 2). Las lesiones quísticas no tienen componentes sólidos, las lesiones predominantemente sólidas tienen ≤50% de componentes quísticos, las lesiones predominantemente quísticas tienen <50% de componentes sólidos y las lesiones sólidas no tienen componentes quísticos. Los nódulos espongiformes tienen múltiples microquistes en >50% del nódulo y se observan en quistes coloides benignos (Figura 3).26

La ecogenicidad del nódulo (hipoecoica, isoecoica, hiperecoica) se describe en relación con el parénquima tiroideo y la hipoecogenicidad se asocia con la malignidad (Figura 4).16 Los nódulos marcadamente hipoecoicos son menos ecogénicos que los músculos de la cintilla adyacentes y se ha demostrado que tienen un mayor riesgo de malignidad (Figura 4D).13

Los márgenes de los nódulos pueden ser lisos, irregulares (microlobulados, infiltrativos/espiculados) y mal definidos (Figura 5). Los nódulos con márgenes lisos o irregulares tienen un borde bien delimitado entre el nódulo y el parénquima no afectado. Los nódulos mal definidos no tienen un borde claro y son inespecíficos. Los márgenes irregulares (por ejemplo, microlobulados, infiltrados/espiculados) se asocian a malignidad.13,16,21

La orientación se define como paralela (el diámetro anteroposterior es menor o igual que el diámetro transversal o longitudinal) y no paralela/más alta que el ancho (el diámetro anteroposterior es mayor que el diámetro transversal o longitudinal) (figura 6). Una orientación más alta que ancha es menos sensible a la malignidad aunque es altamente específica.13,16,26,27

Las microcalcificaciones son focos ecogénicos de menos de 1 mm y no muestran sombra acústica (Figura 7). Son muy específicas para el carcinoma papilar de tiroides, especialmente cuando se asocian a nódulos sólidos hipoecoicos.13,21,28 Las macrocalcificaciones (mayores de 1 mm) suelen ser menos preocupantes, aunque las calcificaciones de borde discontinuo con un componente de tejido blando que sobresale son preocupantes para la malignidad.13,16 Cabe destacar que los focos ecogénicos con artefacto de cola de cometa representan cristales coloides benignos (figura 3) y pueden confundirse fácilmente con microcalcificaciones.16,21

La presencia de vascularidad (intranodular o periférica) puede sugerir malignidad, pero los datos sobre su fiabilidad son contradictorios.13,16

Crecimiento interválico

El crecimiento interválico se define como un aumento mínimo del 50% del volumen total, correlacionado con un aumento del 20% del diámetro (aumento mínimo de 2 mm en al menos dos dimensiones).29 Aunque el crecimiento rápido de un nódulo puede observarse en neoplasias de alto grado, como el carcinoma anaplásico y el linfoma, éstas son raras y suelen mostrar características ecográficas agresivas. Múltiples estudios han demostrado que el crecimiento en el intervalo no es un indicador fiable de malignidad, ya que tanto las lesiones benignas como las malignas pueden crecer lentamente o permanecer estables.30-33 En consecuencia, la ATA recomienda que la decisión de realizar una AAF inicial o repetirla tras una citología indeterminada o benigna se base en las características ecográficas y no en el aumento de tamaño.16

Imagen extratiroidea

Múltiples sociedades recomiendan una evaluación de los ganglios linfáticos cervicales en todos los pacientes que se someten a una ecografía tiroidea con nódulos tiroideos conocidos o sospechosos.16,21 Los carcinomas papilares de tiroides, que comprenden el 80% de todas las neoplasias tiroideas, se propagan a través del sistema linfático, al igual que el carcinoma medular de tiroides.34 Los ganglios que deben evaluarse incluyen los ganglios linfáticos de la cadena cervical, tanto en los compartimentos laterales (niveles II, III, IV, V) como centrales (nivel VI). Al igual que los nódulos tiroideos, las características ecográficas y la morfología son las más importantes para determinar el riesgo de malignidad. Las características ecográficas sospechosas incluyen la forma redonda, la pérdida del hilio graso, las calcificaciones, el cambio quístico, el aumento de la ecogenicidad y el aumento de la vascularidad.19,34 Estas características ecográficas son más importantes en el manejo que el tamaño, que es inespecífico. Sin embargo, la sospecha del radiólogo puede aumentar con nódulos >1 cm en el eje corto o >1,5 cm para los nódulos yugulodigástricos (nivel II).34

Elastografía por ultrasonidos

La elastografía por ultrasonidos diferencia los nódulos tiroideos en función de la elasticidad y se presenta en dos formas, la elastografía por deformación y la elastografía por onda de cizallamiento.35,36 Muchos estudios apoyan el uso de la elastografía;37-43 sin embargo, existen limitaciones16 y no está ampliamente disponible. La AACE, la ATA y el KSThR recomiendan el uso de la elastografía como estudio complementario, pero no como sustituto de la ecografía en escala de grises.13,16,19

La TC y la RM de los nódulos tiroideos

La imagen transversal representa bien la glándula tiroidea y su relación con las estructuras adyacentes. En la TC sin contraste, la glándula tiroidea normal presenta una hiperatenuación homogénea en relación con los tejidos blandos del cuello debido a su alto contenido en yodo. Tras la administración de contraste, el tiroides realza de forma homogénea y ávida debido a su rica irrigación sanguínea. En la RM, la glándula tiroides es hiperintensa en T1 e iso-hipointensa en T2 en las imágenes sin contraste y realza homogéneamente en las imágenes post-gadolinio (Figura 8).

De hecho, el contraste yodado puede interferir con la captación de radionúclidos que contienen yodo, como el I-123 o el I-131. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta el momento en que se realiza la TC con contraste cuando se planifica el diagnóstico por imágenes o la ablación con radionúclidos. Sin embargo, dado que el yodo se elimina del cuerpo en un plazo de 4 a 8 semanas, las imágenes y la terapia nucleares pueden realizarse con seguridad y éxito más allá de este período. Si existe una preocupación adicional sobre la eliminación incompleta, se puede realizar un muestreo de yodo en la orina.44-46 A diferencia del contraste de la TC, el contraste de la RM (gadolinio) no interfiere con la captación de yodo.47

La tomografía computarizada y la RM no son los estudios de elección para evaluar los nódulos tiroideos debido a la mala resolución espacial y a la incapacidad de detectar características como los márgenes irregulares y las microcalcificaciones. Sin embargo, el radiólogo debe estar familiarizado con la notificación de los nódulos tiroideos identificados en las imágenes transversales debido a la frecuencia de los estudios que incluyen el cuello y el mediastino superior (p. ej., TC de cuello y tórax) y la frecuencia de los NTI en estos estudios (hasta el 25% en la TC de tórax48 y el 16-18% en la TC o la RM de cuello49,50). Aparte de la extensión extratiroidea o la linfadenopatía, no hay características fiables que permitan al radiólogo distinguir entre nódulos tiroideos benignos y malignos.51 El tamaño por sí mismo tampoco es una característica fiable, pero es útil para orientar el trabajo posterior junto con la edad del paciente.51

No es de extrañar que la notificación de los NTI pueda ser muy variable.52-54 Afortunadamente, el sistema de tres niveles propuesto por Hoang et al. en 2012,55 apoyado por otra literatura49,56 y formalizado en el libro blanco del Comité de Hallazgos Incidentales de Tiroides de la ACR51 proporciona al radiólogo un enfoque sistemático para el manejo de los NTI identificados en la TC, la RM y las imágenes nucleares, incluida la FDG-PET. Se recomienda una evaluación adicional con ecografía tiroidea para tres categorías de ITN como sigue:51,55

1. Nódulos con características de alto riesgo como linfadenopatía, invasión local o avidez de FDG
2. Nódulos ≥1 cm en pacientes <35 años de edad y
3. Nódulos ≥1.5 cm en pacientes >35 años de edad

La ultrasonografía del cuello en la evaluación de las arterias carótidas, las glándulas salivales, los ganglios linfáticos cervicales y otras masas del cuello, puede detectar los NTI, también. Las características ecográficas del ITN deben describirse de forma similar a los hallazgos en una ecografía tiroidea específica. Si la evaluación de la tiroides es insuficiente, se debe recomendar una ecografía tiroidea completa para una caracterización completa.51

Consideraciones adicionales en el proceso de informe incluyen la presencia de comorbilidades y una esperanza de vida limitada que aumentarían el riesgo de tratamiento o incrementarían la morbilidad y mortalidad del paciente más que un potencial cáncer de tiroides. El ACR recomienda que estos pacientes no se sometan a más evaluaciones.51

Imagen nuclear

La glándula tiroidea normal demuestra una captación homogénea del radiotrazador. La gammagrafía tiroidea desempeña un papel en la evaluación de un nódulo tiroideo en un paciente que tiene niveles bajos de hormona estimulante de la tiroides en suero. La gammagrafía tiroidea con I-123 puede identificar un nódulo «caliente» o hiperfuncionante con una captación del radiotrazador superior a la del tiroides circundante. Los nódulos «calientes» rara vez son malignos y no justifican el análisis citológico. Un nódulo «caliente» o isofuncionante con una captación del radiotrazador igual a la del tiroides circundante, o un nódulo «frío» o hipofuncionante con una captación del radiotrazador inferior a la del tiroides circundante, requieren una evaluación adicional.57

El yodo-131 es útil como agente terapéutico y como radionúclido de imagen. Para el diagnóstico, el I-131 es útil para la exploración de todo el cuerpo para evaluar la enfermedad metastásica y para el seguimiento después de la ablación con yodo. Las dosis altas sirven para tres propósitos después de la tiroidectomía por malignidad: Ablar cualquier tejido tiroideo remanente, detectar ganglios linfáticos o metástasis a distancia con alta sensibilidad, y ablacionar cualquier foco tumoral con captación.34

La tomografía por emisión de positrones con FDG se realiza comúnmente en entornos oncológicos y no oncológicos. La glándula tiroidea normal tiene una captación de FDG difusa y homogénea de bajo nivel similar a la de la musculatura adyacente. La captación focal incidental en el tiroides se produce en el 1-2% de los casos58-60 con una tasa de malignidad del 11-14%.61,62 Debido a este mayor riesgo, la ACR y la AACE recomiendan una ecografía tiroidea específica y una aspiración con aguja fina independientemente de las características ecográficas19,51 mientras que la ATA recomienda una evaluación ecográfica y clínica de todos los nódulos tiroideos ávidos de FDG y una aspiración con aguja fina de los nódulos >1 cm.16 No existe un umbral de valor de captación estándar que distinga definitivamente las lesiones benignas de las malignas.59

Como se ha mencionado anteriormente, la actividad de FDG de bajo nivel es normal. Sin embargo, el aumento de la captación difusa del radiotrazador se produce en el 2% de los pacientes.58 Suele reflejar condiciones inflamatorias benignas como la enfermedad de Hashimoto u otras tiroiditis. Aunque los nódulos tiroideos rara vez se observan en estos casos, la ATA recomienda que la captación difusa debe impulsar la caracterización ecográfica.16

Conclusión

La incidencia del cáncer de tiroides aumentó de 1975 a 2014 sin un cambio significativo en la tasa de mortalidad, muy probablemente debido a la detección más temprana de los cánceres papilares de tiroides indolentes. Dado que el radiólogo es a menudo el primer clínico en identificar los NTI en las imágenes transversales y es responsable de la caracterización adicional de los nódulos en la ultrasonografía, es imperativo que el radiólogo sea consciente de los datos y recomendaciones actuales con respecto a la imagen de los nódulos tiroideos. Como se describe en esta revisión, nuestras recomendaciones son las siguientes:

La ultrasonografía es la modalidad de imagen de elección en la caracterización de los nódulos tiroideos debido a su bajo coste, su amplia disponibilidad, la falta de radiación ionizante, la capacidad de representar con precisión las características del nódulo y la facilidad de uso para la FNA guiada por ultrasonido.

La ecografía tiroidea dedicada debe incluir un estudio completo de los ganglios linfáticos cervicales.

Los nódulos tiroideos se caracterizan por su localización, tamaño, composición, ecogenicidad, márgenes, orientación, calcificaciones y vascularidad. Las características benignas incluyen una composición predominantemente quística y una glándula tiroidea agrandada con múltiples nódulos. Los márgenes irregulares, la orientación más alta que ancha y las microcalcificaciones se asocian a la malignidad. Sin embargo, el patrón general de las características ecográficas determina el riesgo de malignidad.

La estratificación del riesgo guía posteriormente la recomendación del radiólogo para la vigilancia o la FNA. La colaboración con los referentes locales de su comunidad puede ser útil para estandarizar las recomendaciones de manejo.

Recomendamos el enfoque de tres niveles para el manejo de los NTI como se describe en el documento blanco del Comité de Hallazgos Incidentales de Tiroides de la ACR (Tabla 3).51

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